Лечение больных с переломами бедренной кости в остром периоде травматической болезни (экспериментально-клиническое исследование)

Лечение переломов бедренной кости остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии, поскольку увеличивается количество техногенных катастроф, террористических актов и дорожно-транспортных происшествий, в ходе которых отмечается рост тяжелых повреждений, в т. ч. и переломов бедренной кости, растет удельный вес переломов бедра у молодого и работоспособного контингента общества. Так, согласно данным Охотского В. А., Сергеева С. В., Малыгиной М. А., Пирушкина В. П. (1995), на повреждение бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%, доля переломов бедренной кости составляет 20% диафизарных переломов всех трубчатых костей, а их удельный вес в структуре причин инвалидности при последствиях травм достигает 15−20% [Рубленик И.М., Васюк B. JL, Шайко-Шайковский А.Г., 1986; Беневоленская Л. И., Марова Е. Н., Рожинская Л. Я., Михайлов Е. Е., 1997].

По данным ряда авторов [A. Sanaia, J. A. Moore et all., 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002], в 28,9% случаев закрытый перелом бедра, сопровождающийся кровопотерей, равной 2 л. [Брюсов П.Г., Нечаев Э. А., 1996], приводит к летальным исходам на догоспитальном и раннем этапах травматической болезни.

По данным Копенкина С. С. (2005) тромбогеморрагические осложнения встречаются в первые 3-е суток при закрытом переломе бедренной кости в 77−80% случаев.

Известно, что повреждение костной ткани сопровождается перераздражением рефлексогенных зон костного мозга, а также мобилизацией гормональной и ретикулоэндотелиальной систем [Курочкин В.И., 1972]. Ранее всего изменения рефлекторных и гуморальных реакций отражаются на деятельности систем кровообращения [Селезнев С.А., Худайберенов Г. С., 1984]. Снижение объема циркулирующей крови при травме ведет к развитию острой гиповолемии и нарушениям в системе гемостаза [Ложкин А.В., 2004].

Изучению расстройств гемокоагуляции при травме уделяется большое внимание как со стороны отечественных, так и зарубежных авторов [Мачабели М.С., 1970; Петровский Б. В. и др., 1979; Наумов А. Д. и др., 1982; Илизаров Г. А. и др., 1983; Горбунова Н. А., 1991; Глумчер Ф. С., 2002; Скороглядов А. В., Копенкин С. С., 2002; Копенкин С. С., 2005; J. Modig, 1984; A. Sanaia, J. A. Moore, 1995; E.J. Mac Kenzie, C.J.Fomler, 2002].

Столь широкий интерес исследователей к данной проблеме обусловлен большой частотой тромбозов, тромбоэмболий и геморрагий, осложняющих течение травматической болезни. Гиперкоагулемия различной степени, встречающаяся у 36,6 — 90% больных с переломами трубчатых костей, имеющая вначале компенсаторный характер [Худайберенов Г. С., 1979], позднее приводит в 40−60% случаев к тромбозам [H.Hohler, U. Yruber, 1981] и у 10% больных заканчивается летальным исходом [Черкес-Заде Д.И., Аренберг А. А., 1979]. Наряду с этим у части больных встречается гипокоагулемия [Петров Н.С., Коцюбинский Н. И., 1978], вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [S.Fruchtman, L. Aledort, 1986].

Тромбогеморрагические состояния, представляющие собой как гиперкоагулемии, возникающие в ответ на повреждение в качестве компенсаторной реакции, но опасные переходом в тромбозы, так и геморрагические диатезы, приводящие к профузным кровотечениям, являются грозными осложнениями травматической болезни на различных этапах и могут заканчиваться летальным исходом. Поэтому в центре внимания исследователей стоит вопрос изучения патогенетических механизмов развития тромбозов и кровотечений при травматической болезни, так как полученные данные могут дать направление в разработке средств коррекции и снижении летальности.

Не вызывает сомнений факт необходимости изучения нарушений в системе гомеостаза и гемостаза при переломах трубчатых костей, в частности переломах бедренной кости, для своевременной профилактики и лечения их в целях снижения летальности больных.

Современный анализ неотложной помощи по данным отделения множественной сочетанной травмы НИИ Склифосовского, 50% пострадавших с сочетанной множественной травмой погибают в течение секунд и минут на месте происшествия, 30% - на этапе транспортировки в течение 4 часов с момента получения травмы. 20% - в стационарах от осложнения, во многом связанных в неоказанием помощи на первом этапе. Таким образом, очевидна роль догоспитального этапа в спасении жизни тяжело пострадавшим.

Переломы бедренной кости сопровождаются массивной кровопотерей, которая может приводить к шоку различной степени тяжести и летальным исходам. Лечение переломов бедренной кости остается сложной задачей, ввиду ее анатомических и функциональных особенностей, большого массива мягких тканей, а также расположения крупных сосудов и нервов на протяжении сегмента конечности.

Современной травматологии приходиться решать важные задачи, связанные с оказанием помощи в сложных условиях, что обусловлено возрастанием удельного веса политравм, увеличением степени тяжести травматического шока, в основе которого лежит гиповолемия различного генеза. Всё это заставляет пересмотреть известные ранее и заняться разработкой новых подходов к вопросу лечения перелома на основе углубленного изучения патогенетических механизмов травм.

В литературе имеется обширный перечень работ, посвящённых изучению как первичных, так и вторичных факторов нарушения гомеостаза при переломах длинных трубчатых костей (АД, гематокрит, микроциркуляция, система гемостаза). Однако все эти параметры изучались только на ранних и поздних этапах госпитального периода и вне связи между собой.

Комплексных клннико-морфологических исследований, посвященных изучению гомеостаза, в основе которого объём циркулирующей крови в жизненно важных органах и системах, и изменения микроциркуляции не проводилось, хотя комплексное изучение выше указанных патогенетических механизмов, может служить не только обоснованием ранней и рациональной патогенетической терапии, но и способствовать улучшению результатов лечения и снижению летальности [Ибатуллин И.А., Лазарева Л. В., Грубер Н. М., 1993].

Известно, что переломы сопровождаются гиповолемиями различного генеза (шок, травма, кровопотери) с последующими нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах и расстройствами в системе гемокоагуляции. К сожалению, до настоящего времени комплексного изучения параметров выше указанных систем не проводилось, в то время как изменения, возникающие в них, еще на догоспитальном этапе предопределяют исход заболевания, осложняют ход регенерации и влияют на результаты лечения.

Наши исследования основываются на двух взаимозависимых константах: минутный объем циркулирующей крови в системах или органах и состояние микроциркуляции. Основным показателем этих взаимозависимых величин является генетическая сформировавшаяся константа — АД, что в клинике объективно позволяет оценивать состояние и прогноз при травмах. Изучение догоспитального периода при травматических повреждения в условиях клиники невозможно, а именно он предопределяет течение, лечение и исход заболевания.

В настоящее время возникла необходимость уточнения и частичного пересмотра лечебных мероприятий с позиций патогенетического обоснования различных вмешательств, т.к. до последнего времени лечебная тактика опиралась в основном на клинические данные без учета состояния, возникающего в ближайшие часы после травмы. Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования.

Исходя из выше сказанного, сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования. Усовершенствование тактики лечения больных с переломами бедренной кости на основании экспериментально-клинического исследования в остром периоде травматической болезни с применением новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала НИЦТ «ВТО» с целью изучения исходов хирургического лечения у больных с переломами бедренной кости и развития у них осложнений на различных стадиях травматической болезни за период 1996 по 2005гг.;

2. Выявить влияние переломов бедренной кости на жизненно важные органы и системы путем экспериментального исследования на различных стадиях травматической болезни;

3. Патогенетически обосновать оптимальные сроки хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости;

4. Разработать новое эффективное устройство для лечения переломов длинных трубчатых костей.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных углубленно изучено функциональное состояние жизненно важных органов и систем при переломах бедренной кости (показатели легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, параметры плазменного звена системы гемостаза, морфологические изменения гистоструктуры и ангиоархитектоники в жизненно важных органах). На основе комплексного изучения травматической болезни патогенетически обоснованы характер и сроки лечебных мероприятий в клинике с положительными результатами лечения.

Лечение переломов бедренной кости с использованием разработанного нами устройства (патент РФ на изобретение № 2 200 498) позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей и обеспечить стабильный и малотравматичный остеосинтез отломков бедренной кости.

Практическая значимость:

1. Результаты экспериментально-клинических исследований позволяют определить лечебную тактику в остром периоде травматической болезни при диафизарных переломах бедренной кости, а предложенное устройство позволяет произвести стабильный малотравматичный остеосинтез, уменьшить частоту осложнений и сократить средний срок стационарного лечения;

2. Технические особенности устройства позволяют создавать более широкий диапазон репозиционных возможностей, устранять смещения ротационные, угловые по длине и создавать динамическую и статическую фиксацию костных отломков, дают возможность докоррекции во всех плоскостях и применение его в районных больницах, где нет ортопедического стола.

Внедрение результатов работы. Разработанный метод используется при лечении больных в отделении травматологии Научно-исследовательского Центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», в Центральных районных больницах г. Чистополь и р.п. Алексеевское. Результаты диссертационного исследования использованы в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской Государственной медицинской Академии.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» (г. Казань, 2004;2006 гг.), научно-практических конференциях травматологов — ортопедов (г. Казань, 2006 г.), и заседании научных сотрудников НИЦТ «ВТО» и кафедры травматологии и ортопедии КГМА 22 января 2007 г.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 работ, из них 1 публикация в центральной печати. Получен патент РФ № 2 200 498.

выводы.

1. Изучение архивного материала больных с переломами бедренной кости на отдаленных сроках после операционного лечения традиционными методами показало, что осложнения травматической болезни (ДВС-синдром и жировая эмболия) составляют во втором периоде 0,84%, в третьем — 5,04% и в четвертом периоде — 0,84%.

2. Перелом бедренной кости по экспериментальным данным приводит к срыву компенсаторных возможностей организма. Нарушения гомеостаза проявляются изменениями гемодинамических показателей, снижением ОЦК, гиповолемией, микроциркуляторно-дистрофическими нарушениями во всех жизненно важных органах, что может привести к развитию тромбогеморрагических осложнений — ДВС-синдрому и жировой эмболии.

3. Результаты экспериментально-клинических исследований микроциркуляции, гемостаза, функциональных и гемодинамических изменений в разных периодах травматической болезни выявили, что оптимальным сроком остеосинтеза бедренной кости с одновременной коррекцией гомеостаза являются первые-вторые сутки после травмы.

4. Разработанное устройство для лечения диафизарных переломов бедренной кости позволило значительно расширить диапазон репозиционных возможностей, выполнить остеосинтез в ранние сроки травматической болезни и добиться в 70,7% случаев отличных результатов, в 19,5% -хороших и 7,4% - удовлетворительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В первые часы с момента перелома бедренной кости пострадавшему необходимо начинать консервативное лечение (анальгетики, новокаиновые блокады, восполнение ОЦК, дезагреганты, антикоагулянты) с последующим продолжением медикаментозного лечения во время и после остеосинтеза.

2. Учитывая активацию системы коагуляции крови (I и II фазы ДВС-синдрома) при переломах бедренной кости, следует производить ранний остеосинтез в первые-вторые сутки после травмы под ежедневным лабораторным контролем системы гемостаза.

3. Для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости рекомендуем использовать предложенное устройство, легко собираемое из элементов аппарата Илизарова, с целью стабильной и малотравматичной фиксации отломков кости. Широкий диапазон репозиционных возможностей устройства позволяет его применять в районных больницах, где нет ортопедического стола.

Выражаем огромную благодарность за оказанную помощь, ценные советы и рекомендации при выполнении настоящей диссертации доктору медицинских наук, профессору И. А. Ибатуллину.