Особенности психических расстройств у онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга

Актуальное". i см i j нее. lotiiHJHH u Qti хол и головного мозга занимают 10 место я структуре онкошволевасчости н состамяют 4-fci-i ot общего числя злокачественных HQмобрйМiuhнft (Никифоров Б. М и сопит. 2003, Сидоренко Ю. С-, 2005. Чнссов В. И к соавт., 2005). Метастатическое л"рйш" голо"ного моэга выявляете" у 2S-50% scex отюбмыщкnptt этом среди всех опухолей, имеющих внутричерепную локализацию, метастатическое поражение составляет около 50% (Сидоренко ЮС, 2005}. Чаще всего в головной voir метастазнруют опухоли легкого, молочной железы и мелаиома кожи.

Прола7житыьность жизни батынчз с четаггагаческгш порлжешкы головного мшга без лечения составляет 1−3 месяца. При своевременной диагностике и соответственно лечении предспшиетса нпмшним увеличить продолжительность WHIM нейроонжалопгчсскнх больных до J.5 лег (Сидоренко Ю. С, 2005) Несмотря иа зш малоутешительные данные, важно, каким будет качестм, пусп. и непродолжительной жнмн больных, страдающих злокачественными опухолями головного мозга.

Последнее время уделяется большое внимание исследованию качества жн) ИИ в медицине. Особенно актуально стремление к улучшению качества жизни больных с опу-.чо.тсным поражением головного мозга в связи с низкой cf продолжительностью у данной категории пациентов I Sachsinbrmwr W et aL. 19 921 Понятие качества житии представляет собой совокупности физическою, лснхоэмоешонллъного и «шшмп) благополучия, осознаваемого на субъективном уровне и проявляющегося адаптацией ннлнвидв, а обществе (Новик А. А и соавт. 1999; 2002, Шевченко Ю. Л, 2ОООGiovagnoli AR, 1999; Натрое J. et il, 2000). Все составляющие понятия качества жнзнн равнозначны, что необходимо учитывать при лечении онкологического больного, н нельзя добиться улучшения покштепя качества жизйн, повышая только его фкэическнй компонент, поэтому изучение роли психоэмоциональной составляющей представляется своевременным и актуальным.

Проблем психических расстройств, вотнтающюс вследствие соматических ябампй, а также влияние ОЖОПИНХ факторов на возникновение н течение соматической болезни, последние годы уделяется большое внимание Особый интерес лрелсташиет онкологическая патология Шкиибаищаши агноеггея к ШйКЙШШ т всех сомттегах н, соответственна, оюпынают шлите на пскхнчесхос состояние больного, однако, помимо этого сам факт диагноза является психогенным фактором" который также оказывает иицине на психическую сферу (Морозов Г В., 1983; Гнали" А В. 1995; Саймонгон К,. Слймоитон С, 2001; ЕлейХф ВМ и сомт&trade- 2002), Ни один врач ие станет отрицать наличия дуиКМШХ переживаний, которые испытывают онкобольные вследствие тяжелого физического страдания. реакции пвшкнта ид симнпты н осознаваемый как приговор лютют, в результате чего формуется юшимпониут напряжение, которое влияет на процесс лечения и выздоровления бальных с онкопатологнеИ 1блш.011 ПН&tradeЧулкова В. Л, 19%- Гдркмн Л, Хи соавт, 2003).

Известны обивк закономерности психологических реакций на заболевание, однако все они отличаются у кажлого конкретного больного, так Как накладываются на прсморбилные личностные особенности, и сосуществуя е изменениями психического состояния, возникают под ШШКН основного заболевания (Гиездило®АВ, 1995; Менделевии В Д, 2002; ВигаЬ ТО, 2000) Существуют попытки рассмотреть больной организм комплексно, сопоставив изменения, происходящие в пропетое развития забеленный ¦ иммунной, эндокринной, психической н телесной сферах, предшествующие формированию онконроиесса (Квакши Т. Сн соэнт, 1999, Саймонтон К. и соавт, 2001; ГаркавнЛ-Х. и соавт. 2002, 2003). Многочисленные экспериментальные и клинические факты, подтверждающие «ышеекюяииое, получили научное обоснование в рамках развития твой науки — пенхооикологин. В области научных исследований, «освященных пеилсюикологин, существует две основные проблемы. С одной стороны, и работ» рила исследователей, гаучвюша псиимсорв изменсизся у больных с омимогичеекой пакиопкй, отсутствуют ювсие-либо указания нз патогенетические жшшш Жйнииюиеюм и течения данного заболевания, их взаимосвязей (Любан-Плоид Б н соавт2000) С Другой стороны. глубоко исследуя пвтофи-«10Ло"нческие процессы при злокачественны* «кнюобраэонниях. онкологи часто не берут № внимание изменение психического состояния бального, в связи с чем часто недооценивается ппогенетнческм роль психических механизмов в рагвнтни опухолевой болезни (Блинов Н И, н соавт. Чулкови В, А «соант. 2000; Магаувтв M., 2000),.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте шкрвие в России создана сдии. щ нейроонкампсческая служба, благодаря чему стало возможным пммеспюе изучение проблемы ыегастатич"*ого поражения головного мсптв разными специалистами Ранее не было достаточных логических обоснований для создания такой службы. Это связано с тем, что в лечении больных с метастатическим поражением головного Hoir*, iiepoimw в силу бытующего мнения об кк бесперспективности, игнорировался важный натофииюлошческнй фат, объясняющий, что егабитгшдая онкозаболевания может достигать 2 лет и более, н больные с мегаеппамн в ГОЯОИасЛ мозг минут чувствовать себя достаточно удовлетворительно Результаты работы неЙроанколотнчсскоЛ службы отвергли бытующее среди врачей мнение о гснфалюонипом опухатевом процессе, как о иеюбежном приговоре, и невозможности, нецелесообразности дальнейшего лечения онкобопьиых (Сидоренко ЮГ- 2005; Айралетов КГ., 2006).

В рамках фунюмриирокания единой нейроонкологической службы появились возможности для формирования диагностических моделей, которые необходимы для внесения межднециплшыриого полхода" как в онкологических учреждениях, так н общемеднцшккой сети с целью привлечения смежных специалистов ita этапах раннего и своевременного выявления метастатических опухолей головного моиа (АЙ ранетов К. Г, 2006) На фоне субъективно благополучного состояния больных с метаегазамн в головной МОЗГ могут отмечаться психические pKctpoftCTWl раздой степени выраженности, предшествующие появлению неврологической или какой-либо другой симптоматики (Абашеа-Конетантимовский AJL, 1973; Бабчнн И. С, и с пакт, L974- Титанов A.C., 1999Х что имеется жнп. ма важным в ранней и своевременной доагноспни церебральных метастазов (Сндаремко Ю С- 2005). Бключение в общ>то структур} единой я^рявиаипяаавд службы психотого-психиатрической лечебнмт"гноетическай помощи явилось весьма важным л необходимым.

Известно, что опухолевый процесс, локализующийся в голошюм мозге, влечет за собой психические изменения (Абашев-Константиноюкий AJI., 1973; Ea&uiH КС, Блбчина ИЛ. 1974; Доброхотова Т. А, 2006). Учитывая рост иейроонколовичеекой заболеваемости, возрастает интерес к «пучению психических расстройств при опухоли головного мотга.

При опухолевом поражении головного moi га изучение взаимовлияний телесной и психической сфер представляется более актуальным, так кпх помимо реакции головного мозга на опухолевый стресс, ка ситуацию болезни имеет место непосредственное воздействие опухоли на ткань головного мона, что может способствовать не только развитию психических расстройств, но и усугублению степени их тяжести, трансформации их клинической картины.

В литературе панические расстройства у нейрооихаюгмческих больных рассмагривеются обобщенно и tte дифференцированно и зависимости от первичной tutu вторичной природы поражения MCTSитого веадесгиа. Кроме того, не выделяете* особенности психических расстройств в зависимости от биологической природы новообразования Достаточно изученными являются лобный и апатико*лбуличссккй синдромы у бальных с опухолями лобных даней и рял других психопатологических феноменов, описанных при поражениях опухолевым процессом различных отделов головного мозга (Шмарьян A.C., 1949; Абашсв-КонстантиновекиП AJI. 1973; Белый Б, iL, 1988;

Лурия, А Р. 2004, Гринберг ДА и совет. 2004}. Одми*о по данным эти* наблюдший психопатологические симптомы очипюп? поражения раишчных рястов мозга к являются преобладающими I ораш" Чоик доминируют нсспсиифнчсскне психические расстройства, отражающие реакцию нервной системы на опухплеаую болеть.

В связи с вьниескаанмым исследование особенностей психических расстройстр. шшнскаюшнх при метастатических опухолях головного мозга, является актуальным, что н определило цель н задачи нашего исследования.

Цель ¦ сел едва* иия изучить особенности психических расстройств у онкологических больных с мепстинчесхнм поражением головного мозга.

Поставленная иель достигалась решением слслуюших нивчОпределить преобладание психопатолопгческих синдромов у бальных с метястатнчее ки м И и tлиальнымн опухолями головного мозга н пронести и* сравнительный bihuiiTi с помощью клинического метода.

2, Определить степень выраженности нарушении состояния познавательных процессов I, памяти, внимания, мышления) у больных с метаетагнчеекккн опухолими головного мозга и сравнить полученные результаты с группой больных гяцшц. ицмн опухолями головного мозга с помощью психологических методик,.

3. Исследи liar i. особенности личностно-мотивапиоииой сферы у болыгых с метастатическими опухолями голодного мозга и сравнить полненные результаты с группой бальных глиыкиимм опухолями юлошюго мозга с помощью психологических методик,.

4 Выявить ti cu Mt чес кис расстройства и их отличия у больных с метастатическими и глиольнымн опухолями головного Motra «соответствии с между народной классификацией болезней 10-го пересмотра на основании анализа результатов исследования с помощью клинического и психологического методов.

5. Определаггъ практическое значение исследовании ионических расстройств у неЛроонхологическнх больных И разработать дифференциально-диагностические алгоритмы раннего и свосвремсниог-о аыя иле пня метастатического поражения головного мозга.

Нал ч нам кони I на роботы. В диссертационной работе впервые:

• проведено сравнительное комплексное дифференцированное клиннко-пптопснхологическое исследование општсж расстройств у больных с метаствпгческнмн н глкаяьными опухолями головного мозги:

• выявлено преобладание психопатологические синдромов у больных с мегасгатичеекими н пиалшымн опухолями гаюаиого мозга и проведено их сравнение.

• «„редели“ степень выраженности нарушений соетошии лотпантелышх процессов (памяти, внимания, мышления) и особенностей личное™*-мотива uiioimoli сферы у больных с метастатическими опухолями головного мозга н проведен сравнительный аизлю полученных результатов с Группой больных глиальнымк опухолям» пздониого нот га;

• на «спеши юдася результатов исследования с помощь» клинического н патопсихологического методов выделены психические расстройсп" н их отличия у больных с ««астатическими и глнальнымм опухолями головного мозга в соответствии международной классификацией болпней 10-го пересмотра:

• показано клинико-диагностическое значение исследования психических расстройств у нсГфооиколошчесгаи больных н разработаны диффермшиилыю-диагностические алгоритмы раннего н своевременного выявления метастатического поражения головного мозга.

Практическая мячичость исследование. Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о психопатологических и пятопснхолопр|ескнх особенностях метастатического поражения головного млзгз и лозваиоот мподозрапь ы&шчде опухолевого поражения головного моиа. рекомендовать дальнейшее комплексное обследование, что дост возможность на ранних этапах {отсутствия очаговых симптомов) диагностировать метастазы в головной мозг. Описанные, а работе особенности психических расстройств и разработанные диагностические алгоритм могут служить надежными КЛОМОГИШИШИ критериями своевременной дифференциал июй диагностики между метастатическими и глиальными онколями головного ««rtra. Выявленные психические расстройства у больных с мстастялмсскнм поражением головного мозги могут служить основой для разработки мшшцудлнэироиниого патогенетического пенхои фармаижоррекиионного подходов с цепью улучшения качества жизни длиной категории больных.

Внедрение результатов исследовании. Результаты исследования внедрены * практическую деятельность Ростовского научно-исследовательского онкологического института, а также используются в процессе преподавания психиатрии интернам н клиническим ординаторам на кафедр психиатрии Ростовского государственного медицинского университета. обучено б специалистов на рабочем месте.

Основные положения, пи «юс и мыс ни зашнту. Наличие особенностей психических расстройств у онкологических больных с метастатическим поражением головного мтгл.

Аиробаинв диссертацииАпробация диссертации состоялась О апреля 2006 г. на заседании Ученого Соне га прн Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

Материмы диссертации доложенына V всероссийской конференции молодых ученых «Ангтуальние вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Роетов-на-Дону. 20OS): VI нее российском съезде онкологов (РосттЧта-ДоИ)'. 2005). XIV съезде психиатров России (Москва, 2005) — заседании регионального отделения Российского общества психиатров (Ростов-на-Дону, 2005) — i международном конгрессе «Психосоматически* медицина — 2006» (Санкт-Петербург. 2006) — Н научно-практической к<�ч|фереииии пенхиатрои и i ra р коло го в Южного федерального округа е между|"родным и ксросснйсхич участием (Ростов-на-Дону. 2006УIV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006) — ГУ съезде онколокш и радиологов СНГ (Баку, 2006), научио-Лракгической конференции Южного федералы"го округа «Лпуаяыпк проблемы клинической. социальной и биологической психиатрии и нпрхолошн» (Ростов-на-Дону. 2006).

Публики им it. Материалы диссертации оэтубликомин * 1−1 печатных работах. ijbuM н стру ктура лиесгрпиии. Диссертационная работа наложена ico 19! страницах машинописного текстасостоит из * веления, обзора литературы, характеристики материала н методов исследования, 4 глав собственных исследований. заключения, выводов, практических рекомендаций н уклзате-'и литературы. включающего 266 литературных источников, ю них 197 отечественных и 69 мрубежиы* взгорок Работа содержит 34 таблицы и 23 рисунка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Психические расстройства у соматических больных являются предметом научения многих исследователей Этой проблемой интересуются как психиатры, так и врачи других медицинских специальностейВ последнее время в связи с дестигматншшей психиатрии все больше больных с непсихотическими формами психических росстройетв попадают в поле зрения психиатров и час то из обшесоматической сети, что повышает интерес к изучению психосоматических расстройств (Смулсвнч А. Б, 2003) Особый интерес для исследования психических расстройств представляют онкозаболевания, а среди них нейроонкологнчсские больные и, особенно, с метастатическим поражением головного мозга в связи со сложностью патогенетических механизмов их формирования, малой продолжительностью н низким качеством жизни этнх больных.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте впервые в России создана единая нейроонкологнческая служба, благодаря чему стало возможным изучение проблемы метастатического поражения головного мозга разными специалистами совместно, появились все необходимые условия дли диспансерного наблюдения и разнопланового лечения В рамках функционирования единой нейроонкологнческой службы появились возможности для формирования диагностических моделей, которые необходимы для внедрения междисциплинарного подхода, как в онкологических учреждениях, так и общемсдицннской сети с целью привлечения смежных специалистов на этапах раннего н своевременного выявления метастатических опухолей головного мозга. Включение в единую иейроонкологичесхую службу структуры пскхолого-психиатрической помошн явилось весьма важным на этапах выявления метастатического поражения головного мозга, коррекции психических расстройств и в работе, направленной на повышение уровня качества жизни онтологических больныхСощшие нейроонкодогической службы позволило проводить научные исследования проблемы метастатического поражении головного мозга,.

Известно, что под влиянием опухолей, локализующихся в головном мозге, изменяется психическое состояние больного, также психические расстройства в 40−1(10% случаев являются первыми Проявлениями опухолевого поражения головною мозга (Абашсв-Константиновекнй А.Л., 1973: Бабчнн И. С. и соавт, 1974; Сидоренко Ю. С., 2005) Психические расстройства у батиных с опухолями головного чипа обычно рассматриваются обобщенно и не диффереплировакно в зависимости от первичной или вторичной природы поражения мозгового всикства (Тиганов A.C., 1999, Доброхотова ТА. 2006). Кроме того, не выделяются особенности психических расстройств в зависимости от биологической природы новообразования Достаточно изученными являются лобный и апвттгко-абулнческий синдромы у больных с опухолями лобных долей и ряд других психопатологических феноменов, описанных при поражениях опухолевым процессом различных отделов головного мозга (Шадрин, А С, 1949: Абншен-Константкиовсхнй А. Л 1973; Белый Б. И. 198ВЛурия А. Р. 2004; Голубе* ВЛ, Вейн А. М., 2002; Доброхотова Т. А. 2006), Однако согласно этим данным психопатологические симптомы очагового поражения различных участков мозге не являются преобладающими — ни один автор не указывает на 100-процситную встречаемость определенной психопатологической симптоматики при той иди иной корковой локализации опухоли. При этом, однако, нередко описывается бессимптомное течение метастазов в головной мозг (выявленное случайно или при скрининге в группах высокого риска метаспнироваиия опухоли в головной мозг, особенно при раке легкого, молочной железы и челаноме кожи) (Сидоренко ЮС. 2005; Айрвпетов КГ- 2006).

Опухали метастатической природы имеют свои особенности, так как помимо непосредственного действия опухоли на мозговую ткань, психогенного действия диагноза, существует первичный опухолевый процесс, который О изымет шише на организм в целом н на головной мот г в частности Мы разделяем мнение авторов о концепции болезни поврежденного мозга (ХлуновскнП АН. 1999) н метастатической церебральной болезни (Сидоренко Ю. С-, 2005; АЙрапетов К-Г, 2006). свидетельствующей о том, что на наличие метастазов головной мозг реагирует целостно и соответственно могут возникать нсспеинфнчсские психические рассгройсгва, изучение которых виляете* весьма важным с позиции ранней и своевременной диагностики церебральных метастазов рака. Это объясняет одни из механизмов возникновения описанных нами психических расстройств, когда на фоне субьестнвно благополучного состояния больных с метастазами в головной мои-, мы Шамиля психические расстройства разной степени выраженности, предшествутошие появлезгню неврологической или какой-либо другой симптоматики.

В связи с вышесказанным исследование особенностей психических расстройств, возникающих при метастатических опухолях головного мозга, является актуальным, 'по и определило цель и задачи нашего исследования.

Для реализации цели И задач исследован на комплексно обследовано 67 нейроонхологнческих больных, госпитализированных в отделение нейрохирургии Ростовского научно исследовательского онкологического института по поводу опухолевого поражения головного мо ни. У всех больных опухоли головного мозга были выявлены впервые, имели супратснториальиую, интралкребральную локализацию. Опухоли были одиночными и имели метастатическую или глиальную природу. У всех обследованных отмечалось левополушарное преоблошшие,.

Осно&ню группу составили 36 больных с одиночным метастатическим поражением головного мозга рака легкого, молочной железы и мслаиомы кожи с отсутствие зкетрахраниальных метастазов. Время появления метастазов, а головной мот г с момента излечения первичного очага составляло не менее 6 месяцевБольные по поводу опухолевого поражения головного мозги до обследования лечения не получали В группу сравнении.

ISO кОПКл 31 больной с первичными глиальными опухолями (глиомы Ш и IV степени злокачественности — аиапласзическнс л строи (пом ы к шпбюпоии).

Ит числа исследуемых больных исключили лиц, у которых при поступлении определялись нарушения сознания и наличие шпертензиоино дислокационного синдрочл. также больных с сопутствующим соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями, клинически определяющимися критериями большого наркоманы чес кого синдрома, все обследованные до появления онкозаболевания были практически здоровы, за медицинской помощью обращались в случае острых респираторных заболеваний или травм, исключая черепно-мозговую травму .

С целью анализа эффективности нейрооикологнчсского мониторинга, применяемого дчя ранней и своевременной диагностики метастатического поражения головного мозга, с участием врача-нсимкпра был обследован 51 больной за период времени е 2004*2006 гг., с одиночным или множественными метастазами рака различных локализаций в головной мозз С целью изучения возможностей ранней и своевременно" дифференциальной диагностики между метастатическими и глиальными опухолями головного мозги было обследовано 20 первичны:*- больных с наличием у них выявленной при РКТ одиноч5ЮЙ церебральной опухоли (12 человек — без известного онкоанамнеза. S человек — имели известный онкоанвмнез),.

Исследование проводилось с использованием клинического н психологического методов.

С помощью структурно-динамического анализа заболевания у оикобольных с метастазами рака легкого, молочной железы и меяяиомы кожи в головной мозг мы выявили ряд особенностей.

Анализ был начат с учета следующих факторов преднепознцин, то есть факторов, которые влияют на степень выраженности, структуру, особенности течения и развития болезни, но не являются ее причинами:

• наследственной отягощекногтн еоматнчесюгми заболеваниями, главным образом, сердечно-сосудистыми и онкологическими, которые занимают первые места по причинам смерти в общей популяции людей (Лисмшш ДЮ. 2003) — также наследственной отягощенност* болезнями зависимого поведения и депрессивными расстройствами, которые указывают на наследственные механизмы слабости обшей адаптации (Александров A.A., 2004, Гаркави JIX, и соовг, 2002,2003);

• лреморбидных личностных особенностей в виде заострения психастенических и шизоидных черт (сенситивно-шизоидных), которые предположительно могут ввести в заблуждение врача на этапах лиагиостикн,.

Предьявляемые психастеническими личностями жалобы часто не учитываются, так как их повышенное внимание к собственному самочувствию является их особен костью, тогда как сенситивные шизоиды, не склонные к раскрытию своих переживаний, в силу тгого. наоборот, не предъявляют беспокойное* жалобы Необходимо указать на особешюсть данных личностей, заключающейся в склонности к психосоматическим рщшиим и заболеваниям. У больных с психастеническими чертами в связи тем, что их тревога «держит» псе ретцгторные системы органшмв в постоянном напряжении, приводит в конечном итоге к их истощению н снижению адаптации. У людей с сенситивно-шизоидным и чертами наоборот склонность х психосоматическим заболеваниям объясняется «сдержанностью эмоций», что способствует накоплению внутреннего напряжс! шя и в свою очередь снижению адаптационных возможностей организма. (Сайчонтон К. и соавт. 2001; Гаркави Л. Х. и соавт. 2002. 2003; Гнецкк* AB, 2004).

Далее мы исследовали некоторые Особенности психопатологических симптомов у нейроонколотнческих вольных с метастазами в головной мозг.

Во-первых, появление первых психопатологических симптомов бальные свя швали с пенхотравмирующнми ситуациями, а виде переживания потери" (потеря значимого лица, работы, имущества, места — ремонт, переезд),.

Появление психических расстройств не всегда было четко связанно по времени с пенхотраамнрующнм переживанием, но в последующем все обследованные бальные изменение своего психического состояния ассоциировали с перенесенной пеихотравмой, Однахо психотравмнруюии!* переживания могли иметь место за 5−6 месяцев до появления первых симптомов, Но даже при совпаяенш! по времени, симптоматика быстро «отрывалась» от пснхотравматическнх переживания, и болезнь продолжала ДМШеНиее течение по своим законам. Такое объяснение извинившегося психического состояния, возможно, может ввести в заблуждение врача и затруднит распознавание истинной причины переживаний.

Во-вторых, особенность" симптомов внутри синдрома (в частности, депрессивной симптоматики} явилось постепенное волнообразное нарастание их выраженности, наличие симптомов приближающихся к признакам эндогенности (что может быть объяснимо зндокринно-метаболнческнми и аутоиммунными закономерностями опухолевого процесса к возможно будет предметом последующих исследований) в виде ухудшения психического состояния в утренние часы, нарушения сна в виде ранних пробуждений, ангсдоннн, запоров. Наряду с ними отмечались вегетативная лабильность в виде колебаний артериального давления, частоты сердечных сокращении, расстройства потоотделения, a также метсочувствительность В процессе усиления выраженности симптомов к ним присоединялись очаговые симптомы за I нед,-Э мее. до поступления в стационар (неврологические симптомы выпадения, которые сначала были малозаметными или приходящими). Эпнпрнступы (чаше фокальные) в некоторых случаях появлялись до психопатологических симптомов, но больные не придавали им значения и часто вспоминали лишь при направленном расспросе.

У больных с глиадьиыми опухолями не было выделено четких схожих особешюстей анамнестических данных, преморбидных особенностей личности. Рад б0ДЫ (ЫХ и их родственники первые пснхопатолопсческие проявления часто относили к пережитой пенхотравме, однако зга пенхотравмируютие события происходили задолго до появления психических расстройств (1−5 лет). Кроме того, симптоматика как пришло нарастала быстро и время от момента появления первых признаков болезни до попадания в стационар было значительно меньше, чем при метастатическом поражении головного мозга (максимально 3 месяца) Также очень бистро к пенкнчееким расстройствам присоединялись неврологические, очаговые симптомы, соответствующие локализации опухоли и общеизвестные и иногда психопатологические проявления, возникающие после неврологнчсс кнх.

Психические расстройства били выявлены у всех обследованных больных. У больных с метастатическим поражением головного мозга психические расстройства появлялись раньше очаговой «гевролотческой симптоматики» что соответствует современным литературным данным (Мартынов БД н соапт-, 2002; Сидоренко Ю. С. 2005; Gavrilovic LT. et al., 2005; Mui M. et al, 2005, Tiki I Libert S. ei al., 2005) Средняя прололжительность периода с момента появления первых психопатологических симптомов до выявления метастатического поражения головного мозга составила 7,5 месяцев. Появление первых психопатологических проявлений было, постепенным (более 3 нее), подострим (1−2 мее), острым (1−3 нед), чаще отмечалось постепенное начало заболевания и соответственно постепенное нарастание интенсивности психопатологических проявлений болезни.

Психические расстройства при метастатических опухолях головного мозга представлены следующими синдромами: с преобладанием расстройств пограничного уровня — астенический, астию-субдепрессивный н тревожно* субделресеивный синдромы, синдром сомлтзгзированой депрессии, которые составили 9234, остальные 7,74 наблюдений представлены демеитиым синдром. Необходимо отметить, что в выявленных синдромах отмечалось преобладание депрессивной симптоматики в 69,7% случаев, это позволило сделать вывод о преобладании депрессивных расстройств у больных е метастатическим поражением головного мозга. Полученные данные могут быть использованы для улучшении рацией и своевременной диагностики метастатическою пораженка головного моха. Необходимо тщательно анализировать симптомы непснхопркскота пограничного уровня, которые выявляются у онкологических больных и должны вызывать настороженность у практического врача.

Делая акцент на преобладании психопатологических синдромов нспекхотнческоги уровня, мы не отрицаем наличия общеизвестных очаговых симптомов, однако указываем, что они часто возникают вслед за психическими нарушениями. описанными нами Возникновение психопатологических синдромов связано с обшей иеспеинфичеекой реакцией головного мозга на опухолевую болезнь и метастатические очаш (аутоиммунные процессы, медиаюриыП дисбаланс, эндотокеемня и т. п.).

При клиническом обследовании больных с школьными опухолями головного мотга в отличие от метастатических обнаружено Преобладание грубых нарушений психических функций, которые были представлены апотнко-вбулнческим синдромом к синдромом мягкой демеишш в 90,3% случаев, а также астеническим синдромом п 9,7% случаев.

При проведении иотопенхоаогичеекого исследования выявлены следующие отличия в исследуемых группах нейроонколоппеских больных.

Во-первых, у больных с метастатическим поражением головного мозга при исследовании темпа сенсомоторных реакции, объема н особенностей внимания и памяти выявлено преобладание легких нарушений внимания с итерстеническим вариантом кривой работоспособности. лабильностью внимания или длительным периодом врабапаваемосги Напротив, у больных с глилльнымн опухолями обнаружены умеренные нарушения внимания с гиперстеннческим типом кривой работоспособности, длительным периодом врлбатыааемости, последующим повышением продуктивности деятельности без возврата к исходным значениям.

Во-вторых, при исследовании уровня и течения мыслительных процесс он при метастатическом поражении головного мозга от и счал ось отсутствие нарушения операционального компонента мышления (преобладание сохранного уровня процессов обобщения и отвлечения, способности выделять существенные признаки предметов и явлений на категориальном и функциональном уровне). но определялись легкие нарушения тичиостио-мопшашюнного компонента мышления в онде нврушення динамики, тогда как при глиольных опухолях головного мозга присутствовало преобладание нарушений как операциональной компоненты мышления, так и личкоспю-моти ваинонноЙ (снижения уровня обобщения до функционального и конкретного, нарушения целенаправленности и критичности мышления).

В-третьих, при исследовании личностио-мотивацнонной сферы у больных с метастатическими опухолями выявило преобладание выражения агрессии в социально приемлемой форме, что сочетается со снижением эффективной коммуникации обиигтельности. повышением уровня тревожности, восприимчивости к внешним воздействиям. У больных с глмидьными опухолями определялось снижение показателей открытого социально приемлемого агрессивного поведения, а также снижение потребности в общении, эмоциональных связях, стремлении к взаимодействию, «простота» внутреннего мира, снижение обшей психической активности. И, наконец, с помощь" СМНЛ у больных с метастатическим поражением головного мозга сформулирован усредненный личностный профиль 8'2461−7390с' FKL (кодированный по Узлшу), который свидетельствует о гинотнмии, пассивности, псеснмиетичностн, снижении стремления к общению. склонности к проявлению >чош1Й социально приемлемым способом. СМ ИЛ применить в группе глиальиых опухолей представилось возможным лишь у 3-х больных и по результатам не представлялось возможным в связи с грубыми нарушениями их психической деятельности.

Таким обрили, при летальном сравнении результатов патопсихологического исследования, проводимого у больных с метастатическими и глиольнымн опухолями головного мозга, нами выпялено, что первичный опухолевый процесс в головном мозге сопровождался более выраженными психическими нарушениями по сравнению со вторичным метастатическим и проявлялся в большинстве случаев преимущественно алатико-абулнческой симптоматикой, тогда как у больных с метастазами в голофной мозг преобладала легкая степень нарушений психически* процессов и. главным образом, депрессивный синдром.

При сравнении психических расстройств, обнаруженных при метастатических и глиольных опухолях головного мозга, обнаружены различияраспределение психических расстройств при метастатическом поражении головного мозга в соответствии с МКБ-10 представлено преобладанием непсихотаческого депрессивного расстройства и связи с новообразованием (опухолью) головного мозга (КОб.ЗбЗ). тогда как при глиальных опухолях, более гр) быми нарушениями — расстройством личности органической этнологии (Р07.03). Также следует отметить, что, преобладавшие в одной группе расстройства не встречались л другой, у больных основной группы не выявлено ни одного случая расстройства личности органической этиологии, тогда как у больных в группе сравнения не было диагностировано непенхотччеекнх депрессивных расстройств.

Таким образом, в результате исследования мы выявили психггчсские расстройства у больных с метастатическим поражением головного мозга, которые представлены преимущественно расстройствами пограничного уровня ил органически измененном фоне с преобладанием непсихотнческнх депрессивных расстройств наряду с органическим змопиоиальио-лабильным (астеническим), легким кошетнвным расстройствами н демеицией без дополнительных симптомов.

Детально описанные нами особенности психических расстройств у больных с метастатическим поражением головного мозга. которые существенно отличались от глиом, на наш взгляд, являются закономерными Причина таких отличительных изменений, а психической сфсрс больньк 1гссомненно кроется в определенных отличиях биологии и патофизиологии опухолевого роста при церебральных глиомах и метастазах Грубые психические нарушения при злокачественных глиальных опухолях головного мозга, вероятно, обусловлены тем. что развитие глиом уже на ранних стадиях широко воазекает окружающее мозговое вещество путем инфильтрирующего роста, при котором гранила между опухолью н здоровой мозговой тканью весьма условна, так как пернфокальная юна мозгового вещества не достаточно эффективно отграничивает рост глиомы.

При метастатическом поражении головного мозга напротив не происходит грубого поражения мозгового вещества, так как метастазы, содержащие чужеродные по тканевой принадлежности клетки, по-видимому, хорошо отграничиваются нернфокадмюй юной мтга и не обладают таким чошным локальным деструируюшнм ростом каким наделены изначально глиомы. С другой стороны, такие особенности патофизиологии метастатического церебрального рака, как псрнваскулярнак н субарахноиддльим инфильтрация, прогресснрованнс по типу диссемниацни. токснческос воздействие на паренхиму головного мозгв, дезинпм рация срединных структур н др. (АЙрапетов К Г, 2006), обуславливают раннее возникновение психических нарушений, которые не имеют ничего общего с психическим расстройствами, возникающими при поражении объемным процессом определенных корковых областей.

В настоящее время своевременная, а тем более ранняя диагностика опухолей галопного мозга, которая, как правило, осуществляется специалистами обшей лечебной сети до поступления больного в специализированный нейроонкологнческнй стационар. остается малоудовлетворительной. В связи с чем для анализа эффективности нейроонкологичсского ишшшришз. применяемого и рамкахО функционирования единой нейрооикологической службы дли ранней своевременной дкя гностики метастатического поражения головного мозга, нами был обследован 51 больной с одиночными или множествениымн метастатическими опухолями головного voua. У 48 бальных отмечались психические расстройства при минимально выраженных неврологических. Полученные результаты позволили предположить, что вываленные онннческве особенности у оикпбальных с метастазами в галокиоЯ мозг 4 сниженный фон настроения, наследственная отяпицснностъ по сердечнососудистым. онкозаболеваниям, болезням зависимого поведения и аффективным расстройством, преморбидные личностные особенности в mute заострения психастенических, сенситивношизоидных черт личности, особенность депрессивной симптоматики в виде связи больным первых психопатологических симптомов с Предшествующей ситуацией «потери.», снилромальиое преобладание неспсцнфичссхнх психических расстройств, а среди них депрессивного синдрома в рамках непсихотического депресснв"юго расстройства настроения 00 МКБ-10: наличие симптомов с признаками МКПВЯОш), могут быть ИЯМИШМШ в качестве дополнительных (вспомогательных) сигнальных признаков при массовом н селективном нейроочкологическоы скрининге и мониторинге онкологических бальных, особенно в группах риска. Дня анализа возможностей ранней и своевременной дифференциальной диагностики у бальных с неизвестной природой одиночной опухоли головного мозга, имеющих различные психические расстройства, пациенты были первично (до оперении) консультированы психиатром РНИОИ. Результаты предоперационного дифференцированного психопатологического исследования показали, что изучая психические расстройства, возможно предположить природу опухоли при обшей специфичности предлагаемого нами подхода дифферсишнльноД пагоисюю-югической диагностики опухолей головного мозга, равной 77,1%, На основании полученных данных сравнительного исследования психических раестроАств у больных прн глиомах и метастазах головного мозга мы разработали диффсренцнально-днагностические алгоритмы для использования врачами обшемедииннсмой ост, a также психиатрами и онкологами, что будет способствовать улучшению выявляемое! и и ранней н своевременной диагностики у нейрооикологических больных.

С нашей точки зрения, проведенное в длиной работе исследование особенностей психических нарушений у больных со злокачественными опухолями головного мозга может иметь практическое значение, особенно в снеге развития специализированной оси-чолого*пеихнатрнчеекой службы на бате НИИ онкологии. Внедрение в клиническую практику полученных в ходе исследования результатов может способствовать улучшению качества жизни и социальной адаптации нейроонкополтчеекнх болышх в следующих направлениях.

Во-первых. на основании полученных н выше представленных данных становится возможным улучшить ранке н своевременное выявление метастатического поражения головного мозга с помощью мониторинга психопатологических симптомов, В частости, у онкологических больных со сниженным фоном настроения и при наличии ряда обнаруженных нами часто встречающихся факторов (депрессивная симптоматика с наличием симптомов приближающихся к признакам эидогенности, наследственная отягощен ность по сердечно-сосудистым, онкозаболеваниям, болезням зависимого поведения и аффективным расстройствам, заострение психастенических и сенситивно-шизоидных черт личности, связь больным первых психопатологических симптомов с предшествующей ситуацией «потери»), необходимо проводить более детальное клннико-лзбораториое обследование на тпте диспансеризации онкобольных Это, на наш взгляд, может улучшить диагностику церебральных метастазов рака, что позволит увеличить процент рентабельности опухолей, улучшить возможности проведет" своевременного необходимого противоопухолевого лечения и соответственно продлить жшнь иейрооихологическим больным.

Во-вторых, полученные в ходе проведенного исследовании результаты, отражающие существенные отличив психических расстройств у больных со злокачественными опухолями головного мозга, могут быть рекомендованы к практическому использованию в качестве донолн1гтельных критериев на тпше ранней и, особенно, своевременной дифференциальной диагностики метастатических и глиальных опухолей головного мозга.

В-третьих, описанные особенности психических расстройств позволяют индивидуализировать пенхокорреихиоиныЯ подаод в рамках комплексного лечения. Психические расстройства в большинстве случаев требуют коррекции, которая должна осуществляться в соответствии с синдромом, общесоматическим состоянием и нозологической принадлежностью в рамках комплексного лечения. В соответствие с выявленными сссбеииостямн психических расстройств, их терапия должна быть направлена на повышение уровня качества жзтзни. что при воздействии на угнетенные онкозаболеванием мелиеторные системы мозга (Кучерова ТЛ, 2002; Гаркали Л. Х-, 2003, 2004) может способствовать повышению резервов организма, необходимых для борьбы с основным заболеванием.

Обобщая данные литературы и подученные нами результаты исследования, можно предложить следующие подходы к терапии в рамках комплексного лечимся Терапия психических расстройств возможна путем психофармакотерапевппеского и психотерапеапгческого воздействия, а также их сочетали* {Заика В.Г. 2000, Смулевнч 2003; Гиезднлов А. В-, 2004; Опенко Т. Г. и соавт,. 2006). У больных с метастатическим поражением головного мозга в связи с преобладанием расстройств пограничного уровня лечебные мероприятия могут состоять Ю психотерапевтической работы непосредственно с пащкнтом (направленной на формирование положительного («строя, поиск перспектив с переориентировкой на настоящее, принятие ситуации болезни, повышение самооценки, разрешения жзнстенцнальных проблем 1 и симптоматической психофармакотсрапии в соответствии с синдромом. В частности, на наш взгляд, нз антндепрсссантов следу ет отдавать предпочтение селективным ингибитором обратного захвата ссротонина, так как по данным Т. Н. Кучеровой (2002) и К Г-Айрапетова (2000) у онкобольных вообше н в частности при метастатическом поражении головною метка имеют место определенные нарушения в серотоииитргической системе, выражающиеся. главным образом, й ее недостаточности При назначении адшггогиюв, сосудистых, нею тронных, метаболических средств необходимо проявлять осторожность в силу того, что эти препараты обладают метаболическим эффектом и могут усиливать обменные процессы, процессы роста и пролиферации, а опухоли, активировать скрытые опухолевые очаги. Соответственно необходимо летальное сопоставление показаний для назначения этих препаратов и возможных неблагоприятных реакций со стороны опухоли.

При глиалы1Ых опухолях головного мозга, в «п» с преобладанием грубых психических расстройств, психотерапевтическая работа дол жги проводиться преимущественно с близким окружением больного (направленная на принятие нового поведения пациента, разъяснения иеобходимоспг сочувствовать больному, разделять одиночество, давать высок) ю оценку личности). Кроме того, будет полезным назначение симптоматической психофармакотсрапии и других терапевтических воздействий, направленных на повышение резистентности и поддержание функционирования здоровой мозговой ткани.

Все вышесказанное свидетельствует, что поставленная цель исследования была реализована.