Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции

Разработанная в 90-е годы долгосрочная программа «Безопасное материнство» предполагает дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечение детородной функции женщин с рождением здорового потомства. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности являются хронические инфекционные заболевания матери [1, 42, 43, 44, 64, 111]. ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В последнее время резко возросло число беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [6, 57, 138, 145]. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных актуальна и в том плане, что необходимо сохранить здоровье не только матери, но и плода, новорожденного и предупредить патологию периода детства и дальнейшей жизни ребенка:

Синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), впервые в мире зарегистрированный в 1981 г. в США, на сегодняшний день выявлен уже во всех странах мира [40]. К началу 2004 г. по данным ВОЗ число людей, живущих с ВИЧ, в мире составило 45 миллионов человек. Согласно данным Программы развития ООН (United Nations Development Programme — UNDP), доля ВИЧ-инфицированных среди жителей Восточной Европы достигла 0,9% и продолжает расти. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет тенденцию к росту и в России, особенно среди лиц молодого возраста, которых болезнь в течение нескольких лет приводит к потере трудоспособности [53, 166, 170].

В.В. Покровский (1998) выделяет несколько этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. До 1988 года заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами. В 1988 — 1989 годах автором охарактеризованы внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции среди детей в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов). С 1990 по 1995 год отмечался медленный рост числа больных ВИЧ-инфекцией, зараженных половым путем (преимущественно в крупных городах). С 1996 года число ВИЧинфицированных значительно возросло, что в основном связано с распространением вируса среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. С 1998 года актуальность приобрела гетеросексуальная передача ВИЧ-инфекции. В 1982 г. соотношение мужчин и женщин, больных СПИДом, составляло в США еще 15:1, в 1990 г. — 9:1, а в 1995 г. — уже 4:1 [Riujgrok L.J., 1996; Burer DM., 1996]. Хотя эпидемия ВИЧ-инфекции в первые 10 лет затронула в основном молодых мужчин, в последующие годы она становится также быстро растущей проблемой здоровья среди молодых женщин. С 1990 г. темпы увеличения числа пациентов с ВИЧ-инфекцией среди женщин выше, чем в любой другой определенной популяции., В настоящее время во всем мире ВИЧ-инфицированы 15 миллионов женщин [138]. Вместе с тем, растет и количество детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами. С начала пандемии во всем мире было инфицировано 5,1 миллиона детей, при этом почти во всех случаях заражение происходило от матери. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы количество больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить миллион человек.

В РФ на май 2004 г. официально зарегистрировано 280,4 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем около половины из них составляют женщины, находящиеся в возрасте от 15 до 24 лет [Павловский И.Г., 2004]. В Свердловской области с 1990 г. по ноябрь 2004 г. зарегистрировано более 23 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией. В Екатеринбурге на 14.09.04 зарегистрировано 9121 ВИЧ-инфицированных, из них женщин 3021 (33,12%).

По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2004 году в России у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 12% инфицированных детей.

ВИЧ-инфекция — это важнейшая политическая проблема [Покровский В.И., 2000]. Распространение ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С среди наркоманов приводит к переходу ее в другие группы населения, преимущественно при половых контактах [51]. Учитывая увеличивающееся число женщин, инфицированных этими инфекциями, можно ожидать и увеличения числа детей, заразившихся от больных матерей. Показательным является распространение ВИЧ-инфекции в Тайланде (так называемая теория «пяти волн»). Первоначально инфекция распространилась в среде внутривенных наркоманов, затем среди проституток, третья волна коснулась мужчин-клиентов проституток, обращающихся в клиники с И! 11 ill, четвертая волна эпидемии распространилась среди сексуальных партнерш мужчин, заразившихся от проституток, пятая волна появилась с момента регистрации первого случая заражения плода от матери Weniger B.G., Limpakamjanarat К., Ungchnsak К., 1991]. Распространение ВИЧ-инфекции по тайландскому варианту может быть характерно для стран с высоким уровнем проституции и внутривенной наркомании. Помимо ВИЧ, не исключен вариант распространения таким путем вирусных гепатитов В и С. В России в настоящее время, по данным экспертов, зарегистрировано около 2 млн. лиц употребляющих наркотические и психотропные' вещества. Треть из них составляет возрастная группа от 13 до 25 лет. В последние 4 года наряду с ростом наркомании регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными, гепатитами В и С [40]. По данным UNAIDS, из 45 млн. человек инфицированных вирусом иммунодефицита человека, 1,7 млн. составляют дети в возрасте до 15 лет. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 25 млн. человек. В некоторых исследованиях зарубежных авторов на гетеросексуальный путь передачи ВИЧ-инфекции указывают более 70% инфицированных, а 90% инфицированных детей заразились в результате передачи от ВИЧ-инфицированной матери [40, 88, 149, 170].

Другой проблемой является сочетания ВИЧ инфекции с вирусными гепатитами В и С, с инфекциями передаваемыми половым путем. В последние годы отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе передаваемые половым путем и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими инфекциями, но и для ребенка [27, 41, 57, 111, 171]. Во многих работах зарубежных авторов показано, что ИППП являются кофакторами ВИЧ, • 9. , ', •" инфекции [111, 121, 123, 145, 148]. ВИЧ-инфекция — одна-из эпидемий, начавшихся в 20 векеИзменения образа жизни за последние 13 лет, ухудшение диспансерной службы в медицине РФ способствуют повышению: инфицирования вирусом иммунодефицита человека: .

Поэтому изучение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода с позиций охраны здоровья ВИЧ-инфицированной матери и предупреждение заболевания, ребенкаявляетсяне только:' медицинскойно и государственной задачей;

Цель работы.

Определить значимость клинико-лабораторных: изменений при осложненном течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных беременных и разработать алгоритм ведения беременных, с целью профилактики осложнений у матери и новорожденного. .

Задачи исследования:

1. Изучить особенности осложнений беременности и родов на основании клинико-лабораторного обследованиябеременных с '. ВИЧ1 инфекцией.

2. ¦ Оценить показатели иммунной системы и инфекционного статуса в прогнозе осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции.

3. Определить влияние фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции на состояние новорожденных.

4. Разработать, алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией и практические рекомендации по профилактике осложнений беременности, выбору метода родоразрешения, снижению частоты осложнений у новорожденных-.

Научная новизна Изучено влияние непосредственно ВИЧ-инфекции на осложнение беременности и родов.

Выявлены особенности показателей иммунной системы беременных с ВИЧ-инфекцией и оценена роль хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции, в осложнениях беременности и перинатальных исходах при ВИЧ-инфекции. Определено влияние фето-плацентарных нарушений на состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Обнаруженные морфологические особенности плаценты при ВИЧ-инфекции подтверждены морфометрическими данными.

Практическая значимость работы Разработаны и внедрены алгоритм и рекомендации по тактике ведения беременности и родов при ВИЧ-инфекции с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности для снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов для плода ^новорожденного.

Показано, что своевременная диагностика и профилактика фето-плацентарных нарушений позволяют улучшить состояние плода, снизить частоту осложнений у новорожденных и частоту вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У ВИЧ-инфицированных беременных выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикоз I половины беременности, фетоплацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода различной степени тяжести, гипоксия плода, анемия беременных и кольпит. Адаптацию новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей утяжеляют такие факторы, как гипоксия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия плода.

2. Характерными иммунными нарушениями у беременных с ВИЧ-инфекцией во II триместре являются: сниженное количество CD4±лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса и снижение NKклеток, увеличенное количество CD8± лимфоцитов, что коррелирует с обнаружением цитомегаловируса.

3. Профилактическое лечение фето-плацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных беременных снижает риск инфицирования внутриутробными инфекциями и улучшает адаптацию новорожденных.

Апробация работы Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре по теме «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, апрель 2003 г.), на научно-практической конференции «Перинатальные аспекты инфицирования новорожденных» (Екатеринбург, октябрь 2003 г.), на научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей» (Екатеринбург, апрель 2004 г.), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, май 2005 г.).

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования Разработанные рекомендации и алгоритм ведения беременности при ВИЧ-инфекции внедрены в учреждения службы родовспоможения г. Екатеринбурга: Городской центр СПИДа, Областной центр СПИДа, специализированный родильный дом МУ ГКБ № 40 по оказанию неотложной помощи беременным с ВИЧ-инфекцией. Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4, 5, 6-го курсов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов на: кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и на кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав — материалы и методы исследования, изложение собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы указаны 172 источника, из них 81 — отечественных и 91 — зарубежных авторов.

выводы.

1. Из осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдались: угроза прерывания беременности, токсикоз, фетоплацентарная недостаточность в III триместре, преждевременное отхождение околоплодных вод, анемия во II и III триместрах.

2. При сравнении показателей иммунного статуса по триместрам в исследуемых группах обнаружено, что для ВИЧ-инфированных беременных во II триместре характерно уменьшение экспрессии CD4+ клеток, CD 16+ клеток и увеличение CD8+ клеток.

3. ВИЧ-инфекция у беременных в 84,5% случаев сочетается с другими генитальными инфекциями, среди последних лидирующее место занимают вирусные инфекции: цитомегаловирус (30,3%) и вирус простого герпеса I и II типа (18,3%). Вследствие этого инфицирование цитомегаловирусом наблюдалось более чем в десять раз чаще у новорожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. При анализе корреляционных связей с факторами риска рождения маловесных детей отмечена выраженная положительная связь между инфицированием младенцев цитомегаловирусом и фето-плацентарной недостаточностью (г = 0,448, р < 0,005), синдромом задержки развития плода (г = 0,332,/? <0,05).

4. Фетоплацентарная недостаточность развивается в 1,5 раза чаще у беременных с ВИЧ-инфекцией. Внутриутробному инфицированию цитомегаловирусной инфекцией способствует фетоплацентарная недостаточность, что обусловливает частую патологию у новорожденных от ВИЧ-инфицированных родильниц: гипоксию средней степени тяжести в пять раз, гипербилирубинемию — в 1,3 и анемию — в 3,5 раза.

5. В плацентах ВИЧ-инфицированных родильниц в 6 раз чаще наблюдались морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. При сопутствующих инфекциях передаваемых половым путем вирусной этиологии (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II типа) в 1,6 раза чаще выявлялось продуктивное воспаление в плаценте (р < 0,05), что вело к рождению маловесных детей.

6. Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией позволил своевременно предупредить фето-плацентарную недостаточность у 30% пациенток, выбрать метод родоразрешения и снизить риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основании проведенного исследования разработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных беременных (см. рис. 22).

Первый этап. При планировании беременности проводится предварительная консультация женщины врачом-инфекционистом для уточнения стадии ВИЧ-инфекции. Если женщина получала антиретровирусную терапию (АРВТ), то последняя отменяется до достижения 14-й недели беременности. При наступившей беременности ВИЧ-инфицированная пациентка направляется в женскую консультацию по месту жительства для постановки на учет по беременности.

Второй этап. Все беременные с ВИЧ-инфекцией должны быть осмотрены инфекционистом четыре раза: при первой явке, а затем при сроке гестации 14 недель, 30 недель и 36 недель, независимо от жалоб и клинических проявлений, для назначения антиретровирусной терапии с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. При 16-недельном сроке беременности проводится контроль иммунологического статуса женщины для своевременной диагностики оппортунистических инфекций. При CD4+ <0,5×109/л обязательное обследование на цитомегаловирус.

Для профилактики фето-плацентарной недостаточности проведение курса актовегина перорально по 1 драже (200 мг) 2 раза в день в течение 3 недель в сроке 18 — 21 неделя, 26 — 29 недель и 35 — 38 недель и гинипрала в таблетированной форме по 0,25 мг (½ таблетки) каждые 4 ч в течение 3 недель. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы за 20 мин до приема гинипрала назначали внутрь изоптин (верапамил) по 120 мг.

Третий этап. Если беременной с ВИЧ-инфекцией не была назначена АРВТ с целью профилактики вертикальной передачи вируса ранее, то эта терапия назначается врачом-инфекционистом с 36 недель беременности.

ВИЧ-инфицированная беременная за 2 недели до родов направляется в специализированный роддом на подготовку к родам, где врачи планируют при наличии акушерских показаний и высоком риске вертикальной передачи ВИЧ родоразрашение путем кесарева сечения. В родах также осуществляется профилактика вертикальной передачи ВИЧ. Обнаружение цитомегаловируса у беременных с ВИЧ-инфекцией является дополнительным показанием к кесареву сечению для снижения риска длительного безводного периода и, следовательно, снижения риска вертикальной передачи ВИЧ.

Четвертый этап. Проводится профилактика послеродовых осложнений: при кесаревом сечении антибиотикотерапия является обязательной, при консервативном родоразрешении она назначается по показаниям. Назначение профилактики вертикальной передачи ВИЧ новорожденному в виде вирамуна в сиропе из расчета 0,002 г/кг/сутки на 1 — 3 сутки жизни.

Женщине рекомендуется отказ от грудного вскармливания, половой покой в течение 6−8 недель после родов, затем применение контрацепции (презервативы и комбинированные оральные контрацептивы, по показаниямдобровольная хирургическая стерилизация).

Выполняется гистологическое исследование плаценты. При наличии признаков ФПН и/или воспаления, специфических изменений (большое количество клеток с крупными светлыми ядрами округлой формы) требуется более тщательное обследование ребенка для исключения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и для более ранней постановки и лечения ВИЧ и ВУИ у ребенка.

Реабилитация новорожденного осуществляется в зависимости от диагноза. Ребенок обследуется на выявленную у матери инфекцию, методом ПЦР и/или ИФА.

Рис. 22. Алгоритм ведения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией.