Реконструктивные операции на аортальном клапане у пациентов с многоклапанными ревматическими пороками сердца

Актуальность темы

.

Прошло более полувека после первых операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. За эти годы клапанная хирургия сердца достигла столь значительных успехов благодаря усовершенствованиям всех звеньев оперативного процесса, что по праву считается методом выбора гемодинамически значимых пороков сердца. В то же время, хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца остается до сих пор одной из наиболее сложных и до конца не изученных проблем современной кардиохирургии. В подавляющем большинстве случаев (от 70 до 90%) аортальные и митральные пороки устраняются методом протезирования (В.Е.Ильина, 1987; С. В. Савин 1988; Anthony et al., 1986).

Безусловно, при безнадежно утраченной функции того или иного клапана при его необратимых морфологических изменениях другого пути к нормализации внутрисердечной гемодинамики, кроме протезирования, нет. В то же время, искусственному клапану сердца присущ ряд специфических осложнений (тромбозы протезов, эмболии, протезный инфекционный эндокардит, парапротезные фистулы, их дисфункция — поломки, износ), которые в ряде случаев приводят к необходимости повторных операций или к смерти больного (В.И. Быкова, 1994; Э. А. Восканян, 1988; С. С. Добротин, 1991; В. Е. Ильина, 1987; Н. Н. Малиновский, Б. А. Константинов 1980; Б. Е. Нарсия, 1990, 1991; Г. И. Цукерман, ДО. Фаминский, 1991; Amer et al, 1991; Kumar et al., 1992; Festa M. et al., 1994). Альтернативой протезированию аортального и митрального клапанов сердца служат реконструктивные клапаносохраняющие операции. В кардиохирургии пластические операции на клапанах сердца развиваются и совершенствуются неравномерно. Если при трикуспидальном пороке они стали повсеместным и общепринятом методом, а при пороках митрального клапана находят все большее клиническое применение, то при аортальном пороке, они не вышли из стадии поиска.

В отечественной и мировой литературе имеются лишь единичные научные исследования, посвященные оперативной технике, непосредственным и отдаленным результатам пластических операций при пороке аортального клапана, показаниям и противопоказаниям к ним (И.И.Скопин, 1992; Б. А. Константинов с соавт., 1989; С. Л. Дземешкевич с соавт., 1993; Kumar, et al., 1992; Nittet et al., 1987).

Спектр выраженности изменений при ревматической природе аортального стеноза довольно широк. У ряда пациентов, несмотря на серьезность гемодинамических расстройств, обусловленных пороком сердца, морфология аортального клапана оказывается относительно «скромной», т. е. мало выраженной. У этих пациентов фиброз ограничивает подвижность створок, кальциноз либо отсутствует, либо выражен отдельными конгломератами. Гемодинамические нарушения у этой категории пациентов могут быть обусловлены не только спаянием комиссур, но и плохой подвижностью створок. Наблюдения свидетельствуют, что относительно умеренная патоморфология при аортальном стенозе характерна для сочетанных (двойных или тройных) ревматических пороков, когда в клинической картине ведущим является митральный порок (A. Carpantier 1983; Б. А. Константинов и соавт., 1989).

Несмотря на возможность формирования при аортальном стенозе выше описанных «умеренных» морфологических изменений, оперативное вмешательство, как правило, заключается в замене пораженного клапана протезом. Хотя в последнее время появились публикации о возможности клапаносберегающих операций. У пациентов с приобретенными пороками аортального клапана выполнение реконструктивных операций не всегда приносит желаемый результат.

Во-первых, это связано с характерным состоянием тканей и патоморфологической картиной, носящей широкий диапазон, как при ревматическом поражении, так и при другой приобретенной патологии — от утолщения до сморщивания створок, от «нежного» спаяния комиссур или провисания полулуний в нормальной или расширенной луковице аорты, до резкой деформации и деструкции клапанного аппарата и узкого аортального кольца. Во-вторых, требования к точности реконструкции аортального клапана гораздо выше, чем к митральному или трикуспидальному клапанам, что объясняется его функциональными и анатомическим характеристиками, отличными от таковых у атриовентрикулярных клапанов. Анатомические компоненты последних имеют большие границы безопасности, компенсируя функцию, друг друга и делая возможным получение удовлетворительных исходов при отсутствии адекватного анатомического результата. В большей степени это относится к трикуспидальному клапану, который работает в условиях низкого давления, гораздо менее чувствителен к неполной анатомической и функциональной коррекции, и последняя не так существенно отражается на исходе (JI.A. Бокерия, 1996).

Метод пластической коррекции аортального порока до сих пор не нашел широкого применения в связи с отсутствием разработанной методики операций, отсутствии четко установленных показаний, бытующим мнением о большой частоте рецидивов. Если после пластических операций в реоперации в среднем нуждаются около 6% пациентов, то после протезирования клапанов этот показатель выше (Б.А.Константинов с соавт., 1997). Госпитальная летальность после замещения двух или трех клапанов в два раза выше по сравнению с больными, которым удалось выполнить пластические операции на одном или нескольких клапанах (Г.И. Цукерман с соавт., 1997). В связи с этим, при соответствующих показаниях, отработке хирургической техники предпочтение следует отдавать реконструктивным вмешательствам.

Цель настоящей работы — Определение показаний, разработка техники выполнения и оценка результатов реконструктивных операций на АК, при многоклапанных ревматических пороков сердца.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к реконструктивным операциям при «чистом» стенозе и комбинированном пороке аортального клапана основываясь на дои интраоперационной оценке морфологической картины у пациентов с многоклапанными ревматическими пороками сердца.

2. Разработать варианты реконструктивных операций на аортальном клапане, у этой категории пациентов.

3. Оценить эффективность реконструктивных операций при «чистом» стенозе и комбинированном пороке аортального клапана. на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов с многоклапанными ревматическими пороками сердца.

Научная новизна.

1.Впервые разработаны четкие показания к хирургической технике реконструктивных вмешательств стёнозированного аортального клапана при многоклапанных ревматических пороках сердца.

2. Новыми являются разработка ряда технических моментов, в частности, удаление кальцинатовиз области комиссур, а так же варианты париетальной резекции створок.

3.Новым является проведенный анализ причин неудовлетворительных результатов реконструкций аортального клапана, приводящих к повторным операциям в отдаленные сроки наблюдения.

Практическая значимость Проведенные исследования дали возможность показать перспективы улучшения результатов хирургического лечения при двух и трехклапанных пороках сердца, используя возможности реконструкции аортального стеноза. Четко сформулированы показания к пластической коррекции аортального стеноза, разработаны оптимальные варианты реконструкции аортального клапана. В практической деятельности кардиохирурга рекомендовано отдавать предпочтение реконструктивным вмешательствам на АК, как при «чистом» стенозе, так при комбинированном пороке АК, при этом узкое фиброзное кольцо АК, не должно рассматривается как противопоказание к пластической коррекции, при умеренно выраженных изменений клапана у больных с многоклапанными ревматическими пороками сердца. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для использования в клинической практике методов реконструктивной коррекции стенозированного аортального клапана.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реконструктивная хирургия стеноза аортального клапана, включая париетальную резекцию створок, комиссуротомию и клиновидную резекцию кальцинатов при многоклапанных ревматических пороках сердца является эффективным методом, обеспечивающим адекватную гемодинамическую коррекцию порока, как при «чистом», так и при комбинированном пороке АК (стенозе и недостаточности до II ст.).

2. Показаниями для реконструктивных операций при стенозе аортального клапана являются дисфункция клапана за счет спаяния комиссур, фиброзно-утолщенных створок, сочетающиеся с отдельными локальными участками обызвествления не более I степени, при отсутствии грубых морфологических изменений клапанного аппарата.

3. Реконструктивная коррекция стеноза аортального клапана при многоклапанных ревматических пороках сердца сопровождается низкой частотой госпитальной летальности (4,59%) и повторных операций (5,09%), а также высокой стабильностью результатов реконструкции «чистого» стеноза (83,2%) и комбинированного порока АК (79,9%), при сроках наблюдения до 15 лет.

Реализация результатов работы Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в практической работе кардиохирургических центров страны.

Структура работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 93 отечественных и 64 иностранных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 4 диаграммами и 5 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Прошло более 50 лет после первых операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. За последние годы клапанная хирургия сердца достигла значительных успехов. Тем не менее, остались недостаточно изученными вопросы, касающиеся реконструктивной хирургии аортального клапана в сочетании с иными ревматическими пороками атриовентрикулярных клапанов.

Спектр выраженности изменений при ревматической природе аортального стеноза довольно широк. У ряда пациентов, несмотря на серьезность гемодинамических расстройств, обусловленных пороком сердца, морфология аортального клапана оказывается относительно «скромной», т. е. умеренной. У этих пациентов фиброз ограничивает подвижность створок, кальциноз либо отсутствует, либо выражен отдельными конгломератами. Гемодинамические нарушения у этой категории пациентов могут быть обусловлены не только спаянием комиссур, но и плохой подвижностью створок.

Наблюдения свидетельствуют, что относительно умеренная патоморфология при аортальном стенозе характерна для сочетанных (двойных или тройных) ревматических пороков (A.Carpantier 1983; Б. А. Константинов и соавт., 1989).

В отечественной и мировой литературе имеются лишь единичные научные исследования, посвященные оперативной технике, непосредственным и отдаленным результатам пластических операций при пороке аортального клапана, показаниям и противопоказаниям к ним (И.И.Скопин, 1992; Б. А. Константинов с соавт., 1989; С. Л. Дземешкевич с соавт., 1993; Kumar, etal., 1992; Nittet et al., 1987).

В подавляющем большинстве случаев (от 70 до 90%) аортальные и митральные пороки устраняются методом протезирования (В.Е.Ильина, 1987; С. В. Савин 1988; Anthony et al., 1986).

Тем не менее, искусственному клапану сердца присущ ряд специфических осложнений, которые в ряде случаев приводят к необходимости повторных операций или к смерти больного (В.И. Быкова, 1994; Э. А. Восканян, 1988; С. С. Добротен, 1991; В. Е. Ильина, 1987; Н. Н. Малиновский, Б. А. Константинов 1980; Б. Е. Нарсия, 1990, 1991; Г. И. Цукерман, Д. О. Фаминский, 1991; Amer et al, 1991; Kumar et al., 1992; Festa M. et al., 1994).

При этом, методы пластической коррекции стеноза аортального порока до сих пор не нашел широкого применения в связи с отсутствием четко разработанной методики операций, отсутствии четко установленных показаний, бытующим мнением о большой частоте рецидивов. Если после пластической коррекции в реоперации в среднем нуждаются около 6% пациентов, то после протезирования клапанов этот показатель выше (Б.А.Константинов с соавт., 1997).

Госпитальная летальность после замещения двух или трех клапанов в два раза выше по сравнению с больными, которым удалось выполнить пластические операции на одном или нескольких клапанах (Г.И. Цукерман с соавт., 1997). В связи с этим, при соответствующих показаниях, отработке хирургической техники, предпочтение следует отдавать реконструктивным вмешательствам.

В свете выше изложенного изучение и разработка нерешенных вопросов данной проблемы приобретает большую актуальность. Одним из основных способов ее решения является изучение возможностей реконструктивных операций, проведение оценки непосредственных и отдаленных результатов реконструкции как при «чистом» стенозе так и при комбинированном пороке аортального клапана, при многоклапанных ревматических пороках сердца.

Материалом для нашего исследования стали 196 пациентов, которым за период с 1990 г. по декабрь 2005 г в отделе реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были выполнены реконструктивные операции по поводу ревматического стеноза аортального клапана, при одномоментной коррекции митрального — 144 и митрально-трикуспидального клапанов — 52 пациента. Среди них преобладал женский пол 123 (62,7%) мужчин — 73 (37,3%). Средний возраст пациентов составил 45,2 ± 0,82 лет (от 18 до 64 лет). Средний показатель ФК по NYHA у этих пациентов составил 3,38±0,04. Большинство пациентов имели 2 стадию недостаточности кровообращения. Отсутствие синсусового было отмечено ритма у большинства (113−57,65%) пациентов, что объясняется далеко зашедшими изменениями в миокарде ЛЖ вследствие хронической клапанной патологии. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерийу 7 пациентов.

В зависимости от наличия или отсутствия регургитации на АК все 196 пациентов были разделены на две группы. В первую группу входили 110 (56,12%) пациентов с «чистым» стенозом АК. Ко второй группе были отнесены 86 (43,88%) пациентов с комбинированным пороком АК (сочетание стеноза и недостаточности до II ст.).

До операции всем пациентам были проведены общеклиническое и лабораторное обследование, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография. КГ выполнялась мужичинам старшее 40 лет и женщинам старшее 45 лет.

При электрокардиографическом исследовании регистрировали наличие нарушений ритма сердца, проводимости, ишемические изменения, отклонения электрической оси сердца. У большинства пациентов были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенографическое исследование показало, что среднее значение КТИ составило 58,4±3,8%.

При помощи ЭхоКГ с допплерографией была изучена морфология порока аортального клапана, особенности его гемодинамики.

Выраженность кальциноза комиссуральных зон АК у 109 (55,61%) наших пациентов была определена как I степень. У 4 из них был кальциноз III степени.

Умеренно выраженный краевой фиброз НКС — у 19 (22,09%), ПКС — у 11 (12,79%), наиболее часто встречался краевой фиброз ПКС и НКС — у 32 (37,21%), ЖС — у 7 (8,13%), всех створок — у 17 (19,79%) пациентов.

Для количественной оценки аортальной регургитации всем пациентам проводилась допплер-ЭхоКГ, по результатам которой I степень отмечалась у 62, II степень — у 29,1 -II степень — у 57 пациентов.

Диаметр фиброзного кольца аортального клапана у исследуемых нами пациентов составил 22,58±2,14 мм (от 18 до 27 мм).

Среднее значение пикового и среднего градиента в исследуемой группы пациентов с «чистым» стенозом аортального клапана составило 55,2 мм рт.ст.(максимальный 65 мм рт.ст.) и. 18,1±0,83 мм рт.ст. соответственно. Эффективная площадь АК варьировала от 1,0 см до 1,3 см², в среднем составила1,17±-0,09 см. У большей части (67) больных этой группы она была около 1,0 см². У 62 пациентов либо не отмечалось никакой регургитации на АК, либо регургитация была гемодинамически незначимой не более 1 ст.

Среднее значение пикового и среднего градиента в исследуемой группе пациентов с комбинированном пороком аортального клапана составило 42,1 мм рт.ст. (максимальный 47 мм рт.ст.) и 13,1 мм рт.ст. соответственно.

2 ^.

Эффективная площадь АК варьировала от 1,2 см до 1,5 см". Регургитация II ст. на АК отмечалась у 29, у остальных 57 пациентов 1-Й ст., что составило в среднем 1,59±0,25 ст.

Из 110 прооперированных пациентов с «чистым» стенозом АК 18 пациентов в возрасте моложе 40 лет имели узкое ФК аортального клапана (18−23 мм). Аортальное фиброзное кольцо у пациента с площадью 1,7 м² согласно критериям считается узким при внутреннем диаметре 21,5 мм или менее (Magovera G. et at. 1982). Эффективная площадь АК варьировала от 1,0.

0 0 О см" до 1,3 см", что в среднем составила 1,1 ± 0,06 см". ПГ и СДГ давления на АК в среднем составили, соответственно, 62,78± 0,48 мм рт.ст. и 23,07±0,56 мм.рт.ст. При ретроспективном анализе патоморфологической картины порока в данной подгруппе (18 человек) оказалось, что 16 из них имели стеноз, обусловленный спаянием одной комиссуры (6 пациентов), двух или более комиссур (10 пациентов) и только 2 из них имели помимо спаяния комиссур их фиброзное утолщение.

Сопутствующий аортальному пороку, преобладающий стеноз митрального клапана диагностирован у 145 пациентов. Комбинированный митральный порок выявлен у 47 пациентов. Два пациента ранее были оперированы в условиях ИК. Одному из них, за 8 лет до повторной операции была выполнено протезирование митрального клапана протезом МКЧ-31, а другому, за 14 лет до повторной операции, было произведено протезирование митрального клапана шаровым протезом. Тромбоз левого предсердия — у 31 (15,81%) пациентов. Трикуспидальные пороки — у 52 (26,31%) пациентов. о о.

Эффективная площадь МК варьировала от 0,5 см" до 1,5 см", что в среднем составило 0,98±0,06 см². ПГ и СДГ давления на МК в среднем составили, соответственно, 16,78 ± 0,8 мм рт.ст. и 10,07 ± 0,56 мм рт.ст.

Операции производились в условиях ИК при этом сначала производили вмешательство на МК.

Если удавалось избежать его протезирования, то данное обстоятельство являлось поддерживающим фактором в пользу целесообразности попытки сохранить аортального клапана.

Протезирование МК выполнялось у 159 (81,13%) пациентов и в 37 случаях (18,87%) удалось выполнить реконструктивную коррекцию последнего. Пороки трикуспидального клапана корригировались пластическим методом у 48-и по Де-Вега, и только у 4-х пациентовпо Бойду.

На операции в первую очередь оценивается целостность и сохранность створок по площади, наличие которой очень важна для проведения адекватной коррекции клапана, выраженность фиброза и кальциноза в них и в комиссуральных зонах, состояние свободных краев створок и их сопоставимость. Наличие кальциноза не является противопоказанием к реконструкции АК. По мнению Константинова Б. А., кальциноз не должен отражаться на замыкательной и пропускной способности клапана, но правильная ее оценки требует опыта хирурга.

После предварительной визуальной оценки, определялся вид проводимой коррекции аортального клапана. Аортальная комиссуротомия -110, в том числе в 36 случаях дополнительно производилась декальцинация комиссур, рассечение комиссур дополнено плоскостной резекцией утолщенных створок- 51, рассечение комиссур с плоскостной резекцией утолщенных створок и удаление кальцинатов из патологических комиссуру 35 пациентов.

В зависимости от состояния створок аортального клапана пластическую коррекцию последнего выполняли двумя методами. При первом в начале рассекали патологические комиссуры, а после этого, растянув утолщенную створку двумя пинцетами по длине, производили плоскостную резекцию утолщенных створок от одной из рассеченных комиссур. Свободный край удаляемой части фиксировался пинцетом, при этом париетальная резекция выполнялась одним этапом по всей плоскости.

При втором методе париетальная резекция начиналась от середины одной из утолщенных створок, по направлению к одной из патологических комиссур и заканчивалась в зоне комиссуры. Затем таким же образом выполнялась париетальная резекция соседней створки. В результате этого приема одновременно с реконструкцией створок производилась клиновидная резекция патологической комиссуры. Если в зоне комиссуры присутствуют очаги кальция, они попадают в клиновидно резецированный участок комиссуры и удаляются одномоментно. Неудачная реконструкция аортального клапана имело место в 2-х случаях с протезированием последнего в следствие излишнего выбривания краевого фиброза створок.

После реконструкции АК компетентность клапана каждый раз предварительно визуально оценивалась: свободный край каждой створки тщательно выравнивался с соседней, для проверки сопоставимости. Для более точного определения компетентности АК с 1993 г. мы используем интраоперационную ЧП ЭхоКГ.

Структура осложнений непроводящей к летальному исходу в послеоперационном периоде у 54-х (27,55%) пациентов не имела, какой либо специфичности и являлась общей для всех оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

При рентгенологических исследований отмечалась выраженная положительная динамика рентгенологической картины. У подавляющего большинства пациентов исчезли признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Госпитальная летальность составила 4,59%. (9 пациентов). Причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде у 7 пациентов, явилась синдром низкого сердечного выброса и присоединившихся полиорганная недостаточности после операции.

Причина смерти у остальных 2-х пациентов послужила сложные нарушений ритма на фоне стабильной гемодинамики (нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии наблюдались у пациента и до операции) и острая почечная недостаточность на 3 и 4 сутки после операции.

К критериям адекватности пластической коррекции АК при многоклапанных ревматических пороках сердца были отнесены: 1) увеличение полезной площади аортального отверстия и ликвидация подкапанного градиента- 2) улучшение замыкательной способности створок- 3) отсутствие или гемодинамически незначимая регургитация.

ЭхоКГ исследование в обеих группах пациентов показало достоверное существенное снижение пикового и среднего градиентов в целом у всех выживших пациентов и увеличение эффективной площади АК. Полученные нами результаты в послеоперационном периоде показали, что лучшие результаты были отмечены у пациентов с «чистым» стенозом АК.

Не только снижение градиентов на АК и увеличение эффективной площади АК наиболее выражены в этой группе, но и регургитация отсутствовала практически у всех пациентов, что является особо важным при реконструкции АК у пациентов с исходно небольшим конечно-диастолическим размером ЛЖ. Однако снижение регургитации на АК (с 1,59±0,25 ст. до 1,1±0,06 ст.) в группе пациентов с комбинированным пороком АК незначительно. Это связано с уменьшением КСО и КДО ЛЖ и небольшим снижением ФВ ЛЖ по сравнению с дооперационным показателем. Незначительное снижение этого показателя имеет место в основном за счет 9-и пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде отмечалась II ст регургитации на АК.

На сегодняшний день нам не встречались литературные данные, посвященные непосредственными и/или отдаленными результатами реконструкций аортального клапана при узком фиброзном кольце, у больных с многоклапанными ревматическими пороками сердца. Тем не менее, также были полученные хорошие непосредственные результаты реконструкции АК, позволяющие оптимизировать объем хирургического вмешательства у этой категории больных и указывает на то, что узкое фиброзное кольцо аортального клапана не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание к сохранению нативного аортального клапана.

Из 187 пациентов выписанных из стационара отдаленные результаты изучены у 157 (83,95%) пациентов. Полнота наблюдения составила 84%. Отдаленные результаты изучались в течение 15 лет с помощью анкетирования и полного обследования. Средний срок наблюдения составил.

6,1 ±0,46 года. Среди наблюдаемого контингента женщин было 99 (63,27%), мужчин — 58 (36,73%)).

В отдаленном периоде имелось 10 (5,98%) летальных исходов в различные сроки (от 5 до 7 лет) после операции. Плохой результат был у 7 из них, связан с исходной низкой фракцией выброса, в связи с чем, после операции сохранилась застойная сердечная недостаточность, не связанная с нарушением функции реконструированных клапанов и имплантированного митрального протеза. У 3-х пациентов смерть наступила внезапно на фоне полного благополучия, причины которой нам остались неизвестны.

Актуарная выживаемость за 15 лет, включая госпитальную летальность составила 73,7±3,42 (ДИ 70%) — актуарная свобода от отдаленных реопераций I группы — 86,11±2,39%, (ДИ 70%) — актуарная стабильность отдаленных результатов — 82,9±3,2%, у пациентов II группы-83,2±-1,8%, и 79,8±2,16% соответственно (ДИ 70%).

Анализ функционального состояния прослеженных нами пациентов, перенесших реконструктивные операции на АК с коррекцией МК или митрального и трикуспидального клапанов, показал значительное улучшение этого показателя у подавляющего большинства пациентов. До операции к II, III и IV функциональному классу по NYHA относились 11,73%, 36,22% и 52,04% соответственно. В отдаленным периоде после операции, исключая пациентов, умерших в госпитальном периоде и пациентов, подвергшихся повторных операций, обнаружено, что пациенты «повысили» свой функциональный класс на 3, 2 и 1 уровень на 31,97%, 44,9% и 15,61%) соответственно.

Анализируя имеющиеся данные, нужно подчеркнуть, что функциональный статус оперированных нами пациентов зависит от множества факторов, которые по тем или иным причинам не могут быть учтены в процессе исследования. Во-первых — функциональное состояние пациентов находится в прямой зависимости прежде всего, от метода коррекции митрального клапана. В настоящие время стало очевидным преимущество сохранения подкапанных структур митрального клапана для улучшения функции левого желудочка и профилактики его разрыва при протезировании митрального клапана. Во-вторых, объединение пациентов разных возрастных групп с двух и трехклапанными пороками сердца, а так же ИБС в одном статистическом анализе приводит к получению трудно интерпретируемых результатов. В третьих, определенную роль играют такие факторы, как небольшой срок наблюдения и неполная достоверность результатов малочисленных групп исследуемых пациентов.

Основными критериями адекватности проведенной реконструкции стенозированного аортального клапана у больных с многоклапанными ревматическими пороками сердца, являются ЭхоКГ данные, полученные в отдаленном периоде наблюдения.

Пиковый и средний градиенты на реконструированном АК в группе пациентов с «чистым» стенозом практически сохранились и составили 13,1 ±0,52 мм рт.ст. и 6,3±0,4 мм рт.ст. соответственно. Очень важным мы считаем то, что у всех пациентов градиенты сохраняются низкие и отсутствует их нарастание. Эффективная площадь АК у 83,1% прослеженных пациентов с хорошими отдаленными результатами в среднем составила АК 2,09±0,12 см².

Хороший гемодинамический результат также был получен у 79,8%) в группе пациентов с комбинированным пороком АК. Пиковый и средний градиенты на АК в среднем составили 15,1±0,6 и 8,1±0,9 мм рт ст. соответственно. Эффективная площадь с хорошими отдаленными результатами в среднем составила и 2,07±0,3 см" .

В отдаленном периоде отмечалось уменьшение размеров левого желудочка по сравнению с дооперационными, а также увеличение фракции выброса по сравнению с непосредственными послеоперационными данными.

Анализируя неудовлетворительные результаты, приводящие к повторным хирургическим вмешательствам с протезированием аортального клапана у 3-х наших пациентов, мы выявили их причинную связь с рецидивом заболевания (рестеноз АК), который находился вне контроля, куда относились непрерывно продолжающийся дегенеративный процесс и обострение ревматического заболевания. Однако существуют различные мнения по поводу влияния рецидива ревматического процесса на стабильность результатов реконструкции. В то время как ряд авторов не считают обострение ревмокардита определяющим фактором риска развития рестеноза, приводящим к повторным операциям, другие рассматривают эндемичность ревматизма и отсутствие точного выполнения противоревматической профилактикой как серьезные факторы, играющие ведущую роль в период последующего наблюдения пациентов с активностью ревматизма.

Сохранение удовлетворительных и хороших результатов реконструкции АК у 3-х наших пациентов, которые не нуждались в повторных операциях, свидетельствует о том, что обусловленная им угроза ухудшения результатов реконструкции преувеличена. Безусловно, рецидив порока после открытой коррекции возможен. В литературе имеются указания о рецидивах порока после коррекции аортального стеноза (А.Б.Гамзаев с соавт., 1999; С. С. Добротин с соавт., 1999; В. А. Иванов 1989; Г. И. Цукерман и соавт., 1972; Nitter — Hauge et al, 1979; Piekarski et al., 1979). В тоже время пластическая операция, восстанавливая замыкательную функцию клапана, избавляет пациентов от ряда опасностей и отрицательных моментов, связанных с имплантацией искусственного клапана в аортальную позицию.

К наиболее частым причинам повторных операций, оказалась прогрессирующая недостаточность клапана, включающая «излишнее» выбривание створок и «чрезмерную» декальцинацию комиссуральных зон, которые или не были распознаны, или были недооценены во время операции.

Париетальная резекция створок и декальцинация комиссур должны быть достаточной для достижения адекватной замыкательной функции клапана и максимально щадящими, что требует опыта хирурга. С этой же целью, крайне желательно применение увеличительной техники для хорошей визуализации объема резецируемой фиброзно-утолщенной ткани створок.

Таким образом, анализ причин неудовлетворительных результатов (8−5,09%), приводящие к повторным хирургическим вмешательствам с протезированием АК выявил их связь с хирургическими ошибками у 5-и (62,5%) и рецидивом заболевания у 3-х (37,5%) пациентов. Актуарная кривая свободных от реопераций в группе пациентов с «чистым» стенозом АК и комбинированным пороком аортального клапана составила, соответственно, 86,1% и 83,2% за период наблюдения в 15 лет. Однако нами не было отмечено статистически достоверного различия между группами. Недостоверность результатов могла быть объяснена тем, что большинство повторных операций не было связано с рецидивом порока, а являлось результатом технических ошибок.

Таким образом, число реопераций с протезированием аортального клапана по отношению к общему числу выписанных больных с проведенными реконструкциями «чистого» стеноза составило 2,86% и комбинированного порока аортального клапана 6,1%, соответственно. Тем не менее разница между этими показателями была статический не достоверно (р=0,27).

Сохранение адекватной функции АК в течение длительного времени в группе пациентов с «чистым» стенозом АК, представляется особо вдохновляющим (82,9%), делая реконструкцию клапана операций выбора, при определении четких показании, у этих пациентов. Стабильность реконструкции в отдаленном периоде в группе пациентов с комбинированным пороком АК менее впечатляющая (79,8).

Исходя из эффективности и стабильность полученных результатов реконструкции стеноза и комбинированного порока АК, при многоклапанных ревматических пороках сердца в отдаленном периоде наблюдения и в свете применения различных хирургических методов реконструкции, направленных на увеличение Sotb. АК и улучшении коаптоционной функции створок, считаем возможным, сделать следующие выводы и сформулировать ряд практических рекомендаций.