Роль нарушений микроциркуляции в формировании групп риска по развитию периоперационных осложнений у больных раком легкого

Опухоли легких занимают 1-е место в онкопатологии мужчин. Это является важнейшей медицинской и социальной проблемой, наносящей серьезный экономический ущерб и значительно снижающей качество жизни больных. В комплексе лечебных мероприятий главным является операция. У больных раком легкого оперативное вмешательство предполагает выполнение травматичных расширенных и комбинированных резекций легкого или пульмонэктомий. Методологически хирургия на данный момент достигла своего максимального развития, и ее дальнейший прогресс напрямую связан с совершенствованием хирургических технологий, реализация которых, зачастую зависит от возможностей, предоставляемых ей анестезиологией. Несмотря на значительный прогресс в анестезиологии и интенсивной терапии, высокими остаются показатели послеоперационных осложнений и летальности. Такое положение обусловлено еще и тем, что среди оперируемых больных постоянно растет число пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают операционный риск (Стариков В.И., 1992, Gebitekin С. 1995, Yellin А, 1985).

Радикальное хирургическое вмешательство удается выполнить лишь у 65−70% пациентов, нуждающихся в операции, а у каждого третьего поводом для отказа от продолжения операции являются функциональные ограничения переносимости резекции легких. Послеоперационная летальность колеблется от 4 до 17%, а после расширенных и комбинированных пульмонэктомий у больных старческого возраста возрастает до 30% (Лактионов К.П. и соавт., 1987, Мельник В. М., 1985, Sarah Н Landis et al, 1998). По данным ряда авторов частота послеоперационных осложнений достигает 34,2% (Трахтенберг А.Х., 2002, Бисенков Л. Н., 1998, Давыдов М. И., Gross Т et al., 1997).

Рядом авторов исследованы центральная гемодинамика у больных раком легких (Зислин Б.Д., Шулутко М. Л., 1993), изучены дыхательные и недыхательные функции легких (Скорняков С.Н., 1999), особенности волемического состояния организма, газотранспортной и метаболической функции крови. Исследованы функции эритроцитов, их патоморфология, гемореологические особенности у больных в дооперационном и послеоперационном периодах (Лактионов К.П., Пирогов А. И, 1987, Лукомский Г. И., 1990, Маджуга А. В., 1995). Но прогнозирование развития послеоперационных осложнений у больных раком легкого основано в большинстве случаев на нарушении центральной гемодинамики и ее взаимоотношениях с функциональными особенностями легких. Однако остается малоизученной роль периферической гемодинамики в патогенезе развития осложнений у больных с онкологической патологией легких после радикальных операций.

Микроциркуляторное русло является тем эффекторным звеном, на уровне которого реализуются функции крови, происходит поддержание гомеостаза. Сложность структурной организации, этого отдела сердечно-сосудистой системы и механизмов его регуляции и саморегуляции приводит к тому, что, несмотря на многочисленные работы по изучению микроциркуляции,.-в.этой сфере остается еще много вопросов и нерешенных проблем (Чернух A.M. с соавт., 1984).

Хирургическое вмешательство, равно как и любые критические состояния организма, приводит к сдвигам гомеостаза, и соответственно, изменениям периферического кровотока. В целом, причины изменения микроциркуляторно-го русла во время операции можно объединить в две группы. К первой относятся причины, являющиеся результатом собственно хирургической агрессии: тканевая травма, кровопотеря и т. д. Ко второй группе относятся причины анестезиологического порядка: влияние анестетика, ИВЛ, вводимые препараты, растворы и т. д. (Женило В.М., 1998, Самединова А. А., 2001).

Знание исходного уровня микрогемодинамики необходимо врачу до начала планируемого лечения, так как различные средства и методы терапии и наркоза по-разному влияют на состояние периферического кровотока и, применяя их, можно либо корригировать исходные нарушения, либо усугубить их.

В своей работе мы попытались выявить степень микроциркуляторных нарушений у больных раком легкого. И определить, могут ли эти нарушения являться предикторами развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности нарушений в системе микроциркуляции и возможности их использования для формирования групп риска по развитию периопера-ционных осложнений хирургических вмешательств у больных раком легкого.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основании использования комплекса диагностических методик оценить функции основных систем жизнеобеспечения у больных раком легкого.

2. Оценить состояние микроциркуляторного русла и нарушение микроциркуляции у больных раком легкого.

3. Изучить состояние микроциркуляции у жителей Пермского региона в возрастных группах, аналогичных оперированным больным по поводу рака легкого.

4. Доказать, что данные, свидетельствующие о нарушениях микроциркуляции в предоперационном периоде, являются наиболее ранними и информативными признаками тяжести состояния больных и могут служить предикторами неблагоприятного исхода оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые установлена взаимосвязь между микроциркуляторными расстройствами и развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого, что позволило выявить больных группы риска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Общеклинические исследования не позволяют прогнозировать развитие послеоперационных осложнений у больных раком легкого.

2. Изучение состояния микроциркуляторного русла позволяет выявить нарушения структуры микрососудов у больных раком легкого по сравнению с состоянием микроциркуляции у здоровых людей.

3. Изучение функционального состояния микроциркуляторного русла позволяет выявить нарушения периферической гемодинамики у больных раком легкого по сравнению с состоянием микроциркуляции у здоровых людей.

4. Нарушения микроциркуляции, выявленные в предоперационном периоде, отличаются у различных групп больных, являются наиболее ранними и информативными признаками формирования комплекса осложнений и могут служить предикторами неблагоприятного исхода оперативного лечения ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. В ходе проведенного исследования обоснована необходимость исследования микроциркуляции у больных раком легкого, которым показано оперативное лечение.

2. Диссертационная работа является частью комплексной научной программы ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ «Совершенствование диагностики, разработка организационных и лечебных мероприятий, направленных на повышение переносимости хирургических вмешательств при раке лёгкого», получившей грант Администрации Пермской области на 2002 — 2004 гг.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Материалы работы внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии Областной клинической больницы. Включены в курс семинарских занятий для факультета усовершенствования врачей анестезиологов-реаниматологов на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ и для студентов медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Пермской государственной медицинской академии (апрель 2004 и 2005 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого» (декабрь 2004 г., Пермь), Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (октябрь 2004 г., Москва), межрегиональной конференции «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах» (май 2004 г., Пермь), V научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (январь 2005 г., Санкт-Петербург). По теме работы опубликовано 9 печатных работ, из них 2 — в центральной печати. Получено 2 решения о выдаче патента на изобретение и 1 приоритетная справка на изобретение. Получено 1 свидетельство на рационализаторское предложение.

Получено Свидетельство ВНТИЦ о регистрации 3 интеллектуальных продуктов под названием:

1. «Способ определения действия анестетика на периферическую гемодинамику при вводном наркозе у больных раком легкого» под № 73 200 300 232 от 28 ноября 2003 г. (в соавторстве со Старцевой Ю.В.).

2. «Классификация типов микроциркуляции у больных раком легкого» под № 73 200 400 071 от 26 марта 2004 г. (в соавторстве со Старцевой Ю.В.).

3. «Классификация методов тестирования состояния микроциркуляции у человека» под № 73 200 400 166 от 27 сентября 2004 г. (в соавторстве с Старцевой Ю. В., Черкасовым В.А.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 25 рисунками, 2 фотографиями, 2 графиками. Библиографический указатель литературы содержит 197 наименований, из них 93 отечественных и 104 иностранных источника.

выводы.

1. У больных раком легкого имеются нарушения в системе микроциркуляции. Эти нарушения могут быть выявлены до появления глубоких расстройств на уровне других систем жизнеобеспечения.

2. Прогностическую ценность для определения благоприятного или неблагоприятного исхода оперативного вмешательства имеют нарушения таких показателей микроциркуляции как: размер саккуляций (варикозные расширения посткапиллярных венул), площадь капиллярных клубочков, резерв капиллярного кровотока, время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии и тип микроциркуляции.

3. Больные с сочетанием саккуляций размером от 8 до 22,8 мкм, площади капиллярного клубочка от 65,2 до 95,4 мкм, резерва капиллярного кровотока от 260 до 300%, периода Т6-Т5 от 0,250 до 0,300 минут, нормоцир-куляторный или гиперемический тип микроциркуляции имеют умеренное нарушение микроциркуляции и не входят в группу повышенного риска по развитию периоперационных осложнений.

4. Больные с сочетанием саккуляций размером от 29 мкм и выше, площади капиллярного клубочка от 96 мкм и выше, резерва капиллярного кровотока выше 300%, периода Т6-Т5 больше 0,300 минут и диециркулятор-ный тип микроциркуляции имеют выраженное нарушение микроциркуляции и принадлежат к группе повышенного риска по развитию периоперационных осложнений.

5. Исследованртя микроциркуляции наряду с общеклиническими методами позволяют в предоперационном периоде выявить группу больных повышенного риска по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных с онкологической патологией легких необходимо использовать такие диагностические методы, как биомикроскопия конъюнктивы глаза и лазерная доплеровская флоуметрия. Эти методы позволяют прижизненно, в естественных условиях, оценить морфологическое и функциональное состояние микроциркулягорного русла, возможность выявления и констатации глубины различных его нарушений.

2. С целью выявления групп риска с наибольшей вероятностью возникновения периоперационных осложнений, требующих пристального внимания анестезиолога-реаниматолога и применения превентивных методов терапии следует учитывать следующие параметры нарушений микроцир-куляторного русла: размер саккуляций, площадь капиллярного клубочка, резерв капиллярного кровотока, время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии и тип микроциркуляции.

3. Умеренные нарушения микроциркуляции позволяют не выделять больных раком легкого в группу повышенного риска по развитию осложнений в периоперационном периоде.

4. Выраженные нарушения микроциркуляции дают возможность выявить группу высокого риска по развитию периоперационных осложнений у больных раком легкого и тем самым влиять на исход заболевания, используя превентивные методы терапии.