Кардиоренальные взаимоотношения и эндотелиальная функция у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом при длительной терапии эпросартаном

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным и социально-значимым заболеванием сердечно-сосудистой системы, основным фактором риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [44, 60, 137].

Наличие метаболического синдрома (МС), в понятие которого входят инсулинорезистентность и сахарный диабет (СД) 2 типа, абдоминальное ожирение, АГ и дислипидемия, значительно отягощает течение АГ и ухудшает прогноз [29, 35, 192]. При АГ с МС, особенно при наличии СД 2 типа, происходит локальная активация ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС) в сердце, мозге, почках и эндотелии сосудов с повышенным выбросом мощного вазоконстриктораангиотензина II (АТ II), играющего важную роль в поражении органов-мишеней и развитии сердечно-сосудистых осложнений. Ремоделирование сердца при АГ, которое характеризуется не только гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), но и включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда [64, 118], способствует формированию дисфункции ЛЖ и развитию сердечной недостаточности [8].

Применение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) открыло широкие перспективы по выделению среди больных АГ категорий лиц, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля АД не только по высоким абсолютным значениям артериального давления (АД), но и по степени ночного снижения, длительности нагрузки давлением [27, 49].

Почки являются одним из важных органовмишеней, которые рано повреждаются у больных АГ с метаболическим синдромом (МС). Сочетание АГ с СД 2 типа увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности [62, 244]. Взаимосвязь между функцией почек и состоянием сердечно-сосудистой системы при АГ очевидна и многогранна: это участие почек в развитии АГ и реализации через почки фармакологических эффектов препаратов [38]. Между тем, имеются лишь немногочисленные исследования, посвященные оценке состояния внутриклубочковой гемодинамики у больных АГ с МС [16, 17], не определены взаимоотношения между параметрами внутрисердечной гемодинамики и функциональным состоянием почек.

К ранним маркерам сосудистых нарушений при АГ относится эндотелиальная дисфункция, которая не только сопровождает АГ, но и в настоящее время рассматривается как ранний фактор риска атеросклероза и атеротромбоза [42]. Несмотря на наличие множества исследований, посвященных проблеме эндотелиальной дисфункции при АГ [9, 24, 218], остаются недостаточно изученными изменения функции эндотелия у больных АГ с МС в зависимости от величины массы миокарда и ремоделирования ЛЖ, нарушений суточного профиля АД, не установлено влияние нарушений почечной гемодинамики и микроальбуминурии (МАУ) на эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНЗВД) сосудов, содержание в крови эндотелина -1.

Блокада локальной РААС представляется реальным средством для защиты сердца, мозга, сосудов и почек, торможения процессов прогрессирования сердечной и почечной недостаточности. Способность воздействовать на РААС и локальный АТ II сегодня наиболее доказана для ингибиторов АПФ и в меньшей степени для антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА). В литературе имеются сведения, что АРА являются достаточно перспективной группой препаратов для лечения АГ, имеются отдельные работы по оценке их эффектов при гипертрофии ЛЖ [31], при нарушениях функции почек [61]и эндотелиальной дисфункции [41].

Поэтому актуальным представлялось проведение исследования для оценки кардиоренальных взаимоотношений и эндотелиальной функции у больных АГ с МС при длительной терапии эпросартаном.

Цель исследования. Установить особенности ремоделирования ЛЖ, изменения функционального состояния почек и эндотелия у больных АГ с МС, определить их взаимоотношения при длительной терапии эпросартаном.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности ремоделирования ЛЖ и изменения суточного профиля АД у больных АГ с МС и при наличии СД 2 типа.

2. Оценить функциональное состояние эндотелия у больных АГ с различными проявлениями МС.

3. Исследовать состояние почечной гемодинамики у больных АГ с МС и при наличии СД 2 типа.

4. Определить особенности ремоделирования ЛЖ и изменений суточного профиля АД у больных АГ с МС в зависимости от наличия поражения почек и МАУ.

5. Изучить состояние эндотелиальной функции у больных АГ с МС в зависимости от величины массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), наличия поражения почек и МАУ.

6. Анализировать воздействие эпросартана на суточный профиль АД, состояние внутрисердечной и почечной гемодинамики, функцию эндотелия у больных АГ с МС.

Научная новизна. На основании комплексного изучения клинико-гемодинамических показателей, параметров суточного профиля АД, функционального состояния почек и эндотелия у больных АГ с МС, определения их взаимосвязи, получены новые данные, указывающие на важную роль ремоделирования ЛЖ, нарушений суточного ритма АД, эндотелиальной и почечной дисфункции в прогрессировании АГ.

Впервые показано, что нарушения функции почек, критериями которых являются снижение функционального почечного резерва (ФПР), МАУ и повышение экскреции с мочой р2- микроглобулина (р2- МГ), развиваются уже на ранних стадиях АГ и достигают максимума у больных АГ с МС при наличии СД 2 типа. Выявлены нарушения эндотелиальной функции у больных АГ с МС, наиболее значимые при СД 2 типа, проявляющиеся снижением ЭЗВД и ЭНЗВД сосудов, повышением в крови уровня эндотелина- 1 (ЭТ- 1).

Впервые установлено, что наличие МАУ у больных АГ с МС ассоциируется с высокими среднесуточными показателями систолического и диастолического АД (САД и ДАД) и нагрузки давлением САД и ДАД, недостаточным ночным снижением АД, максимальными значениями ММЛЖ и ИММЛЖ, диастолической дисфункцией, нарушениями ЭЗВД плечевой артерии и гиперсекрецией эндотелина-1.

Показано, что длительный прием эпросартана у больных АГ с МС благоприятно воздействует на измененный суточный профиль АД и стабилизирует суточный ритм АД, значимо уменьшает ММЛЖ и ИММЛЖ, улучшает показатели диастолического наполнения ЛЖ. Впервые установлено, что эпросартан при длительной терапии больных АГ с МС восстанавливает нарушенную функцию эндотелия сосудов, способствуя улучшению ЭЗВД плечевой артерии и снижению в крови концентрации эндотелина-1. Впервые дана сравнительная оценка клиникогемодинамических, сосудистых и нефропротективных эффектов эпросартана и нифедипина ХЬ у больных АГ с МС и установлено преимущество эпросартана по влиянию на функциональное состояние почек и выраженность МАУ, воздействию на эндотелиальную функцию через ингибирование секреции эндотелина-1.

Практическая значимость. Для выбора антигипертензивной терапии и определения ее эффективности у больных АГ с МС необходима комплексная оценка исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей функционального состояния почек и эндотелия.

Показана целесообразность проведения у больных АГ с МС, особенно при наличии СД 2 типа, исследований по анализу состояния функционального почечного резерва, наличия МАУ и экскреции с мочой Р2- МГ для ранней диагностики нарушений функции почек и их коррекции.

Показано, что длительная терапия эпросартаном наиболее обоснована у больных АГ с МС, у которых исходно имеются нарушения суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальная дисфункция и МАУ. Результаты исследования обосновывают возможность длительного применения эпросартана у больных АГ с МС в сочетании с СД 2 типа, как препарата, эффективно влияющего на суточный профиль АД и процессы ремоделирования ЛЖ, оказывающего существенные кардиопротективные, эндотелийпротективные и нефропротективные эффекты.

Положения, выносимые на защиту.

1. Поражение миокарда у больных АГ с МС характеризуется увеличением массы миокарда и ремоделированием ЛЖ, сопровождается диастолической дисфункцией и изменениями суточного профиля АД. Установлены закономерности нарушений внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД у больных АГ с МС в зависимости от наличия МАУ и состояния эндотелиальной функции.

2. Нарушения эндотелиальной функции и почечной гемодинамики, характеризующиеся истощением ФПР, МАУ и повышением экскреции с мочой р2-МГ, установлены уже на ранних стадиях АГ и наиболее значимы у больных АГ с МС при наличии СД 2 типа.

3. Наличие МАУ у больных АГ с МС сопряжено с большей выраженностью ремоделирования ЛЖ и диастолической дисфункцией, с недостаточным снижением АД ночью и высокими показателями индекса времени (ИВ), среднесуточных значений САД и ДАД, уменьшением параметров ЭЗВД и повышением уровня эндотелина-1 по сравнению с их значениями у пациентов с нормоальбуминурией (НАУ).

4. Длительное применение эпросартана у больных АГ способствует стабилизации суточного профиля АД, оказывает благоприятное влияние на структурнофункциональное состояние миокарда, восстанавливает функцию эндотелия и улучшает почечную гемодинамику.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применены в лечебной работе кардиологических отделений Республиканского кардиологического диспансера и МУ городская клиническая больница № 13 медсанчасть ОАО «УМПО» г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Апробация диссертации. Основные результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), Всемирном конгрессе кардиологов тюрко — говорящих стран (Анталия, 2003), конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2004» (Уфа, 2004), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука- 2004» (Уфа, 2004), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии и функциональной диагностики, факультетской терапии, факультетской педиатрии, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (март, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 187 зарубежных источников.

выводы.

1. Поражение миокарда у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом характеризуется увеличением индекса массы миокарда и ремоделированием левого желудочка, сопровождается диастолической дисфункцией и изменениями суточного профиля артериального давления. Наиболее значимые гемодинамические сдвиги выявлены у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа.

2. При артериальной гипертензии с метаболическим синдромом установлены существенные нарушения эндотелиальной функции, характеризующиеся снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии, повышением в крови уровня эндотелина-1. Дисфункция эндотелия наиболее выражена при артериальной гипертензии с метаболическим синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

3. Нарушения функционального состояния почек, проявляющиеся снижением функционального почечного резерва, микроальбуминурией и повышением экскреции с мочой р2-микроглобулина, установлены уже на ранних стадиях артериальной гипертензии и достигают максимума у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

4. Наличие микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом ассоциируется с большей выраженностью ремоделирования левого желудочка и диастолической дисфункцией, высокими среднесуточными значениями систолического и диастолического артериального давления с недостаточным снижением артериального давления ночью, нарушениями эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и подъемом в крови уровня эндотелина-1.

5. Длительная терапия артериальной гипертензии с метаболическим синдромом с применением эпросартана способствует снижению среднесуточных величин систолического и диастолического артериального давления, с достижением целевого уровня, приводит к уменьшению показателей индекса времени, стабилизирует структуру суточного индекса времени, оказывает благоприятное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда.

6. Эпросартан при длительном лечении больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом улучшает эндотелиальную функцию сосудов и оказывает нефропротективное действие, уменьшая выраженность микроальбуминурии и экскреции (32-микроглобулина, восстанавливая нарушенный функциональный почечный резерв.