Научное обоснование организации системы рабилитации родильниц группы высокого риска в перинатальном центре

Одним из основных направлений стратегии развития службы охраны здоровья матери и ребенка является развитие реабилитационно-восстановительных мер в отношении женщины [12].

К приоритетным научным направлениям Эксперты ВОЗ (1990) относят исследования по проблемам охраны здоровья женщин в послеродовом периоде [16,65]. Современное представление об организации реабилитационного процесса базируется на точной оценке перспектив восстановительного лечения, направленного на максимальную возможность повышения качества жизни [47]. Комплексная медицинская реабилитация должна отвечать таким требованиям как преемственность, этапность, комплексность, информативность, адекватность, доступность [42, 48].

Особенности течения послеродового периода при различных заболеваниях органов и систем освещены в статьях, обзорах и монографических работах [7,33]. Каждая вторая женщина (48,8%) в результате наличия экстрагенитальной патологии должна состоять на диспансерном учете у терапевта, 86,3% родильниц нуждаются в оказании лечебно-реабилитационной помощи акушера-гинеколога в связи с имевшимися осложнениями беременности и родов [147]. Мониторинг здоровья женщины целесообразно использовать не только для организации наблюдения во время беременности, но также и для определения объема реабилитационных мероприятий после родов [16].

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в тщательном наблюдении и лечении, так же как беременные и роженицы. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения существуют два критических периода: с первых часов до 3−5 дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности, и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма [147].

В. В. Ветров (1998) рекомендует женщинам, перенесшим гестационный пиелонефрит, проводить реабилитационную терапию в позднем послеродовом периоде с целью предотвращения формирования хронического пиелонефрита [20].

Гестоз, возникнув как осложнение беременности, не проходит сразу после родов [8]. Морфологические признаки гестоза сохраняются от 9 дней до 6 месяцев и могут завуалировать поражение почек другой природы. Известно, что в ряде случаев некоторые симптомы гестоза сохраняются на протяжении многих лет после родов. К ним относятся артериальная гипертензия, микроальбуминурия, склонность к задержке жидкости [64, 163]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения длительной восстановительной терапии, направленной на снижение артериального давления, улучшение микроциркуляции и гемодинамики мозга [74, 171]. После выписки из стационара такие женщины должны наблюдаться не только в женских консультациях, они должны состоять на учете у терапевта, окулиста, невропатолога, нефролога [105]. Дифференцированный подход к терапии женщин, перенесших гестоз средней и тяжелой степени, приводит к более быстрой ликвидации проявлений гестоза, снижению риска развития осложнений в послеродовом периоде и улучшению исходов заболевания у женщин [99, 124].

Грудное вскармливание рассматривается как неотъемлемая часть репродуктивного процесса. В настоящее время в ряде экономически развитых стран отмечается устойчивая тенденция к увеличению грудного вскармливания, а также уделяется большое внимание охране и поддержке грудного вскармливания [44, 76]. Для оптимального течения послеродового периода большое значение имеет вскармливание новорожденного. Важнейшей проблемой послеродового периода является гипогалактия, выявляемая у 30 — 40% от числа кормящих матерей [29, 32]. Снижение уровня лактации негативно сказывается на течении послеродового периода, а также на здоровье и развитии ребенка [35].

На становление лактации влияет повышенный уровень тревоги, невротизации и повышенный уровень астении [88]. Роды сами по себе являются сильнейшим стрессом, особенно преждевременные и оперативные. Для понимания психологических проблем у родильниц, причин их формирования и развития невротической симптоматики в послеродовом периоде важным является изучение личностных характеристик женщин, межличностных конфликтов. Для диагностики выраженности невротических нарушений у матерей показано проведение психологического тестирования с целью последующей коррекции их психосоматического статуса [60]. Женщины после осложненных родов имеют наиболее выраженные нарушения адаптационных функций организма, что представлено синдромом вегетативной дистонии, сочетающейся с тревожными депрессивными проявлениями. Эти пациентки требуют дальнейшего наблюдения и при необходимости — коррекции психовегетативных расстройств у специалистов [55, 144].

Приближение консультативной помощи по контрацепции в родовспомогательных учреждениях с последующим мониторингом в течение первого года после родов позволят изменить отношение женщин в сторону более активного применения современных и эффективных методов контрацепции, направленных на профилактику нежелательной беременности и на поддержание репродуктивной функции в дальнейшем, с учетом экстрагенитальной патологии и особенности родоразрешения конкретной пациентки [79].

Большое количество осложнений у родильниц и новорожденных, развивающихся в первые дни и недели после родов, заставляет искать пути, способствующие изменению этого положения. Одним из способов решения этой проблемы является организация реабилитации родильниц группы высокого риска (поддержка грудного вскармливания, профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний, восстановление функций смежных органов, мышц тазового дна, оздоровление родильницы после родов при наличии экстрагенитальных заболеваний, гестоза, других осложненийс привлечением терапевта, психотерапевта, физиотерапевта, иглорефлексотерапевта, эндокринолога, методов лечебной физкультуры) в единой организационной структуре, которым является перинатальных центр [89].

Перинатальный центр призван концентрировать беременных высокого риска патологических родов и перинатальной патологии. Наличие перинатального центра обеспечивает одно из основных правил профилактики материнской смертности [114]. Структура перинатального центра содержит в себе реабилитационный блок, в котором находится отделение первичной реабилитации женщин группы высокого риска в послеродовом периоде [137, 139].

Однако система мониторинга этих женщин недостаточно изучена и организована. Чаще всего женщины после выписки из стационара на амбулаторном этапе выпадают из поля зрения специалистов. Поэтому,. учитывая нужность мониторинга женщин группы высокого риска в позднем послеродовом периоде, созрела необходимость создания такой системы, которая позволяла бы осуществлять наблюдение за ними, корректировать и профилактировать патологические состояния.

Цель исследования.

Повышение качества лечебно-профилактической помощи женщинам путем оптимизации системы реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде.

Задачи исследования.

1. Выделить категорию женщин, нуждающихся в реабилитации в позднем послеродовом периоде в перинатальном центре.

2. Разработать систему реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде.

3. Определить наиболее рациональные организационные и медицинские технологии реабилитации родильниц группы высокого риска.

4. Проспективно оценить эффективность системы реабилитации родильниц групп высокого риска в перинатальном центре.

Научная новизна исследования.

Впервые проведенное комплексное специально спланированное исследование родильниц с акушерской и экстрагенитальной патологией позволило выделить когорту родильниц (перенесших гестоз, сердечнососудистые заболеванияс патологией мочевыводящих путей), наиболее нуждающихся в послеродовой реабилитации в перинатальном центре.

Научно обоснован и разработан комплекс «семейно-ориентированных» технологий в виде этапных программ реабилитации родильниц группы высокого риска в перинатальном центре до 6 месяцев с наблюдением акушером-гинекологом, терапевтом, психотерапевтом и привлечением смежных специалистов (кардиолога, кардиохирурга, окулиста, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, эндокринолога и т. д.).

Установлена эффективность проведения социально-адаптационных (психологическая помощь) и оздоровительных мероприятий (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия) в перинатальном центре.

Показано, что данные технологии позволили целенаправленно планировать организационную и лечебную помощь для улучшения здоровья женщины после родоразрешения.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен новый эффективный комплекс организационных и медицинских технологий совместной деятельности всех структур перинатального центра и амбулаторного звена в программах реабилитации родильниц группы высокого риска после родоразрешения, предусматривающий индивидуальный подход, оптимизацию ведения послеродового периода у родильниц, перенесших гестоз средней и тяжелой степени и страдающих экстрагенитальной патологией (сердечнососудистыми заболеваниями, патологией мочевыводящих путей), рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

Создан алгоритм ведения послеродового периода родильниц группы высокого риска в перинатальном центре, способствующий снижению материнской заболеваемости.

Разработанные на основании проведенного исследования программы реабилитации родильниц группы высокого риска дают врачу рекомендации по тактике их обследования и дальнейшего ведения в течение 6 месяцев после родов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Родильницы группы высокого риска нуждаются в проведении комплекса мероприятий с индивидуальным подходом по коррекции их соматического и психологического здоровья в реабилитационном блоке перинатального центра.

2. Методика реабилитации родильниц группы высокого риска определяет выделение основных этапов и программ реабилитационных мероприятий в течение 6 месяцев после родов с централизацией наблюдения в перинатальном центре.

3. Наиболее рациональной организационной технологией реабилитации родильниц группы высокого риска является отделение поздней послеродовой реабилитации в структуре перинатального центра, в котором женщины получают помощь в 2 этапа (стационарный и амбулаторный).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, включая 37 таблиц, 12 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 172 печатных работы, в том числе 151 отечественную и 21 иностранную.

Апробация и внедрение результатов в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу реабилитационного блока Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, введен в практику лист анамнеза реабилитации к истории болезни. Программы послеродовой реабилитации и вкладыш реабилитации к истории болезни внедрены также в отделении послеродовых заболеваний ГКБ № 7, перинатальном центре г. Каменска-Уральского, родильном доме г. Ноябрьского (Тюменской области).

По теме диссертации опубликованы работы в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (2003 г., г. Екатеринбург), сборнике научных публикаций 6-го Российского форума «Мать и дитя» (2003 г., г. Москва) и в сборнике научных публикаций «Молодежная наука и современность» (2005 г., г. Курск), в сборнике материалов 111-й международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006г., Турция).

Материалы диссертационной работы были представлены на выставке конференции «Социальная медицина. Педиатрия. Акушерство. Гинекология» (Екатеринбург, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005 г.).

Выводы.

1. В послеродовом периоде в наибольшей степени в реабилитации нуждаются родильницы, перенесшие гестоз средней и тяжелой степени, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и заболеваниями почек.

2. Централизованное наблюдение родильниц и их детей в перинатальном центре является наиболее рациональной организационной «семейно-ориентированной» технологией.

3. Наиболее рациональными медицинскими технологиями являются программы реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде, что позволяет снизить заболеваемость женщин в среднем на 33,2%.

4. Родильницы группы высокого риска нуждаются в психологической помощи для формирования здоровых механизмов саморегуляции, что способствует в 99,2% случаев эффективной адаптации к ситуациям, связанным с экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов, состоянием ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения качества медицинской помощи родильницам группы высокого риска целесообразно их централизованное наблюдение в перинатальном центре.

2. Пациенткам группы высокого риска необходимо 2-х этапное (стационарное до 21 дня в условиях реабилитационного отделения перинатального центра и амбулаторное не менее 6 месяцев после родов) наблюдение, по программам реабилитации, включающим в себя общеклиническое и лабораторное обследование, наблюдение акушером-гинекологом, терапевтом и психотерапевтом с привлечением других специалистов (кардиолога, кардиохирурга, эндокринолога, окулиста, нефролога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга и др.).

3. Общеклиническое обследование включает в себя изучение жалоб, инволюции матки, состояние молочных желез и лактации, контроль артериального давления 2 раза в день до 21 дня, 1 раз в день до 6 месяцев. Лабораторное исследование включает в себя: общий анализ мочи 1 раз в неделю до 21 дня, 1 раз в 2 недели до 42 дней и 1 раз в месяц до 6 месяцевобщий анализ крови 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз в месяц до 6 месяцевпробу Нечипоренко 1 раз в месяц до 6 месяцевпробу Зимницкого 1 раз в месяц до 6 месяцевЭКГ — 1 раз в месяц (чаще по показаниям) — эхографическое исследование сердца с применением допплерометрии через 6 месяцев после родов (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) — ультразвуковое исследование органов малого таза на 5 — 6 сутки после родов (в дальнейшем по показаниям) — ультразвуковое исследование почек через 6 месяцев после родов.

4. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно динамически оценивать уровень, структуру и удельный вес заболеваемости родильниц группы высокого риска (на стационарном этапе через 21 день и амбулаторном этапе через 42 дня и 6 месяцев после родов).

5. С целью улучшения качества и эффективности медицинской помощи родильницам группы высокого риска необходимо проводить социологическое исследование в процессе реабилитации, что позволит определить потребность и удовлетворение в высококачественной медицинской помощи.

6. Необходимо уделять внимание психологическому состоянию родильниц группы высокого риска с наблюдением психотерапевта с последующей коррекцией нарушений в течение 6 месяцев.

7. Для реабилитации родильниц группы высокого риска целесообразно выделение в перинатальном центре 1,5% коечного фонда.