Состояние фетоплацентарной системы при дистрессе плода у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе

Актуальность темы

.

Перинатальные аспекты плацентарной недостаточности и связанной с ней хронической гипоксии плода остаются актуальными до настоящего времени в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью с детства при этой патологии (Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Allen V.M., и соавт., 2005; Grivell RM, Wong L, Bhatia V, 2009; ACOG, 2009). Особое значение эта проблема приобретает в клинике привычного невынашивания беременности, поскольку даже рожденные в срок новорожденные представляют группу риска по реализации различных по степени тяжести неврологических отклонений (Сидельникова В.М., 2003). Согласно исследованиям Т. И. Водолазской (1994), хроническая гипоксия плода при привычном невынашивании беременности имеет место в 48% случаев, что связано с нарушением, впервую очередь, кислородно-транспортной функции плаценты. Вследствие хронической гипоксии происходит задержка созревания основных структур головного мозга плода, что ведет в последующем в 60−90% случаев к различным постнатальным неврологическим отклонениям, варьирующим от функциональных расстройств ЦНС до тяжелых нарушений психического развития. В связи с этим определение объективных маркеров, отражающих состояние плода, обнаружение признаков угрозы его повреждения является очень важным, для прогноза развития неврологических отклонений.

В настоящее время вместо ранее известного термина «хроническая гипоксия плода» в литературе общепринятым считается термин «дистресс плода», под которым понимается снижение его оксигенации.

Существующие в настоящее время разносторонние диагностические подходы в оценке состояния плода не всегда объективны, в ряде случаев оказываются ложноположительными, вынуждая акушеров к экстренному (чаще оперативному) родоразрешению.

Объективным критерием информативности и прогностической значимости диагностических антенатальных тестов является ретроспективная оценка раннего неонатального периода и психосоматического развития детей первого года жизни. Так, по данным З. С. Ходжаевой и соавт. (2002), при изучении катамнеза детей, перенесших хроническую гипоксию (дистресс) в антенатальном периоде отмечались отклонения неврологического и физического статуса, более выраженные в группе детей, подвергшихся длительному интенсивному лечению в антенатальном периоде в связи с нарушением состояния по данным антенатальной кардиотокографии (ПСП=2−3.0).

Согласно, литературным данным (Водолазская Т.И., 1999; Пасхина Н. В., 2004; Пустотина O.A., 2006 и др.), определение некоторых показателей (АФП, продукты деструкции тканей и др.) в пуповинной крови плода сразу после рождения плода является прогностическим критерием в плане развития неонатальных осложнений. Однако эти маркеры изучались в основном при внутриутробном, инфицировании плода.

Дискуссионным также является вопрос о сроках и методах родоразрешения при хроническом дистрессе плода. Имеются данные об> отсутствии достоверных различий в течении раннего неонатального периода при оперативном и влагалищном путях родоразрешения.

В связи с изложенным, исследование биохимических маркеров состояния плода и новорожденного (скрининг продуктов деструкции тканей в пуповинной крови (ТБК-ап, ЛДГ/ ГБДГ), АФП, кортизол, ß—ХГЧ, КОС) в совокупности с функциональными методами исследования (УЗИ, антенатальная КТГ, допплерометрия) с последующей сравнительной и корелляционной оценкой значимости использованных лабораторно-функциональных тестов и изучением катамнеза детей первого года жизни позволят определить критерии различной степени тяжести дистресса плода и, соответственно, оптимальную акушерскую тактику.

Цель исследования: Оптимизация акушерской тактики при дистрессе плода различной степени выраженности на основании изучения морфофункционального состояния фетоплацентарной системы и развития детей первого года жизни у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ течения и исхода беременности, состояния здоровья детей, перенесших хронический дистресс в антенатальном периоде.

2. Провести проспективный анализ течения и исхода беременности в зависимости от степени выраженности дистресса плода у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

3. Исследовать и определить наиболее значимые биохимические и гормональные показатели периферической крови беременных перед родоразрешением и в пуповинной крови новорожденных.

4. Представить морфологическую характеристику плаценты при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.

5. Изучить особенности течения раннего неонатального периода и первого года жизни детей в зависимости от степени выраженности перенесенного дистресса во внутриутробном периоде.

6. Провести корреляционный анализ результатов клинико-лабораторного обследования и определить оптимальную продолжительность консервативных мероприятий при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.

Критерии включения: Беременные с привычным невынашиванием в анамнезе, две и > последовательные потери беременности (до 20 нед.) в одном браке.

Нарушение состояния (дистресс) плода по данным функциональных методов исследования (УЗ-допплерометрия плода, и/или кардиотокография плода) (ПСП>1.1).

Срок беременности >37 недель.

Критерии исключения:

Многоплодная беременность.

Тяжелая соматическая патология.

Аутоиммунные процессы (АФС).

Пороки развития плода I.

Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение ФПС при хроническом дистрессе плода у женщин с ПНБ в анамнезе. Наряду с общепринятыми методами (УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ плода) проведено исследование биохимических и гормональных параметров ФПС с последующим корреляционным анализом изученных показателей в зависимости от степени тяжести хронического дистресса и длительности его течения. Результаты проанализированных показателей свидетельствуют, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также (32-МГ — в периферической крови и в пуповинной крови. В процессе исследования выявлена обратная коррелятивная связь между массой плаценты, массой плода и длительностью внутриутробного страдания плода. Проведенная оценка морфофункционального состояния плаценты в сопоставлении с особенностями течения беременности, исходом родов, клиникой раннего неонатального периода и характеристикой развития детей первого года жизни способствовали выявлению резервных возможностей ФПС во время беременности и в известной степени — прогнозированию постнатального развития детей, перенесших хронический дистресс.

Практическая значимость: Анализ результатов исследования биохимических и гормональных показателей в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением и в пуповинной крови показал, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также (32- МГ. Кроме того, выявленные корреляционные связи свидетельствуют о прогностически более значимой оценке состояния новорожденного на 5-й минуте. Корреляционные связи между биохимическими и гормональными параметрами, состоянием плода и новорожденного, массой плаценты, катамнестические данные указывают на более выраженное напряжение функционального состояния ФПС и целесообразность сокращения сроков консервативной терапии в группе беременных с пограничными значениями ПСП (2.1−3.0) до 5 дней.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения беременности при хроническом дистрессе плода являются: угроза прерывания ранней беременности с образованием ретрохориальных гематом, транзиторные нарушенияв системе гемостаза в виде хронической формы синдрома ДВС, а также отсутствие выраженных эхографических признаков плацентарной недостаточности (ЗВУР, снижение ИАЖ, структурные изменения плаценты).

2. При хроническом дистрессе плода отмечается повышение ТБК-ап, АФП, (32-МГ и снижение кортизола в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением, более выраженные при пограничных значениях показателя состояния плода (от 2.1 до 3.0).

3. У детей, перенесших длительную (16,2±1,5 дней) внутриутробную гипоксию (ПСП 2,1−3,0) в 85,4% случаев отмечается затрудненная адаптация после рождения, в 90,3% - вегето-висцеральная дисфункция и другие отклонения в развитии в течение >12 мес. жизни, требующие усиленного мониторинга и врачебного контроля.

4. Результаты комплексного исследования ФПС и особенности развития детей первого года жизни свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПСП 2,1−3,0 и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.

Реализация полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения терапии и профилактики невынашивания беременности, отделения восстановления и сохранения репродуктивной функции ФГУ «Научного центра акушерства гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также используются при обучении клинических ординаторов и врачей, обучающихся на рабочем месте.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (28.12.10), на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (21.02.11).

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа изложена на 155 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 266 работ: 167 отечественных и 99 зарубежных авторов.

128 Выводы.

1. Результаты ретроспективного и проспективного исследований выявили, что особенностями течения беременности при хроническом.

I > дистрессе — плода являются: угроза прерывания беременности с. образованием ретрохориальных гематом, нарушения в системе гемостаза в ¡-виде хронической, формы синдрома ДВС, при отсутствии активации? бактериально-вирусной инфекции. Перечисленные особенности достоверно чаще имеют место у беременных при ПСП=2,1−3,0 (2,37±0,29).

2. Наиболее информативными маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также р2- МГ — в периферической крови 'беременных накануне оперативного родоразрешения.

3. Характерным гистологическим признаком для плацент у женщин с, ПСП=2,1−3,0, явилось достоверно большее количество синцитиальных •узелков пролиферативного типа, что свидетельствовало об их i функциональной активности, при наличии дистрофических и склеротических процессов в хориальной и базальной пластинках и строме материнской и плодной поверхностей плаценты. Характерным для всех плацент было. обилие петрификатов, фибриноида.

4. Изучение катамнеза детей первого года жизни, выявило наиболее: сложную постнатальную адаптацию у детей с параметрами ПСП=2,1−3,0 (2,37±0,29), имело место длительное (несмотря на доношенный срок) 'пролонгирование беременности более 2 недель (16,2±1,5 дня). У детей отмечалась замедленная прибавка массы тела, несоответствие физического ¡-развития фактическому возрасту, неврологические отклонения, являющиеся Основанием для мед отвода от вакцинации и требующие медикаментозной и немедикаментозной терапии.

5. Отмечены умеренные положительные коррелятивные связи между рН и Р02 с оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, умеренная отрицательная коррелятивная связь между АФП и оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте. Коррелятивные связи между длительностью страдания плода и ТБК-ап в пуповинной крови, ЛДГ в периферической крови и р2- МГ в 'периферической крови были также отмечены при параметрах ПСП=2,1−3,0 (2,37±0,29).

6. Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения новых объективных маркеров состояния плода для определения оптимальных сроков и методов родоразрешения. Особенности развития детей первого года жизни, перенесших различной степени тяжести внутриутробную гипоксию (дистресс) в сроках >37 нед беременности и результаты индивидуального анализа свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПСП в пределах от 2,1 до 3,0 (2,37±0,29) и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.

I Практические рекомендации.

1. Женщинам с привычным невынашиванием в анамнезе необходима.

I комплексная предгестационная подготовка направленная на снижение 1 осложнений беременности, особенно в ранние сроки (угроза прерывания, |отслойка хориона): заключающаяся в нормализации состояния эндометрия, 'параметров гемостаза и санации урогенитального тракта.

2. Комплекс диагностических мероприятий при хроническом дистрессе плода должен состоять из морфофункциональных методов оценки состояния плода (УЗИ, УЗ-допплерометрия и КТГ плода), исследования гемостаза как важного лабораторного маркера дисфункции ФПК.

3. Из числа гормональных и биохимических методов исследования с Щелью объективизации состояния плода и подтверждения его дистресса I целесообразно исследовать ТБК-ап, кортизола, АФП и Р2-МГ в •периферической и пуповинной крови.

4. Пролонгирование доношенной (> 37 нед) беременности при ПСП от 2,1 до 3,0 (2,37±0,29) по данным антенатальной КТГ свыше 5 дней нецелесообразно в связи с нарушением постнатального психосоматического развития различной степени выраженности, требующего усиленного ухода и врачебного контроля.

5. Новорожденные, перенесшие хронический дистресс в антенатальном периоде должны находиться под наблюдением детского.

I i невролога и подвергаться комплексному специальному обследованию в 3, 6 ! и 12 месяцев жизни по шкале КАТ/КЛАМС. При каждом осмотре должны оцениваться параметры физического развития, соматический статус, неврологический статус, нейро-поведенческие реакции, прирост умений и навыков ребенка — оценка психомоторного развития.