Клинико-диагностическое значение молекулы межклеточной адгезии-1 в распознавании стадий микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1-го типа

Актуальность исследования Сахарный диабет (СД) является одной из лидирующих причин заболеваемости и преждевременной смертности населения во всем мире [10, 26, 27, 48, 50, 63, 90]. Занимая третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, распространенность СД имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Количество больных диабетом удваивается каждые 12−15 лет и по прогнозам эпидемиологов ВОЗ к 2025 году превысит 300 млн. человек [10, 24, 26, 29, 33, 83, 89].

Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: в 1997 г. было зарегистрировано около 2,1 млн. больных СД, в 2000 г. -около 3 млн., а к 2010 г., как предполагают, их количество возрастет до 5−7 млн. [10, 24, 26, 27].

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, основной причиной которых являются поздние сосудистые осложнения этого заболевания — так называемые микрои макроангиопатии [11, 26, 27, 36, 56, 63, 89, 90, 101].

Наиболее специфичными и патогномоничными для СД являются ретинои нефропатия, как проявления диабетической микроан-гиопатии, во многом определяющие прогноз и качество жизни больных [5, 7, 8, 10, 12, 29, 33, 53, 71, 84] .

Учитывая, что своевременно начатое лечение не только препятствует прогрессированию этих осложнений, но и на самых ранних их стадиях способно вызывать обратное развитие процесса, весьма актуальным становится поиск ранних маркеров поражения микрососудистого русла [29, 33, 85, 87, 94].

Успехи молекулярной биологии и генетики в последние годы позволили сформировать новые представления о патогенетических механизмах возникновения и развития осложнений СД [10, 27, 29, 85, 87]. Немалая роль в них отводится дисфункции эндотелия и сопутствующим ей нарушениям привычных взаимодействий между эндотелиальными клетками и форменными элементами крови (тромбоцитами, лейкоцитами, эритроцитами) [68, 69, 77, 94, 91, 100, 165, 188]. Процессы взаимодействия между эндотелием и клетками крови осуществляются посредством адгезивных молекул, в том числе молекулы межклеточной адгезии-1 (англ. Intercellular adhesion molecule) — ICAM-1, CD-54 [4, 45, 60, 64, 91, 166].

Имеются данные о повышении уровня растворимой формы этой молекулы (sICAM-1) в сыворотке крови больных при ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением эндотелия [4, 60, 107, 151, 158]. В настоящее время' в патогенезе микроангиопатий при СД достоверно доказана роль ряда метаболических и гемодинамических факторов, ведущих к нарушению целостности эндотелия уже на самых ранних стадиях заболевания [27, 29, 33, 87, 94]. В связи с этим допустимо предположить, что уже на доклинических стадиях поражения микрососудистого русла в сыворотке больных будет определяться повышение уровня sICAM-1 .

Как в мировой, так и в отечественной литературе имеются единичные публикации, касающиеся роли адгезивных молекул в патогенезе микрососудистых осложнений СД. Некоторые работы посвящены изучению прогностического значения растворимых форм молекулы адгезии в развитии микроангиопатий [44, 45, 91,.

109, 144, 187, 190]. Однако, результаты их крайне противоречивы, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

В современной литературе имеются данные о роли адгезивных молекул и в морфогенезе атеросклероза, который, как известно, является субстратом развития макроангиопатий при СД [10, 78, 81, 121, 123].

Поэтому особый интерес представляет исследование уровня sICAM-1 у больных СД в возрастной группе от 18 до 35 лет, не имеющих клинических и лабораторно-инструментальных признаков атеросклероза. Это позволит оценить роль ICAM-1 в развитии микроангиопатий при СД и укажет на возможность использования определения растворимой формы данной молекулы для ранней диагностики микрососудистых осложнений СД (ретинои нефропатии).

Учитывая вышесказанное, изучение уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 с разными стадиями ретинои нефропатии, а также с отсутствием признаков микроангиопатий нам представляется актуальным.

Цель исследования Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение sICAM-1 у больных СД типа 1 при различных стадиях поражения микрососудистого русла.

Задачи исследования.

1. Оценить развитие микроангиопатий в группе обследованных больных СД типа 1 за 2002 — 2004 гг.

2. Определить среднее значение уровня sICAM-1 у здоровых лиц в возрастной группе от 20 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

3. Сравнить концентрацию уровня sICAM-1 в сыворотке крови у больных СД типа 1 и здоровых лиц.

4. Изучить зависимость концентрации sICAM-1 в сыворотке у больных СД типа 1 от наличия микрососудистых осложнений и возможность использования данного теста для ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5. Исследовать зависимость уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 от степени тяжести микрососудистых осложнений.

6. Оценить значения sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1, имеющих в анамнезе факторы риска развития диабетических микроангиопатий.

Научная новизна исследования Впервые определено среднее значение уровня sICAM-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области.

Впервые изучена зависимость концентрации sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в зависимости от наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений (нефрои ретинопатии). Доказана диагностическая и прогностическая значимость повышения уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 в зависимости от степени поражения микрососудистого русла.

Впервые определены диагностические критерии уровня sICAM-1 у больных СД типа 1 для доклинических, по общепринятым методикам, стадий диабетических микроангиопатий.

Впервые определены значения sICAM-1 у больных СД типа 1, угрожаемых по развитию микрососудистых осложнений (имеющих дебют заболевания в пубертатном периоде и при плохо контролируемом течении диабета).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наличие микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 в ряде случаев в сроки до пяти лет от начала заболевания указывает на необходимость внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий на ранних, доклинических стадиях.

2. Повышение концентрации sICAM-1 отражает поражение микрососудистого русла при СД типа 1.

3. Определение концентрации sICAM-1 является надежным лабораторным тестом прогнозирования тяжести микрососудистых осложнений при СД типа 1.

4. Диагностические возможности определения концентрации sICAM-1 высоки на доклинических стадиях диабетических микроангиопатий.

Практическая ценность исследования Полученные данные о частоте встречаемости микрососудистых осложнений СД типа 1 в сроки до пяти лет от начала заболевания подтвердили необходимость применения высокочувствительных методов диагностики диабетических микроангиопатий, особенно их ранних, доклинических стадий.

Результаты исследования существенно расширяют возможности клинициста в диагностике и прогнозировании течения микрососудистых осложнений у больных СД типа 1 даже при отсутствии признаков диабетических микроангиопатий по результатам стандартного обследования.

Проведенная работа показала значимость определения уровня sICAM-1 с целью прогнозирования микроангиопатий при СД типа 1, особенно у больных, имеющих факторы риска развития микрососудистых осложнений.

Практическое внедрение результатов работы будет способствовать раннему выявлению поражения микрососудистого русла у больных СД типа 1, что даст основания к своевременному началу их лечения, которое, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности активной жизни и снижению ранней инвалиди-зации у данных больных, позволит повысить качество жизни больных СД, снизить затраты на лечение поздних осложнений.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани.

Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации представлены на пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2004), второй межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), четвертом терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии (2005 г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы Диссертация написана на 138 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 101 отечественных и 102 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 2 6 таблицами и 13 рисунками.

выводы.

1. Микрососудистые осложнения у больных СД типа 1 в 12,8% при стандартном обследовании диагностируются в сроки до пяти лет от начала заболевания, что подчеркивает важность внедрения в клиническую практику более чувствительных методов диагностики ранних стадий диабетических микроангиопатий.

2. Средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови у здоровых лиц в, возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области, составляет 208,54±9,9б нг/мл.

3. У больных СД типа 1 установлен более высокий уровень sICAM-1 в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (32б, 4±10,09 нг/мл и 208,54+9,96 нг/мл соответственно).

4. При наличии микроангиопатий у больных СД типа 1 значения sICAM-1 в сыворотке крови выше по сравнению с больными, не имеющими признаков поражения микрососудистого русла. Повышение уровня sICAM-1 в 52,2% случаев у больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, указывает на возможность использования данного теста для ранней, доклинической диагностики диабетических микроангиопатий.

5. Значения sICAM-1 в сьшоротке крови больных с поздними стадиями диабетических микроангиопатий достоверно выше значений при начальных стадиях (383,89±11,5 и 325,44±8,38 нг/мл соответственно). Нарастание уровня sl-САМ-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 отражает прогрессирование диабетических микроангиопатий, что является прогностически значимым.

6. Больные СД типа 1 с дебютом заболевания в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении диабета имеют достоверно более высокие значения sICAM-1, что подчеркивает особую важность компенсации углеводного обмена в данных группах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Следует считать нормальными цифрами у здоровых доноров значения sICAM-1 равные 208,54±9,96 нг/мл.

2. Рекомендуется использовать определение уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 в качестве дополнительного теста для определения наличия и степени тяжести микрососудистых осложнений.

3. Изучение концентрации данной молекулы необходимо применять на всех сроках заболевания, в том числе при впервые выявленном СД, у больных с отсутствием микрососудистых осложнений по общепринятым критериям и при длительности заболевания менее пяти лет.

4. Повышение уровня sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1, не имеющих признаков поражения микрососудистого русла по общепринятым критериям, выше 278,8 нг/мл следует расценивать как ранний, доклинический признак поражения микрососудистого русла.

5. В качестве ориентировочных значений, соответствующих начальным и поздним стадиям диабетических микроангиопатий, считать 325,44±8,38 нг/мл и 383,89±11,5 нг/мл соответственно .

6. Нарастание концентрации sICAM-1 в сыворотке крови больных СД типа 1 следует считать прогностически неблагоприятным признаком, отражающим прогрессирование патологических процессов в микрососудистом русле и требующим настороженности врачей эндокринологов в отношении неблагоприятного течения заболевания с утяжелением стадий диабетических микроангиопатий.

7. Высокие значения sICAM-1 у больных с дебютом диабета в пубертатном периоде и при труднокоррегируемом течении заболевания подчеркивают особую значимость идеальной компенсации углеводного обмена у данных больных.