Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Патология зрительного нерва (ЗН) воспалительного и ишемического генеза является главной причиной слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической офтальмологии (Нероев В.В., 2001). В структуре глазных заболеваний поражения ЗН составляют 3,2% (Легеза С.Г., 2000). Однако высокая, до 21%, частота развития-частичной атрофии ЗН, приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а так же значительное распространение заболеваний зрительного нерва среди работоспособной части населения, объясняет высокую социальную значимость данной проблемы (Завалишин И.А., 2000, Либман Е. С., 2000).

При дифференциальной диагностике этих заболеваний в большей степени проводится анализ клинических данных и результатов инструментального обследования, т.к. гистопатологическая верификация невозможна, нет лабораторных тестов, позволяющих точно и достоверно поставить диагноз (Rizzo J: F., 1991).

В литературе представлены работы, посвященные изучению клиники заболеваний зрительного нерва (Трон Е.Ж., 1968, Хачатурова Н. К., 1988, Семина Е. А., 1994, Киселева Т. Н., 2001), а также функциональных методов их исследования (Кацнельсон Л.А. с соавт., 1990, СоляноваЛ.А., 1990, Шамшинова A.M., Волков В. В., 1998). Изучена флюоресцентная ангиография в диагностике заболеваний зрительного нерва (Кацнельсон Л.А. с соавт., 1998, Wilkinson С.Р., 1986, Berkow J.W. et al, 2000). Освещена роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в изучении данной" проблемы (Пеггерсон X., 1996, Легеза С. Г., 2000, Нероев В. В., 2001).

Однако, недостаточность офтальмоскопических признаков на ранней стадии заболевания, субъективность в оценке состояния диска ЗН, не достаточно специфичные и надежные данные электрофизиологического обследования, отсутствие количественных критериев и качественного документального материала для контроля динамики развития патологического процесса вызывает затруднения в дифференциальной диагностике воспалительных и ишемических поражений зрительного нерва (Линник Л.Ф., 2000).

С развитием медицинских технологий, в практической медицине широко используются ультразвуковые методы исследования. Благодаря своей высокой информативности, быстроте выполнения, возможности многократного повторения без вреда для здоровья пациента и неинвазивности, они стали незаменимыми при оценке характера патологических изменений различных органов, в том числе и органа зрения. Сегодня ультразвук бесспорно считается не только методом поиска, но и достаточно часто методом выбора в диагностике заболеваний (Зубарев А.В., 1999).

В последние годы появились сообщения о применении комплексного ультразвукового исследования — триплексного сканирования, т. е. сочетания серошкального сканирования в реальном масштабе времени (Врежим), цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно — волновой допплерографии в диагностике заболеваний глаз и орбиты (Харлап С.И., 1998, Тарасова Л. Н., Киселева Т. Н., Фокин А. А., 2003, Heggerick Р.А., 1995, Berrocal, 1996). Использование ЦДК в режиме энергетического допплера, позволяет визуализировать сосуды диаметром менее 1 мм, не дифференцируемые в В-режиме (Харлап С.К., 2000; Mendivi А., 1995; Pichot О., 1996).

Важным преимуществом комплексного ультразвукового сканирования является возможность не только качественной, но и количественной оценки изображения, т. е. возможность с высокой точностью выполнять измерение расстояний, площадей, эхогенности структур, скоростей потоков крови, коэффициентов, характеризующих состояние сосудистой стенки и гемодинамики. Математическая обработка допплеровских характеристик изображения повышает информативность исследования и увеличивает диагностическую ценность метода.

Но, несмотря на определенный — опыт применения в офтальмологии комплексного ультразвукового сканирования, до сих пор остается нерешенным ряд вопросов клинической интерпретации этих методов исследования.

Фундаментальные исследования с использованием триплексного сканирования в диагностике патологии зрительного нерва не использовались. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию этой проблемы (Плотникова Ю.А., 1999, Легеза С. Г., 2000, Нероев В. В. с соавт., 2001, WilliamsonT.H., Dees С., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать диагностику неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии на основании клиники и комплексного ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинику, установить диагностические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Определить диагностическую ценность ультразвукового сканирования в режиме серой шкалы в диагностике состояния диска зрительного нерва, его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

3. Исследовать параметры диска и ретробульбарной части зрительного нерва, количественные показатели гемодинамики в сосудах зрительного нерва у здоровых лиц.

4. Изучить особенности гемодинамических параметров в сосудах зрительного нерва при клинически разных формах его заболевания.

5. Разработать алгоритм диагностики клинически разных форм заболевания зрительного нерва на основе клиники и комплексного ультразвукового исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В структуре патологии' зрительного нерва установлена частота встречаемости невритов зрительного нерва — 41,1% и ишемической оптической нейропатии — 59,9%. Установлены клинические и диагностические критерии этих заболеваний.

Доказана возможность диагностики неврита зрительного нерва на основании клинических и ультразвуковых критериев, полученных при использовании математического метода сравнения долей по Z — критерию и данных ультразвуковой допплерографии.

Выявлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе, позволяющие диагностировать рассеянный склероз’у больных уже при первой атаке заболевания.

Установлены дифференциальные клинические и ультразвуковые критерии ишемических поражений зрительного нерва.

Доказана высокая информативность комплексных ультразвуковых методов в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической' нейропатии, неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе и задней ишемической оптической нейропатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Представленные в работе особенности клиники неврита зрительного нерва, ишемической оптической нейропатии передней и задней локализации имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза уже в начале заболевания.

Установленные клинические критерии при разных заболеваниях зрительного нервапозволяют дифференцировать неврит зрительного нерва, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе, переднюю-ишемическую оптическую нейропатиюретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической оптической нейропатии. Представленные таблицы достоверных показателей могут быть использованы офтальмологами в повседневной практической работе.

Необходимо широко использовать ультразвуковое сканирование глаза и орбиты, позволяющее определить состояние зрительного нерва, его ретробульбарной части в диагностике клинически разных форм заболевания зрительного нерва.

Ультразвуковое допплеровское исследование кровотока зрительного нерва позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва и переднюю ишемическую нейропатию, неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе и заднюю ишемическую нейропатию.

Представленные количественные характеристики ультразвуковой допплерографии сосудов зрительного нерва, позволяют с большой степенью точности диагностировать клинически сложные случаи заболевания зрительного нерва.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс офтальмологических отделений Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, Городской клинической больницы № 3. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственноймедицинской академии дополнительного образования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Установлены клинические и ультразвуковые критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии.

2. Неврит зрительного нерва характеризуется особенностями клиники заболевания, показателями ультразвукового сканирования в В-режиме, повышением скоростных показателей в глазничной артерии в остром периоде.

3. • Ишемическая нейрооптикопатия отличается клиникой, наличием ишемического отека диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, стойким снижением показателей гемодинамики в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях (при передней ишемической нейропатии), в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки (при задней ишемической нейрооптикопатии). 4. Использование ультразвуковой допплерографии позволяет дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической нейропатии, ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической нейропатии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», г. Екатеринбург, 2001 г.- на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала, г. Челябинск, 2002; на Межрегиональной конференции офтальмологов «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, июнь 2004 г.- на совместном заседании кафедр офтальмологии и ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 33 рисунками. Библиографический список содержит 235 работ, из которых 99 — отечественных авторов, 136 -зарубежных.

выводы.

1. В структуре патологии зрительного нерва установлена частота неврита зрительного нерва — 40,1% и ишемической оптической нейропатии -59,9%. Установлены клинические и ультразвуковые диагностические критерии этих заболеваний.

2. Неврит зрительного нерва может быть диагностирован на основании: острого начала, резкого снижения остроты зрения одного глаза, выраженного воспаления диска зрительного нерва и его ретробульбарной части, концентрического сужения поля зренияпри допплерографическом исследовании — повышение скоростных показателей в глазничной артерии в острый период, медленной их нормализацией.

3. Установлены высокоинформативные диагностические критерии неврита зрительного нерва при рассеянном склерозе: внезапное снижение зрения, ремиттирующее течение, быстрое восстановление при первой атаке заболевания (1−2 недели), центральная и парацентральная скотома, воспаление ретробульбарной части зрительного нерва, характерные неврологические общие и местные симптомыпри допплерографическом исследовании — снижение скоростных показателей в центральной артерии сетчатки с тенденцией их нормализации через 2 недели после начала лечения.

4. Передняя ишемическая оптическая нейропатия наблюдается у лиц старшего возраста, развивается при клиническиразных сосудистых заболеваниях, характеризуется резким ишемическим отеком диска зрительного нерва, выпадением поля, зрения в нижнем сегментепри допплерографическом исследовании — стойкое снижение скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях.

Ill.

5. Задняя ишемическая оптическая нейропатия отличается снижением зрения одного глаза, концентрическим сужением поля зрения, наличием ишемического отека в ретробульбарной части зрительного нервапри допплерографическом исследовании — стойким снижением скоростных показателей в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки.

6. Установлена высокая диагностическая информативность допплерографического исследования — выявление резкого повышения скоростных показателей в глазничной артерии (Vmax 41,8+5,3 см/с, Vmin 14+2,1 см/с, Vmed 22,9+3,4 см/с) при неврите зрительного нерва помогает дифференцировать его от клинически подобной передней ишемической оптической нейропатии.

7. Доказана возможность дифференцировать заднюю ишемическую оптическую нейропатию от ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе на основании стойкого понижения скоростных показателей в глазничной артерии при нем (Vmax 10,1+0,3 см/с, Vmin 2,0+0,3 см/с, Vmed 5,3+0,2 см/с).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Представленные клинические критерии неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии могут быть использованы офтальмологами в диагностике этих заболеваний.

2. Представленные количественные показатели нормальной гемодинамики в сосудах зрительного нерва, могут быть использованы при-ультразвуковой диагностике данной патологии разными специалистами: врачами ультразвуковой диагностики, офтальмологами, неврологами.

3. Использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты в В-режиме позволяет определить состояние диска зрительного нерва и его ретробульбарной части при клинически разных формах заболевания зрительного нерва.

4. Представленные в работе особенности гемодинамических параметров сосудов зрительного нерва позволяют в клинически сложных случаях дифференцировать неврит зрительного нерва от передней ишемической нейропатии и ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе от задней ишемической нейропатии.