Особенности диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение числа детей, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения (А.М.Запруднов и соавт., 2003; R.A.Brown et al., 1994). Одну из наиболее сложных для диагностики и лечения группу больных составляют дети с заболеваниями и аномалиями панкреатобилиарной системы (А.И.Ленюшкин, 2002; J.L.Grosfeld et al., 1994;). В ряде клинических наблюдений у детей вне-печеночный холестаз и рецидивирующий панкреатит развиваются на фоне врожденных и приобретенных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков (A. Guitron et al., 1998; R. Hsu et al., 2000; U. Poddar et al., 2001). Отсутствие четких диагностических критериев нередко приводит к задержке передачи подобного рода больных от педиатров к хирургам и, вследствие этого, к развитию необратимых изменений в смежных органах начального отдела пищеварительного тракта (Г. М. Лукоянова и соавт., 1995; A. Al-Salem et al., 1997; Т. Tagge et al., 1997; P. Prasil et al., 2001). В связи с этим возникает необходимость в дальнейшем внедрении в педиатрическую практику современных инструментальных методов исследования и разработке четких диагностических алгоритмов, которые помогут своевременно выявлять данную категорию больных.

Ведущую роль в поддержании интегральности панкреатобилиарной системы отводят большому дуоденальному сосочку и сфинктеру Одди (Ю.А. Нестеренко и соавт., 1993; P. Funch-Jensen, 1990; J. Becker, 1993). Однако при установлении показаний к хирургическому лечению и определению объема оперативных вмешательств у детей с хирургическими заболеваниями панкреатобилиарной системы практически не учитывается морфофункциональ-ное состояние большого дуоденального сосочка, периампулярной зоны и сфинктера Одди. В клиническую практику не внедрены такие методы доопе-рационной оценки замыкательной функции сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, как эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (J. Toouli, 1996; М. Guelrud et al., 1999). Недостаточно изучена морфология врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

Широкое внедрение в клиническую практику у взрослых больных с хо-ледохолитиазом и рецидивирующим панкреатитом получили открытые и внутрипросветные вмешательств на большом дуоденальном сосочке — трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и эндоскопическая папиллосфинк-теротомия (У. Лейшнер, 2001; Е. Fogel et al., 2002; R. Jakobs et al., 2002). В детской хирургии практически не определены показания и не разработана техника открытых и внутрипросветных оперативных вмешательств при стенозах дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков, не прослежен характер возможных послеоперационных осложнений, не уточнены варианты их коррекции.

В литературе продолжает дискутироваться роль стенозов устья добавочного дуоденального сосочка в развитии панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой (O'Rourke et al., 1998; A. Dalvi et al., 2001). До сих пор не уточнены эффективность и отдаленные результаты вмешательств на большом и (или) малом дуоденальных сосочках при данном пороке развития (W. Neblett III et al., 2000; L. Li et al., 2001).

Недиагностированные или неустраненные в ходе первичных вмешательств стенозы большого дуоденального сосочка во многом обуславливают развитие так называемого «постхолецистэктомического синдрома» (Ю.Ф. Нестеренко и соавт., 1990; Е. А. Рыжов и соавт., 2003; J. Schoenemann, J. Zeidler, 1997). Применение таких миниинвазивных оперативных вмешательств, как эндоскопическая папиллои вирсунготомия, позволит эффективно корригировать желчную и панкреатическую гипертензию у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей нами определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить диагностику и хирургическую коррекцию стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей путем оптимизации применения инструментальных методов исследования и разработки рациональной хирургической тактики.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений врожденных и приобретенных стенозов большого и (или) малого дуоденальных сосочков у детейразработать алгоритмы их дооперационной диагностикивнедрить методы оценки функционального состояния сфинктера Одди.

2. Изучить морфологические признаки врожденных и приобретенных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей.

3. Определить показания и уточнить технику открытых и внутрипрос-ветных вмешательствам при стенозах большого и (или) малого дуоденальных сосочков.

4. Исследовать частоту и уровень бактериохолии, оценить выраженность холангита при возникновении обструкции на уровне дистального отдела хо-ледоха и большого дуоденального сосочка.

Научная новизна. Впервые среди детей с аномалиями и хроническими заболеваниями панкреатобилиарной системы выделена группа больных с врожденными и приобретенными стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков. Показано, что наличие стенозирующих поражений большого и (или) малого дуоденальных сосочков приводит к развитию желчной и панкреатической гипертензии и во многом определяет клиническую симптоматику.

Впервые установлено, что в основе врожденных стенозов дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков могут лежать структурные аномалии большого дуоденального сосочка: гипоплазия, гипертрофия перегородки, мембрана выводного канала, эктопия устья, а также такие тканевые пороки, как нейрофиброматоз, аденоматозная трансформация и эктопия ткани поджелудочной железы. На основании данных инструментальных методов исследования доказана высокая частота сочетанных билиарных мальформаций, аномалий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

В работе показано, что частота и уровень бактериохолии нарастают по мере усугубления нарушений оттока желчи и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Степень бактериохолии прямо коррелирует с выраженностью морфологических признаков холангита, установленными при исследовании биоптатов печени.

Впервые у детей определены показания и разработана техника открытых и внутрипросветных вмешательств на дистальных отделах общего желчного и панкреатического протоков, прослежен характер возможных ранних и поздних осложнений и предложены способы их коррекции.

Практическая значимость. Выделение особенностей клинического течения стенозов большого и малого дуоденальных сосочков у детей, разработка алгоритма их диагностики с включением в программу обследования дуо-деноскопии и ЭРХПГ расширяют возможности педиатров и детских хирургов для раннего выявления данной категории больных.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической тензометрии сфинктера Одди позволяет диагностировать стенозирующие поражения БДС на ранних стадиях билиарной и панкреатической гипертензии.

В работе показано, что выбор хирургической тактики у детей с дисталь-ными стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и (или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области.

Показана эффективность трансдуоденальных и транспапиллярных вмешательств, при коррекции септальных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также для купирования панкреатической гипертензии у детей с «разделенной» поджелудочной железой. Продемонстрирована возможность применения и малая травматичность внутрипросвет-ных эндоскопических вмешательств у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и фиброзом большого дуоденального сосочка.

Показана необходимость в симультанных или этапных оперативных вмешательствах у детей с сочетанными аномалиями или сопутствующими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной области.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (1996, 2001) — на Научной сессии ПГМА (1998, 1999, 2000, 2001) — на научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998) — на И Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога, 1998) — на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии» (Москва, 1998) — на Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001) — на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002) — на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003) — на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004) — на 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и хирургической коррекции стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков у детей внедрены в практику хирургических отделений ГДКБ № 15 г. Перми, Пермской областной детской клинической больницы, межрайонного центра детской хирургии городской больницы № 1 г. Березники Пермской области.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр детской хирургии и патологической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, получено 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 105 отечественных и 125 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 6 таблицами и 70 рисунками.

выводы.

1. Стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков отмечаются у 11,8% детей и подростков с аномалиями и хирургическими заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной системы. В большинстве клинических наблюдений стенозы большого и малого дуоденальных сосочков сочетаются с другими аномалиями: билиарными мальформациями — у 81,1%, пороками двенадцатиперстной кишки — у 21,6% и аномалиями поджелудочной железы — у 18,9% больных.

2. Первичные (врожденные) стенозы большого и (или) малого дуоденальных сосочков обусловлены гипоплазией папиллы, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья, а также тканевыми пороками — такими, как фибромиоматозом, аденоматозной трансформацией или эктопией в сосочек панкреатической ткани. Вторичные (приобретенные) стенозы большого дуоденального сосочка развиваются вследствие гнойного холангита, холедохолитиаза, а также декомпенсации дуоденостаза и проявляются фиброзом тканей сосочка, эрозивным и язвенным папиллитом.

3. Полученные при ультрасонографии и гепатобилисцинтиграфии с «тТс-ХИДА (МЕЗИДА) данные позволяют заподозрить наличие дистального стеноза общего желчного и панкреатического протоков и являются показани-. ем к эндоскопической ревизии большого и малого дуоденальных сосочков, а также прямому рентгеноконтрастному исследованию панкреатобилиарной системы. Эндоскопическая тензометрия сфинктера Одди расширяет возможности диагностики стенозирующих поражений большого дуоденального сосочка у детей, особенно, на ранних стадиях желчной и панкреатической гипертензии.

4. Выбор вида и объема хирургической коррекции у детей с дистальны-ми стенозами общего желчного и панкреатического протоков определяется характером локального поражения большого и (или) малого дуоденальных сосочков, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области. Трансдуоденальные и транспапиллярные вмешательства являются эффективными методами коррекции септаль-ных стенозов и аденоматозных поражений большого дуоденального сосочка, а также стенозов добавочного дуоденального сосочка при «разделенной» поджелудочной железе, тогда как внутрипросветные эндоскопические вмешательства могут применяться у детей с гипоплазией, мембраной выводного канала и рубцовым стенозом папиллы.

5. Частота и уровень бактериохолии, а также морфологические признаки гнойного холангита нарастают по мере усугубления обструкции магистральных желчных протоков и наиболее выражены у детей со стенозами большого дуоденального сосочка. Последние составляют группу риска в плане возможного развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, что подтверждает преимущество применения для коррекции дис-тальных стенозов холедоха и большого дуоденального сосочка миниинва-зивных внутрипросветных вмешательств.

6. Разработанная диагностическая и хирургическая тактика у детей со стенозирующими поражениями дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков позволяет достигнуть в отдаленные сроки хороших и удовлетворительных результатов у 94,3% оперированных детей и, таким образом, значительно улучшить результаты лечения детей с аномалиями и заболеваниями панкреатобилиарной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показаниями к дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатографии являются: клиника внепеченочного холестаза с повышением в крови активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазыклинические симтомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболеваниямаханическая желтухарасширение внутрии внепеченочных желчных протоков или признаки холедохолитиаза, установленные при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографииУЗ-признаки кис-тозных образований в проекции поджелудочной железыпостхолецистэкто-мический синдром.

2. При подозрении на стеноз дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков в ходе выполнения дуоденоскопии необходима тщательная ревизия большого и малого дуоденальных сосочков с визуальной оценкой их локализации, размеров и формы, а также инструментальной ревизией проходимости выводных каналов сосочков.

3. При эндоскопической тензометрии сфинктера Одди информативным признаком стенозирующего поражения дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков следует считать 3-х кратное повышение базального давления в зоне сфинктера Одди и увеличение градиента давлений между большим дуоденальным сосочком и двенадцатиперстной кишкой.

4. Компьютерная томография и релаксационная дуоденография служат вспомогательными методами диагностики, используемые для уточнения характера изменений поджелудочной железы, а также для выявления причин сопутствующего дуоденального стаза.

5. Наилучшие результаты хирургической коррекции у детей с «разделенной» поджелудочной железой могут быть получены после симультанной трансдуоденальной папиллотомии большого и добавочного дуоденальных сосочков.

6. У детей с сочетанными устьевыми стенозами дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков первым этапом следует выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию, а через 7−10 дней применять эндоскопическую вирсунготомию.

7. В случаях сочетанных заболеваний или аномалий панкреатобилиар-ной системы рационально этапное применение миниинвазивных вмеша-тельст: эндоскопической папиллои вирсунготомии с последующим выполнением лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомии. Во всех наблюдениях сочетанных аномалий двенадцатиперстной кишки, наряду с устранением стеноза большого дуоденального сосочка, необходима симультанная коррекция дуоденальной непроходимости.

8. Диагностика «постхолецистэктомического синдрома» у детей должна включать применение всего комплекса инструментальных методов исследования с обязательным проведением повторного рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков. При выявлении стенозов большого дуоденального сосочка или устьевого стеноза вирсунгова протока эффективным способом коррекции является отсроченная эндоскопическая папилло — и вирсунготомия.