Применение йодсодержащих антисептиков на биосовместимой полимерной основе в хирургии рака гортани

Послеоперационные инфекции являются основной причиной осложнений и смертности в хирургии. Среди всех больничных инфекций 70% развивается у прооперированных пациентов. При этом хирургическая раневая (нозокомиаль-ная) инфекция наблюдается в 24−29% случаев и является причиной увеличения времени послеоперационного пребывания больного в стационаре в 2 раза [Каншин Н.Н. и др., 1991; Светухин A.M. и др., 1999; Mayhall C.G., 1993; Byrne D.J. etal., 1994; Gudiol F., 1997; Taylor E.W., 1997; ScevolaD., 1998].

Проблема раневой инфекции особенно актуальна в хирургии опухолей головы и шеи, в частности, после удаления гортани по поводу рака. Нагноившаяся рана после ларингэктомии является серьёзным страданием для пациента, приводя к невозможности питания через естественные пищепроводящие пути и обусловливая тем самым необходимость длительного зондового питания. Кроме того, ухудшается качество жизни больных в связи с вынужденным постоянным ношением повязки. Отсутствие речи и наличие дополнительного косметического дефекта приводят к социальной дезадаптации пациентов. У 40% больных после ларингэктомии формируются психические нарушения в виде астенических расстройств и реактивно обусловленной депрессии [Поварова И.А., 2002; Zoltan F. et al., 2004]. Кроме того, некоторые исследователи считают, что нагноение раны после операции на гортани по поводу рака является фактором, способствующим рецидиву злокачественной опухоли, частота которого увеличивается в два раза по сравнению с неосложнённым течением раневого процесса после ларингэктомии [Rodrigo J.P., Suarez С., 1998]. Нередко раневая инфекция приобретает генерализованное течение вплоть до угрожающего жизни сепсиса [ЛиппертХ., 2000].

Несмотря на проведение комплексных мер профилактики раневой инфекции, включая системную антибиотикотерапию, частота осложнённого заживления ран после ларингэктомии остаётся на высоком уровне и достигает 50−60% [Огольцова Е.С. и др., 1980; Трофимов Е. И., 1982; Ольшанский В. О. и др., 1983; Коченов В. И., 1992; Погосов B.C. и др., 1993; Пачес А. И., 2000; Танеева А. Ш. и др., 2002; Theodoros N. Teknos et al, 2001].

По мнению большинства исследователей, основной причиной высокой частоты осложненного заживления ран после ларингэктомии является микробная обсемененность раневой поверхности. Это неминуемо возникает при вскрытии просвета глотки, которая является резервуаром сохранения и размножения стафилококков и другой флоры в организме [Абдуллаева Н.Н., Ход-жаева К.А., 2002; Назаренко Г. И. и др., 2002; Barie P. S., 2000; Simons J.P. et al., 2001; Bowler P.G., 2003].

Определенное значение в развитии раневой инфекции следует отводить обширности и травматичности оперативного вмешательства, длительности операции, предшествующему лучевому лечению в дозе 40−70 Гр, химиотерапии, а также влиянию онкологической патологии на иммунный статус [Киборт Р.В., 1981; Малевич О. Е., Комок А. С., 1981; Петухова И. Н. и др., 2001; Shah J.P., 1990; Theodoros N. Teknos et al, 2001].

До сих пор основное значение в послеоперационном ведении ран после ларингэктомии придается марлевой повязке, которая не только не предохраняет рану от нагноения, но и сама может способствовать увеличению числа гнойных осложнений [Бушмелев В.А., Абрамов JI.A.1987; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990].

Среди действенных средств, направленных на предупреждение возникновения осложнений со стороны раны, непременным является соблюдение традиционных правил асептики. По мнению ряда авторов, достаточно эффективными являются иммунопрофилактика и системная антибиотикотерапия. На практике широко используют дренирование раны, местную антибактериальную терапию, применяют полимерные шовные материалы, антибиотики на полимерной основе [Трофимов Е.И., 1982; Помелов B.C., 1988; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990; Белых С. И. и др., 1991; Рзаев P.M., 1993; Клочихин А. Л., 1996, Мовергоз С. В., 2003]. Однако у каждого из методов находят недостатки, которые ограничивают возможность их использования в широкой практике [Огольцова Е.С., 1984; Каншин Н. Н. и др., 1991; Афиногенов Г. Е., Панарин.

Е.Ф., 1993; Буянов В. М. и др., 1993; Пачес А. И., 1997; Назаренко Г. И. и др.2002]. Кроме того, некоторые авторы приводят сведения о бесповязочном способе ведения послеоперационных ран для профилактики раневых инфекционных осложнений [Березин И.Ф., 1935; Бушмелев В. А., Абрамов Л. А., 1987; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990; Мышкин К. И., Агапов В. А, 1991; В. А. Кабанов и др., 2000; С. В. Смирнов и др., 2001].

В условиях нарастающей антибиотикорезистентности микроорганизмов лечение раневой инфекции становится достаточно сложной фармакотерапевти-ческой задачей [Жуковский В.Г., 2001; Страчунский J1.C. и др., 2001]. Неудержимый рост стафилококковых и стрептококковых заболеваний на фоне целого ряда лекарственных препаратов, физических и химических методов воздействия указывает на то, что нужны другие антисептические средства, обеспечивающие уничтожение микробов. К таким препаратам относится йод, обладающий высокими антисептическими свойствами, в силу чего он может быть использован в качестве высокоэффективного средства борьбы с инфекцией. Доказано, что йод, содержащийся в комплексных молекулярных соединениях, усиливает свои антисептические, антивирусные и фунгицидные свойства. Одновременно он теряет свое общетоксическое действие [Платэ Н.А., 1969; Мохнач И. В., 1979; Афиногенов Г. Е., Панарин Е. Ф., 1993; Красильников А. П., 1995; Shelanski Н.А., Shelanski M.V., 1956].

В отношении местной антибактериальной терапии заслуживают особого внимания сообщения об использовании в лор-хирургической практике антибиотиков на биосовместимой полимерной основе — препарат «Амбипор» [Козлова Т.Г., 1994, Мовергоз С. В., 2003]. Однако, в последнее время в литературе появляется все больше сообщений о появлении грибковой микрофлоры у JIOP-больных, что связано с несистемным и бесконтрольным использованием антибиотиков [Кунельская В .Я., 2001; Виницкий М. Е. и др., 2003; Лучшева Ю. В., 2003]. В доступной нам литературе нет сведений об интраоперационном применении препаратов йода на полимерной основе при экстирпации гортани. В связи с изложенным существует практическая целесообразность в проведении исследования, которое позволит патогенетически обосновать и клинически подтвердить профилактическую результативность полимерных препаратов йода в заживлении ран после ларингэктомии.

Цель: улучшение заживления раны после ларингэктомии.

Задачи исследования:

1) Провести качественный анализ и определить особенности транзиторной микрофлоры гортани у больных раком гортани.

2) Оценить заживление и ведение раны на шее с обработкой кожи раствором йода на полимерной основе (йодполиком).

3) Изучить особенности развития раневого процесса при операции ларингэктомии в условиях применения полимерных препаратов йода.

4) Сравнить заживление раны после ларингэктомии в условиях применения йодопора и йодполикома и без применения препаратов йода на основе цитологического, микробиологического критериев, показаний термометрии и ранотензиометрии.

Научная новизна исследования: 1) На основании клинических, клини-ко-лабораторных данных и результатов специального обследования дана комплексная оценка развития раневого процесса после ларингэктомии с применением препаратов йода на полимерной основе и без их использования.

2) Выявлены особенности транзиторной микрофлоры гортани, которые могут оказывать влияние на заживление послеоперационной раны у больных раком гортани.

3) Обоснована клиническая эффективность йодопора и йодполикома в комплексном подходе к предупреждению послеоперационной раневой инфекции после экстирпации гортани.

Положения, выносимые на защиту: 1) Результаты клинико-лабораторных и цитологического исследований, а также динамика локальной электротермометрии и силы биологической консолидации раны свидетельствуют о том, что после операции ларингэктомии наблюдается пролонгированность фазы воспаления и замедление регенеративных реакций, которые определяют особенность развития раневого процесса при подобных оперативных вмешательствах.

2) На слизистой оболочке гортани превалирует энтеробактериальная и ассоциативная транзиторная микрофлора, а также грибковая флора, обладающая высокой резистентностью к основным наиболее распространённым антибиотикам. Это является одним из факторов риска развития раневой инфекции после ларингэктомии, обусловливая затяжной характер воспалительной реакции в околораневой зоне. Иодопор и йодполиком обладают высокой антибактериальной активностью в отношении возбудителей раневой инфекции после ларингэктомии, в том числе противогрибковой активностью.

3) Комплексное проведение системной антибактериальной профилактики в сочетании с интраоперационным использованием йодопора (и послеоперационным применением йодполикома) позволяет позитивно скорригировать заживление раны и существенно сократить частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений после ларингэктомии по поводу местно-распространённого рака гортани.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий — доктор медицинских наук, профессор B.C. Козлов, научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин.

выводы.

1. Особенностью транзиторной микрофлоры гортани и гортаноглотки при их опухолевом поражении является высокий процент ассоциаций микробов (47,1%), в том числе ассоциаций бактерий и грибов рода Candida (29,4%), относительное преобладание бактерий кишечной группы (17,6%), которые обладают устойчивостью к распространённым антибактериальным препаратам.

2. Характер микробной флоры, идентифицированной из пунктата паравуль-нарной зоны после ларингэктомии, соответствует качественным свойствам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих на слизистой оболочке гортани и гортаноглотки. Проведенное исследование показало высокую чувствительность выделенных микроорганизмов к препаратам йода на полимерной основе йодопор и йодполиком.

3. Результаты цитологического исследования свидетельствуют о том, что интраоперационное использование йодопора при ларингэктомии снижает выраженность локальных воспалительных реакций и стимулирует развитие регенеративных процессов в ране.

4. Использование полимерного антисептика йодполиком для обработки кожного покрова до и после операции позволяет существенно снизить микробную обсемененность кожи, упростить и сократить перевязки при бесповязочном ведении раны, дать значительный экономический эффект.

5. Сочетанное применение антисептиков на биосовместимой полимерной основе Йодполиком и Йодопор на до-, интраи послеоперационном этапах позволяет более чем в 2 раза снизить частоту раневых инфекционных осложнений после ларингэктомии. В группе пациентов с использованием данных препаратов процент первичного заживления раны составил 81,2% против 55,6% в группе больных с традиционным ведением раны после ларингэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для того, чтобы рационально организовать профилактику раневых ин-фекционно-воспалительных осложнений после ларингэктомии, целесообразно в дооперационном периоде проведение микробиологического исследования бактериальной флоры гортани и гортаноглотки, поскольку это позволяет проводить адекватную антибиотикопрофилактику с учетом чувствительности микрофлоры данного больного.

2. С целью снижения микробной обсемененности кожи операционного поля и послеоперационного шва целесообразно применение полимерного антисептика йодполиком, что служит дополнительным способом профилактики раневых гнойных осложнений после ларингэктомии, а также позволяет снизить расход перевязочного материала.

3. В целях предупреждения возникновения раневой инфекции после ларингэктомии можно рекомендовать местное использование йодопора и йодполикома, что позволяет значительно сократить частоту раневых инфек-ционно-воспалительных осложнений после этой операции.