Критерии диагностики риска синкопальных состояний у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза и вертебрально-базилярной недостаточностью

Актуальность проблемы.

Частота перинатальной патологии в российской популяции, по данным различных авторов составляет около 60% (Барашнев Ю.И., 1999; Трошин В. М., 2000; Володин Н. Н. с соавт., 2001;). Последствия перенесенного перинатального повреждения ЦНС зависят от характера воздействия повреждающего фактора и степени ее повреждения. При этом в 90% случаев перинатальные повреждения гипоксически-ишемического и травматического генеза имеют легкую и среднюю степени тяжести (Скворцов И.А., Ямпольская Э. И., 1986; Барашнев Ю. И. с соавт., 1998; Александрова В. А., 2003). Проявляются они стертой клинической картиной, поздно диагностируются и, слёдовательно, недостаточно корригируются в раннем восстановительном периоде, приобретая с ростом организма прогредиентный характер, и формируя церебральную дисфункцию, последствия которой могут клинически манифестировать в последующие годы развития ребенка. Синкопальные состояния у детей являются одним из отдаленных последствий перинатального повреждения ЦНС, т.к. перенесенная перинатальная гипоксия головного мозга приводит к метаболическим нарушениям, повреждению нейронов, и, как следствие, формированию незрелости центральных регуляторных механизмов, снижению адаптации и компенсации ЦНС в условиях повышенных требований к ней (Барашнев Ю.И., 1999; Илюхина В. А., Шайтор В. М., 2002). По данным крупномасштабных популяционных исследований распространенность синкопальных состояний у детей составляет от 5% до 15% (Savage D. D 1985; Ерохина Л. Г., 1993; Lewis D, Dhala А., 1999). В 90% случаев встречаются нейрогенные синкопы (Акимов А.Г., 1987; Вейн A.M., 2003). Они редко представляют непосредственную угрозу для жизни, однако пагубно влияют на ее качество.

В последние годы в структуре нейрогенных синкопов у детей и подростков превалируют дисциркуляторные синкопальные состояния (до 21%), обусловленные остро возникающей вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (Акимов Г. А., 1974; Ратнер А. Ю., Кайсарова А. И., 1983). По некоторым данным (Верещагин Н.В., 1980; Попелянский Я. Ю., 1986; Ратнер А. Ю, 1990, 1993, 1995), вертебрально-базилярные нарушения среди всех нарушений мозгового кровообращения (НМК) составляют 25−30%, из них 70% - преходящих, причём в 65% случаев это связано с поражением экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Синкопальные состояния наиболее часто встречаются у детей с церебральной дисфункцией и недостаточностью кровоснабжения головного мозга в вертебробазилярном бассейне вследствие патологии краниовертебральной области. Удельный вес фазы декомпенсации вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) в виде синкопальных состояний составляет от 25 до 30% случаев (Иванов Д.А. 2001; Чучин М. Ю, 2002). Актуальность изучения проблемы синкопальных состояний связана не только с высокой распространенностью данной патологии, а также с возрастанием числа детей, перенесших перинатальные повреждения нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Барашнев Ю.И., 1999; Володин Н. Н., 2001) — «омоложением» патологии позвоночникаранние деформации, остеохондрозы позвоночника (Жулев Н.М., Кандыба Д. В., 2003), манифестных проявлений вегето-сосудистой дистонии (Евтушенко С.К., 1993; Вейн A.M., 2003) — синдрома хронической усталости на фоне энергодефицитного состояния головного мозга (Илюхина В.А., Шайтор В. М., 2002).

Для предотвращения развития и прогрессирования сосудистых расстройств в вертебробазилярном бассейне и, как следствие, синкопальных состояний, необходимо определить минимально достаточный, наименее инвазивный, доступный комплекс диагностических мероприятий, с разработкой критериев диагностики высокого риска возникновения синкопальных состояний у детей.

Возможность прогнозирования синкопов с целью их предотвращения определила основную цель нашей работы.

Цель исследования: Разработать критерии ранней диагностики риска возникновения синкопальных состояний у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза и вертебрально-базилярной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Определить этиопатогенез вертебрально-базилярной недостаточности, приводящей к синкопальным состояниям у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза.

2. Выделить ведущие синдромы перинатальной патологии ЦНС, провоцирующие синкопальные состояния у детей в разные возрастные периоды.

3. Определить возрастные периоды риска возникновения синкопальных состояний у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза.

4. Разработать клинико-нейрофизиологические критерии оценки риска возникновения синкопальных состояний у детей с церебральными дисфункциями и вертебрально-базилярной недостаточностью.

Научная новизна.

Впервые разработана и обоснована система клиниконейрофизиологических критериев для прогнозирования возникновения синкопальных состояний у детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы и вертебрально-базилярной недостаточностью.

Впервые обосновано значение вертебрально-базилярной недостаточности на фоне краниовертебральной патологии в реализации синкопов в разные возрастные периоды у детей с церебральной дисфункцией перинатального происхождения.

Доказано и подтверждено значение церебрастенического синдрома в возникновении синкопальных состояний у детей с церебральными дисфункциями перинатального генеза. Получено авторское свидетельство на «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом» Патент на изобретение № 2 290 869 от 10.01.2007.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов разработана оптимальная схема обследования детей, с применением наименее инвазивных методов, разработаны и внедрены критерии диагностики, направленные на своевременное выявление симптомов, позволяющих прогнозировать синкопальные состояния у детей с церебральной дисфункцией и вертебрально-базилярной недостаточностью. Прогнозирование синкопальных состояний существенно повышает качество жизни детей, их успешную адаптацию к эмоциональным, стрессовым, информационным воздействиям в условиях быстро развивающегося современного общества.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме научной работы, произведён сбор фактического материала, разработан протокол исследования детей, осуществлен клинико-диагностический мониторинг и катамнестическое наблюдение за детьми в течение 3 лет. Анализ, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции.

Здоровый ребенок — здоровая нация" (г.Кемерово, февраль 2003) — на X российском конгрессе по педиатрии (г. Москва, февраль, 2006) — на V российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, октябрь, 2006). Результаты работы опубликованы в 7 научных работах, из них 3 в журнале «Скорая медицинская помощь», рекомендованном ВАК, 3 работы опубликованы в материалах всероссийских научно-практических конференций в качестве тезисов. Получен патент на изобретение № 2 290 869 от 10.01 2007 «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом».

Предложенный алгоритм обследования детей с синкопальными состояниями и диагностические маркеры риска возникновения синкопальных состояний используются в практической работе педиатрических и неврологических отделений ДГБ № 19, Ленинградской детской областной клинической больницы, а также внедрены в учебный процесс на кафедре неотложной медицины СПб МАЛО при подготовке интернов, ординаторов и врачей-слушателей.

Положения, выносимые на защиту:

Синкопальные состояния на фоне вертебрально-базилярной недостаточности и кранио-вертебральной патологии возникают у детей с перинатальными повреждениями ЦНС, хронической гипоксией головного мозга и низким нейрометаболизмом, приводящими к хроническому кислородозависимому гипоэргозу и, как следствие, формированию функциональной недостаточности центральных механизмов регуляции.

Наиболее часто синкопальными состояниями страдают дети с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы в виде церебрастенического, гипертензионно-гидроцефального синдромов и синдрома сегментарной недостаточности шейного отдела позвоночника.

Маркером риска возникновения синкопальных состояний является совокупность нейрофизиологических показателей по данным электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, омегаметрии и пробы Штанге.

1. Риск возникновения синкопов резко возрастает при наличии у детей краниовертебральной патологии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 103 страницах компьютерного текста. Указатель литературы содержит 142 отечественных и 65 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 10 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Вертебрально-базилярная недостаточность формируется у детей вследствие перинатального повреждения нервной системы гипоксически-ишемического происхождения, нарушения онтогенеза с развитием краниовертебральных аномалий, родовых повреждений шейного отдела позвоночника.

2. Выделены ведущие синдромы отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы, приводящие к высокому риску возникновения синкопальных состояний у детей: церебрастенический синдром, гипертензионный синдром, сегментарная недостаточность шейного отдела позвоночника.

3. Возрастными периодами опасными для возникновения синкопальных состояний у детей с церебральной дисфункцией являются 7 и 14−15 лет для мальчиков и 7, 11−12 лет для девочек.

4. Маркером риска возникновения синкопальных состояний является совокупность нейрофизиологических показателей по данным ЭЭГ: низкая исходная биоэлектрическая активность (<37,5 мВ), появление пароксизмальной активности и дисфункции стволовых структур при функциональных пробах, снижение компенсаторных возможностей коры больших полушарий головного мозгаРЭГ'. дефицит исходного пульсового кровенаполнения в ВББ 15% и более, при функциональных нагрузкахот 32,5%- УЗДГ: признаки стеноза в позвоночных артериях в виде снижения скорости кровотока при функциональных пробах более 20% и увеличение индекса сопротивления на стороне пораженияомегаметрии: уровень бодрствования ниже -20 мВпробы Штанге: устойчивость к транзиторной гипоксии менее 20 сек.

5. Выявлена достоверная зависимость возникновения синкопальных состояний и патологии шейного отдела позвоночника на уровне С1-С2, краниовертебральных аномалий, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям, перенесшим синкопальное состояние, необходимо как можно раньше (в течение первых 72 часов) провести комплекс диагностических мероприятий, включающий электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, ультразвуковой допплерографию, омегаметрию и пробу Штанге для проведения дифференциального диагноза.

2. При обнаружении у детей клинических проявлений отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы в виде церебрастеиического, гипертензионного синдромов и синдрома сегментарной недостаточности шейного отдела позвоночника необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, используя предложенные диагностические нейрофизиологические критерии с целью выявления риска возникновения синкопальных состояний .

3. При проведении предложенных диагностических мероприятий следует начинать с неинвазивные обследований и только, в случае подозрения на выраженную краниовертебральную патологию или органический церебральный процесс, использовать методы лучевой диагностики.

4. Необходимо при обследовании акцентировать внимание на детей в возрасте девочек 7, 11−12 лет и мальчиков 7 и 14−15 лет, в силу возрастания риска возникновения синкопальных состояний.