Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

Актуальность проблемы. В последние годы особый интерес вызывает тот факт, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) нарушение диастолической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) может быть единственным и наиболее ранним проявлением ишемии, значительно опережающим не только развитие систолической дисфункции миокарда, но и появление болевого приступа, смещения сегмента 8 Т на ЭКГ [С.Е.Бащинский и др., 1991; М. ОЬпо ег а1., 1994; К.А.№зЫшига е1 а1., 1997]. Результаты ряда исследований [8.8с1тааск е1 а1., 1995; С. Моубош^ е1 а1., 1996] подтверждают, что именно диастолические свойства определяют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам у больных ИБС. Поэтому составной частью диагностики и определения эффекта лечения ИБС является оценка ДФЛЖ. Однако многие вопросы, касающиеся особенности развития диастолической дисфункции (ДД) и возможности ее диагностики у больных ИБС остаются спорными, так как до сих пор диагностика ДДЛЖ представляет сложную и до конца не решенную задачу [У.1.СоЬеп е1 а1. 1996].

Под термином ДД подразумевают «невозможность ЛЖ принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии» [У.С.1лШе, 1990; V. Grossman, 1991; Н. А. Мазур и др., 1994]. Основным неинвазивным методом оценки ДФЛЖ является допплеровское исследование трансмитрального диастолического кровотока и потока в легочных венах. [А.КкаЬа1аке е1 а1. 1982, Т. Маэиуата е1 а1., 1997]. Однако оценка ДФ часто затруднена из-за воздействия на характер получаемых спектров различных факторов, особенно уровня преднагрузки ЛЖ [Р.8ри-ко е1 а1., 1986, H. Feigenbaum, 1998, С. Рапаз е1 а1. 1999]. В 1992 г. ХУ.М.МсОюкеп и соавт. предложили новый подход применения допплер-эхокардиографии — тканевой допплер, позволяющий оценивать сегментарную систолическую и диастолическую функцию миокарда. Ряд исследователей [Ы.Сагёшт е1 а1., 1996, Т. ТаЬа1а е1 а1., 1996] пришли к заключению, что для оценки ДФ миокарда метод тканевой допплерэхокардиографии (ТДЭхоКГ) более информативен, чем оценка трансмитрального кровотока (ТМК). .Г.Агеуеск" и соавт. (1996) впервые показали, что в ишемических сегментах нарушение ДФ миокарда проявляется снижением показателя ранней диастолической скорости и инверсией коэффициента диастолических скоростей по отношению к интактным областям ЛЖ. Однако, эти исследования малочисленны. Не проводились целенаправленные исследования ДФЛЖ при различных формах ИБС, так как клиническая значимость метода тканевой допплер-эхокардиографии находится у истоков изучения. Поэтому дальнейшая разработка этого подхода имеет большое значение не только для научных, но и клинических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности глобальной и сегментарной диастолической функции сердца у больных ИМ.

2. Сопоставить результаты тканевой допплер-эхокардиографии с традиционными методами оценки функционального состояния сердца у больных ИМ.

3. Изучить возможность использования тканевой допплер-эхокардиографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом для оценки функционального состояния миокарда на фоне фармакологической нагрузочной пробы с добутамином.

4. Определить диагностическую ценность фармакологической нагрузочной пробы с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокардиографией в диагностике ИБС.

Цель исследования: оценка роли тканевой допплер-эхокардиографии в диагностике глобальной и сегментарной диастолической функции миокарда и места этого метода в комплексном обследовании больных ИБС.

Научная новизна. Проведена оценка функционального состояния правого желудочка (ПЖ), выявлены особенности функционального взаимодействия желудочков сердца при различной локализации ИМ ЛЖ.

Выявлено, что показатели тканевой допплер-эхокардиографии ПЖ мало зависят от локализации ИМЛЖ, тогда как нарушение сегментарной ДФЛЖ более выражено в зоне рубца при передней локализации инфаркта. При сопоставлении различных методов оценки ДФЛЖ выявлено, что нарушение релаксации по данным трансмитрального кровотока характеризуется более выраженным снижением максимальной скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а, тогда как при рестриктивном характере наполнения ЛЖ и нормальном трансмитральном кровотоке основные показатели тканевой допплер-эхокардиографии достоверно не различаются. Показано, что клинико-анамнестические данные больных и структурно-геометрические параметры ЛЖ наиболее тесно и разнообразно коррелируют с показателями тканевой допплер-эхокардиографии, чем трансмитрального кровотока. Изучена сегментарная ДФЛЖ у больных во время проведения фармакологической пробы с добутамином. Показано, что количество жизнеспособных сегментов ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом значительно больше по данным тканевой допплер-эхокардиографии, чем по результатам визуальной оценки сократительной функции миокарда. Выявлено, что во время стресс-эхокардиографии с добутамином наиболее ранним проявлением ИБС по данным тканевой допплер-эхокардиографии является снижение сегментарной диастолической скорости е и отношения е/а. Отмечено, что данные визуальной оценки сократительной функции миокарда больше соответствуют показателям тканевой допплер-эхокардиографии в акинетичных сегментах ЛЖ, которые характеризуются снижением скорости систолическом волны S и ранней диастолической волны е.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило определить место тканевой допплер-эхокардиографии в комплексном обследовании больных с различными формами ИБС. Полученные результаты позволяют рекомендовать данную методику для оценки функционального взаимодействия желудочков сердца, а также новые подходы оценки ДФЛЖ в покое и при проведении нагрузочных проб как для повышения качества диагностики ДДЛЖ, так и для объективизации результатов исследования при ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. После ИМ сегментарная ДФЛЖ характеризуется снижением скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а на уровне митрального кольца и базальных сегментов ЛЖ, более выраженное при передней локализации в зоне инфаркта.

2. Методика тканевой допплер-эхокардиографии позволяет оценивать функциональное взаимодействие желудочков сердца. Сегментарные показатели ДФПЖ мало зависят от локализации ИМЛЖ.

3. Показатели тканевой допплер-эхокардиографии больше соответствуют клинико-анамнестическим и функциональным особенностям больных ИМ.

4. Включение тканевой допплер-эхокардиографии в стандартный протокол фармакологической нагрузочной пробы с добутамином позволит объективизировать результаты исследования, повысит качество диагностики жизнеспособного сегмента.

5. Во время фармакологической нагрузочной пробы с добутамином ранними проявлениями ИБС могут служить снижение скорости ранней диастолической волны е и величины отношения е/а.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда отделений МСЧ № 47 г. Москвы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр госпитальной терапии № 1, клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, пропедевтики внутренних болезней РГМУ и клинической фармакологии РУДН 6 апреля 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 методическое пособие. Основные положения диссертации доложены на IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на XI Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из 5 глав, в которых отражены материал, методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 106 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 3 рисунками и 3 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ.

1. По данным ТДЭхоКГ, независимо от локализации инфаркта, ДФЛЖ характеризуется снижением максимальной скорости ранней диастоли-ческой волны е и отношения е/а, правого, напротив, увеличением скорости поздней диастолической волны, а и снижением отношения е/а< 1.

2. Клинико-анамнестические данные больных ИМ и структурно-функциональные параметры ЛЖ наиболее тесно коррелируют с показателями ТДЭхоКГ, чем ТМК. С максимальной скоростью ранней диастолической волны е более тесно связаны возраст больных, длительность ИБС и результаты 6-минутного теста с ходьбой, с величиной е/а — относительная толщина стенок и конечнодиастолический объем ЛЖ.

3. Различным стадиям ДДЛЖ по данным ТМК в большей степени соответствуют показатели ранней диастолической волны е и отношения е/а ТДЭхоКГ. Так, после ИМ нарушению релаксации по данным ТМК соответствует снижение, особенно в области МЖП, сегментарной скорости диастолической волны ?<5,0 см/с при величине отношения е/а<1. При нормальном характере ТМК «псевдонормальному» или «рестриктивному» типу ДД могут соответствовать показатели максимальной скорости поздней диастолической волны, а <5 см/с и отношения е/а>1,9 на стороне боковой стенки ЛЖ на уровне митрального кольца.

4. На малых дозах ДСЭ результаты визуальной оценки пробы больше соответствуют динамике систолической волны S. В исходно диссинергичных сегментах ЛЖ положительная динамика скорости систолической волны S чаще выявляется при наличии жизнеспособного миокарда. При этом не выявлено прямой зависимости между динамикой сегментарной скорости систолической волны S и ранней диастолическои волны что не позволяет полностью отождествлять увеличение скорости систолической волны S с улучшением систолической функции миокарда.

5. У больных с ПИКС при оценке результатов ДСЭ по величине прироста скорости систолической волны AS>2 см/с количество жизнеспособных сегментов ЛЖ значительно больше, чем по результатам визуальной оценки. В сегментах с приростом систолической волны AS>2 см/с отмечается увеличение скорости ранней и поздней диастолических волн, однако, при отсутствии достоверной динамики отношения е/а, диагностическое значение увеличения пиковых скоростей требует уточнения.

6. По данным ТДЭхоКГ наиболее ранним проявлением ИБС является нарушение сегментарной ДФ, которое проявляется снижением скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а. Во время ДСЭ недостаточный систолический прирост (S и SR) отмечается в сегментах ЛЖ с выраженным снижением в покое скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а. Однако во время.- пробы динамика скорости ранней диастолической волны е мало соответствует динамике показателей систолической функции миокарда.

7. Во время ДСЭ снижение скорости ранней диастолической волны е и отношения е/а в области нижней стенки ЛЖ на уровне митрального кольца соответственно до 5,36±2,05 см/с и 0,65±0,31, базального сегмента — до 5,42±2,31 см/с и 0,71+0,39, среднего — до 3,92± 1,35 см/с и 0,63+0,33 и меньше, возможно, свидетельствует о значимом поражении правой коронарной артерии.