«Влияние бета-блокаторов на синдром» «сухого глаза» «и его коррекция»

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) уже на протяжении целого ряда лет остается актуальной и практически значимой для офтальмологии [Бржеский В.В., Сомов Е. Е. (2002;2004), Джа-фарли Т.Б., Егоров Е. А. (2002),]. В настоящее время этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов — старше 50 лет [Бржеский В.В., Сомов Е. Е. (2003), Майчук Ю. Ф. и др. (1996;1997), Marquardt R., Wenz F.N. (1980)]. Известно, что патологические изменения роговицы, свойственные ССГ, сопровождаются не только выраженным субъективным дискомфортом, но и развитием специфических ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы [Макеева Г. А. (1981) — Jaeger W., Blassmann К. (1975) — Whitcher J.P. (1987) — Yolton D.P. et al. (1991) — Lemp M.A., Marquardt R., 1992; Nelson J.D., 1994;1997; Tabbara K.F., Wagoner M.D. (1996) — Tiffany J.M. (1997) — Williamson J. (1997) — Messmer E. et al. (2001) и др.].

Эти изменения зачастую приводят к стойкому снижению зрения и, в конечном итоге, к потере трудоспособности и инвалидизации больного.

Спектр заболеваний, ассоциированных с ССГ, достаточно широк [Бржеский В.В., Сомов Е. Е. (2003]. Наряду с многочисленными нозологическими формами глазной патологии, а также с целым рядом системных заболеваний, в последние годы все более широкое распространение получает так называемый вторичный ССГ. Среди его причин особое место занимают случаи синдрома «сухого глаза», связанные с местным применением глазных капель на основе бета-адреноблокаторов Strempel I. (1987) — Coakes R.L. et al. (1981) — Herreras J.M. et al. (1992) — Kuppens E.V. et al. (1992;1995) — Shimazaki J. et al. (2000) — Thygesen J. et al. (2000) — Pisella P-J. et al. (2004)].

Известно, что препараты на основе бета-адреноблокаторов в настоящее время активно применяются в лечении больных с различными клиническими формами глаукомы [Zimmerman T.J., Kaufman Н.Е. (1977), Van Burskirk Е.М. et al. (1990)]. В качестве их побочного эффекта рядом авторов отмечено достоверное снижение слезопродукции, приводящее к развитию клинических проявлений ССГ [Сомов Е.Е., Бржеский В. В. (2002;2004), Бездетко П. А. и др. (2004), Дурас И. Г. (2004), Жабоедов Г. Д. и др. (1996;2004), Муравей Ж. В., Войтенко Е. Н. (2004), Strempel I. (1987) — Levin L. (1982) и мн.др.].

Эти обстоятельства требуют продолжения целенаправленных исследований по изучению патогенеза ССГ рассматриваемой этиологии. Кроме того, до настоящего времени не дана комплексная клинико-функциональная характеристика ССГ, развившегося у больных, систематически применяющих глазные капли на основе бета-адреноблокаторов. Продолжает оставаться не изученным влияние различных (в том числе комбинированных) препаратов, содержащих бета-адреноблокаторы, на частоту развития ССГ, на особенности клинических и функциональных проявлений этого заболевания. И, наконец, до настоящего времени не определен комплекс лечебных мероприятий, осуществляемых больных с ССГ на почве систематических инсталляций препаратов на основе бета-адреноблокаторов. Специфика клинико-функциональных проявлений этого заболевания требует рационального выбора соответствующих медикаментозных и хирургических средств.

Цель и задачи работы:

Цель работы: На основании комплексного обследования органа зрения больных глаукомой, получающих инсталляции бета-адреноблокаторов, изучить частоту возникновения синдрома сухого глаза, выявить особенности его клинического течение и определить рациональные методы лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить рациональный перечень методик исследования слезопродук-ции и стабильности слезной пленки, ориентированный на диагностику их минимальных нарушений и возможных последствий.

2. Провести комплексное клинико-функциональное обследование органа зрения больных с различными формами глаукомы, получающих глазные капли, содержащие бета-адреноблокаторы.

3. Определить частоту развития ССГ у больных, получающих систематические инсталляции бета-адреноблокаторов, в зависимости от формы глаукомы и используемого препарата (Офтан-ТимололФотил).

4. Дать клиническую и функциональную характеристику ССГ, развившегося у больных с различными формами глаукомы при закапываниях различных препаратов на основе бета-адреноблокаторов.

5. Оценить эффективность различных препаратов «искусственной слезы» в терапии ССГ, развившегося у больных с глаукомой при инсталляциях бета-адреноблокаторов.

6. Определить показания и оценить эффективность обтурации слезоотводя-щих путей глаза в лечении больных с ССГ, развившимся на почве инсталляций бета-адреноблокаторов.

Научная новизна.

Впервые изучена частота развития ССГ у больных с различными формами глаукомы, на фоне нормализации ВГД при использовании бета-адреноблокаторов.

Впервые дана комплексная клинико-функциональная характеристика ССГ, развившегося на почве инсталляций бета-адреноблокаторов в конъюнк-тивальную полость у больных с различными формами глаукомы. Изучены особенности клинического течения, а также динамики слезопродукции и стабильности слезной пленки на фоне применения тимолола малеата и его комбинации с пилокарпином у обследованных с ССГ.

Определены показания к назначению и изучена клиническая эффективность различных препаратов «искусственной слезы» и обтураторов слезо-отводящих путей в лечении больных с ССГ, развившимся на почве инсталляций препаратов, содержащих бета-адреноблокаторы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с глаукомой, получающих систематические инсталляции в конъюнктивальную полость препаратов, содержащих бета-адреноблокаторы, в 68.4% - 90.9% случаев развивается ССГ в легкой или средне-тяжелой клинических формах.

2. В патогенезе ССГ, развившегосяна почве инсталляций бета-адреноблокаторов, основное значение имеет снижение слезопродукции, сопровождающееся нарушением стабильности слезной пленки.

3. Основным методом лечения ССГ, развившегося при применении бета-адреноблокаторов, являются инсталляции препарата «искусственной слезы» офтагель, потребность в чрезмерно частых закапываниях которого служит показанием к обтурации слезоотводящих путей.

Практическая значимость.

Доказано, что у больных, систематически инстиллирующих в конъюнктивальную полость препараты на основе бета-адреноблокаторов, развивается ССГ, преимущественно в легкой и среднетяжелой клинических формах.

Определены частота возникновения и выраженность проявления каждого субъективного и объективного ксеротического изменения, свойственного ССГ, у больных с различными формами глаукомы, получающих бета-адреноблокаторы.

Определены показания к назначению различных препаратов «искусственной слезы», а также к обтурации слезоотводящих путей больных с ССГ, развившимся на почве инсталляций препаратов, содержащих бета-адреноблокаторы.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 15 и 13 глазных отделений, консультативно-диагностического центра ГКБ № 15 им. О. М. Филатова, Московского городского глаукомного центра.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на 5 Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002), 4 Международном симпозиуме по глаукоме (Барселона, 2003), совместной клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений ГКБ № 15, коллективов кафедр офтальмологии СамГМУ, глазных болезней ИПО СамГМУ и Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т. И. Брошевского.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 статей, из них в центральной печати — 4.

Объем проведенных исследований.

Клинические наблюдения проведены в группе больных из 380 человек (657 глаз), включавшей здоровых добровольцев и больных с различными видами глаукомы.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 180 страницах машинописи, иллюстрирована 23 рисунками, 44 таблицами. Список использованной литературы включает 280 источников, из них 61 отечественный и 219 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждениявыводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

выводы.

1. В рациональный перечень методик исследования слезопродукции по данным наших исследований входят следующие методики: исследование стабильности слезной плени по Норну, определение суммарной слезопродукции по Ширмеру, определение базальной слезопродукции по Джонсу, определение скорости основной слезопродукции с помощью нити из гидрофильного полимера.

2. В патогенезе ССГ, развившегося на почве инстилляций бета-адреноблокаторов, лежат снижение количества и скорости основной и рефлекторной слезопродукции, уменьшение количества жидкости, свободно содержащейся в конъюнктивальной полости и последующее нарушение стабильности прероговичной слезной пленки.

3. На основании комплексного клинико — функционального обследования у больных первичной открытоугольной глаукомой, получающих бета-адреноблокаторы, в комбинированной с пилокарпином форме (Фотил), ССГ развивается реже (69.4%) и протекает в более легкой клинической форме, чем при использовании одного тимолола малеата (Офтан Тимо-лол- 80.1%).

4. У больных с глаукомой, систематически получающих инсталляции препаратов на основе тимолола малеата, в 68.4% - 90.9% случаев развиваются клинические и функциональные признаки ССГ, частота и выраженность которых зависят от формы глаукомы.

5. ССГ при длительном применении 0.5% - раствора тимолола малеата развивается в 90.9% случаев у больных с вторичной неоваскулярной, в 89.7% - с врожденной (после дополнительно проведенных фистулизи-рующей и циклоанемизирующей операций), в 80.1%) — с первичной открытоугольной, в 75.0% - с вторичной увеальной, в 73.2% - с врожденной (после перенесенной фистулизирующей операции), в 68.4% - с вторичной посттравматической глаукомой.

6. В терапии ССГ, развившегося на почве инсталляций препаратов бета-адреноблокаторов, наиболее эффективен глазной гель Офтагель, при применении которого 2−4 раза в сутки происходит достоверное уменьшение выраженности субъективного дискомфорта.

7. При необходимости в чрезмерно частых инстилляциях препаратов «искусственной слезы» (более 6 раз в сутки) больным показана обтурация нижнего слезного канальца, при этом ее клиническая эффективность преимущественно связана с повышением количества жидкости в конъюнктивальной полости и возрастанием стабильности слезной пленки.

Практические рекомендации.

1. Всех больным с глаукомой, систематически получающих инсталляции в конъюнктивальную полость препаратов на основе тимолола малеата, необходимо целенаправленно обследовать на наличие клинических признаков, патогномоничных для синдрома «сухого глаза», а также измерять величину и скорость основной слезопродукции, количество жидкости, свободно содержащейся в конъюнктивальной полости и стабильность прероговичной слезной пленки.

2. Наличие у больного, систематически получающего инстилляции в конъюнктивальную полость препарата на основе тимолола малеата даже одного клинического симптома, патогномоничного для ССГ, в сочетании со снижением стабильности прероговичной слезной пленки, служит основанием для выставления пациенту диагноза синдрома «сухого глаза».

3. Всем больным с ССГ, развившимся на почве инсталляций в конъюнктивальную полость препаратов на основе тимолола малеата, целесообразно назначить препарат «искусственной слезы» Офтагель. При потребности в его закапывании для компенсации клинических признаков ССГ более 6 раз в сутки следует выполнить временную, а при ее эффективности — постоянную обтурацию нижнего слезного канальца.