Возможности применения триметазина с целью профилактики ишемических осложнений чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики

В настоящее время в лечении ишемической болезни сердца все шире используется чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), позволяющая повысить качество жизни, предотвратить развитие инфаркта миокарда при остром коронарном синдроме. Постоянно совершенствуется техника и методика выполнения ЧТКА, чаще используется стентирование коронарных артерий, которое характеризуется меньшим числом осложнений по сравнению с обычной ЧТКА. Вместе с этим совершенствуются и методы медикаментозного сопровождения ЧТКА. Однако, ни более совершенная техника выполнения ЧТКА, ни внедрение новейших методов антитромботической терапии сопровождения ангиопластики, не решает полностью проблему возникновения ишемических и реперфузионных осложнений ЧТКА. По данным литературы и собственным наблюдениям во время ЧТКА частота возникновения фибрилляции или асистолии желудочков с летальным исходом колеблется от 0,4% до 2,1%, частота возникновения инфаркта миокарда непосредственно после ЧТКА и во время госпитального периода лечения колеблется от 1% до 5%, желудочковая экстрасистолия и/или тахикардия составляет около 3%. В то же время по мере все более широкого внедрения в медицинскую практику ЧТКА среди больных ИБС, нуждающихся в этом методе лечения, будет увеличивается доля пожилых пациентов с множественным поражением коронарного русла, что, очевидно, приведет к возрастанию риска осложнений коронарной ангиопластики. В перспективе и использование ЧТКА при стенозе ствола левой коронарной артерии, для которого характерен высокий риск интраоперационной остановки сердечной деятельности. Дальнейшее совершенствование медикаментозного лечения больных, нуждающихся в проведении ЧТКА, в свете сказанного является одной из актуальных задач интервенционной кардиологии. Учитывая то, что триметазидин является одним из препаратов, механизм действия которых связан с оптимизацией энергетического метаболизма кардиомиоцита в условиях ишемии, и, принимая во внимание отсутствие у него гемодинамических эффектов, нам представляется, что для ¦ 6 профилактики ишемических и реперфузионных осложнений коронарной ангиопластики целесообразно применение данного препарата.

Цель работы.

Изучить возможность применения миокардиального цитопротектора триметазидина в качестве средства профилактики ишемических осложнений чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Задачи.

1. Изучить влияние триметазидина на уровень активности кардиоспецифических ферментов у больных, перенесших ЧТКА, в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изучить влияние триметазидина на клиническую и электрокардиографическую картину у больных во время выполнения им ЧТКА и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние триметазидина на показатели глобальной систолической функции и диастолическую функцию левого желудочка у больных, перенесших ЧТКА.

Научная новизна.

1. Впервые проведено изучение возможности применения таблетированной формы миокардиального цитопротектора триметазидина в качестве средства антиишемической профилактики осложнений ЧТКА во время выполнения данной операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС.

2. Показано влияние применения триметазидина на активность и динамику кардиоспецифических ферментов у больных, подвергшихся ЧТКА.

3. Показано влияние приема таблетированной формы триметазидина на электрокардиографические и клинические показатели у больных во время выполнения им ЧТКА и в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Впервые проведено изучение тенденций изменения глобальной систолической и диастолической функций левого желудочка у больных непосредственно после ЧТКА и через 7 суток после ЧТКА, а также изучение указанных тенденций у больных, подвергшихся ЧТКА, на фоне приема триметазидина.

5. Показана зависимость активности кардиоспецифических ферментов от продолжительности лечения триметазидином у больных после ЧТКА.

Практическая значимость.

1. Применение миокардиального цитопротектора триметазидина в дозе 70 мг/сут в комплексе с другими антиангинальными средствами в период предоперационной подготовки больных к ЧТКА эффективно и обосновано в целях профилактики ишемических осложнений во время выполнения ЧТКА и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Полученные результаты обследования больных, принимавших триметазидин в дозе 70 мг/сут при подготовке к ЧТКА, позволяют сделать вывод о том, что отчетливое антиишемическое цитопротекторное действия триметазидина наступает через 7 суток от начала лечения.

Реализация результатов работы.

Научные выводы и рекомендации работы внедрены в клиническую практику кардиологического центра 3-го Центрального Военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского, а также используются в практической работе кардиохирургического центра ЗЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение миокардиального цитопротектора триметазидина в комплексе с общепринятой антиишемической терапией более эффективно предупреждает возникновение интраоперационных осложнений ишемического характера при проведении ЧТКА.

2. Применение миокардиального цитопротектора триметазидина способствует снижению ишемического повреждения миокарда во время ЧТКА.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции и научно-методическом бюро.

3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает 4 рисунка, 45 таблиц, библиографический указатель. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 57 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. После ЧТКА в раннем послеоперационном периоде возникает угнетение систолической и диастолической функций левого желудочка и улучшением указанных параметров через неделю после ЧТКА.

2. Коронарная ангиопластика на фоне приема триметазидина способствует более раннему восстановлению систолической и диастолической функций левого желудочка.

3. Применение триметазидина продолжительностью не менее 4 суток в комплексе со стандартной антиангинальной терапией при подготовке больных к ЧТКА приводит к достоверному снижению уровня ферментемии: на 22% снижается уровень КФК, на 18%) — уровень ACT, на 36% - уровень МБ КФК, на 50% снижается послеоперационный уровень тропонина I. В то же время уменьшается и частота случаев патологического увеличения ферментов. Более длительный прием триметазидина способствует более выраженному снижению интраоперационной ферментемии.

4. Включение триметазидина в комплекс терапии во время подготовки больных к ЧТКА приводит к уменьшению частоты ишемических и реперфузионных осложнений во время и непосредственно после ЧТКА, а также снижает интраоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью профилактики ишемических осложнений при подготовке больных к коронарной ангиопластике показано применение миокардиального цитопротектора триметазидина в дозе 70 мг/сут в комплексе с другими антиишемическими средствами.

2. Прием триметазидина, учитывая наличие у данного препарата периода насыщения, необходимо производить в течение нескольких суток до ЧТКА. Более эффективно применение триметазидина в течение 7 и более суток перед ЧТКА.

3. Применение триметазидина показано любой категории больных, независимо от возраста, пола, длительности течения ИБС, выраженности поражения коронарного русла, наличия сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.