Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты

По мере совершенствования технологий удаления мутного хрусталика, возрастания требований пациентов к результатам операции и срокам реабилитации проблема адекватной коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты становится все более актуальной. Значительная часть таких нарушений обусловлена аметропией, индуцированной отсутствием хрусталика (афакией). Коррекция этого вида рефракционных нарушений, как правило, полноценно решается за счет наиболее распространенной на сегодняшний день рефракционной операции — имплантации интраоку-лярной линзы (ИОЛ). Причем совершенствование методов доопера-ционного обследования пациентов и расчета оптической силы ИОЛ в подавляющем большинстве случаев позволяют обеспечить вид и степень послеоперационной клинической рефракции, близкие к расчетным.

Другая группа рефракционных нарушений связана с астигматизмом (Ас), который может быть как исходным, так и индуцированным непосредственно вмешательством. Для коррекции и профилактики этих форм Ас предложены различные методы: туннельные разрезы в проекции сильнопреломляющего меридиана, одномоментная или отсроченная кератотомия различной модификации, термоке-ратокоагуляция, имплантация торической ИОЛ, в том числе в комбинации со сферической. Все перечисленные методы имеют ряд недостатков, в большей или меньшей степени ограничивающих их применение. Эксимерлазерные вмешательства (в частности, LASIK), позволяют исключить негативные моменты, присущие другим методикам, и обеспечивают возможность достаточно точной коррекции исходного и индуцированного астигматизма, а также ошибок расчетов оптической силы ИОЛ. Однако проведение LASIK после «ката-рактальной» хирургии сопряжено с длительным периодом реабилитации пациентов, поскольку наложение вакуумного кольца требует смещения сроков проведения рефракционного этапа примерно на 3 месяца после факоэмульсификации и на 10−12 месяцев после экстра-капсулярной экстракции катаракты.

Хотя описанный выше подход к коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты предполагает применение различных по своей сути рефракционных вмешательств (интраокулярного и кераторефракционного), он лишь условно может быть обозначен как биоптический. Термин «биоптика» подразумевает преднамерен н о е применение различных по механизму воздействия на рефракцию операций. Этому требованию отвечает технология «Pre-FIap», предусматривающая предварительное (до проведения операции по поводу катаракты) формирование роговичного лоскута.

Цель исследования.

Изучение эффективности коррекции исходного и индуцированного астигматизма методом LASIK в различных модификациях в хирургии катаракты.

Задачи:

1. провести клинико-функциональное исследование зрительных функций пациентов с артифакией после коррекции рефракционных нарушений методом LASIK и оценить эффективность, безопасность и стабильность метода;

2. разработать собственную модификацию метода LASIK с предварительным формированием роговичного лоскута по технологии «Рге-flap».

3. с помощью математического моделирования и клинических исследований изучить изменения кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута;

4. проанализировать клинико-функциональные результаты собственной методики, изучить влияние предварительно сформированного роговичного лоскута на ход операции факоэмуль-сификации и послеоперационный период;

5. разработать практические рекомендации по применению метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты.

Характер научного исследования.

Работа носила клинический характер. Исследование выполнено в двух группах пациентов. В первой группе, включающей 17 пациентов (23 глаза) с артифакией и роговичным астигматизмом, был проведен LASIK по стандартной методике. Клинико-функциональные исследования выполняли дважды: до и через месяц после операции. После детального анализа полученных результатов была предложена собственная модификация коррекции рефракционных нарушений у пациентов с катарактой методом LASIK, которая предусматривала предварительное формирование роговичного лоскута по технологии «Рге-flap». По данной методике было прооперировано 18 пациентов (25 глаз), объединенных во вторую группу. Клинико-функциональные исследования также выполняли дважды: до и через месяц после эксимерлазерной коррекции. Помимо этого на основе математического моделирования и клинических исследований были изучены изменения кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута.

Научная новизна.

1. Подтверждена эффективность применения метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений на «артифакичных» глазах.

2. Разработана собственная модификация коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты методом LASIK с предварительным формированием роговичного лоскута по технологии «Pre-flap».

3. Подтверждено предположение об изменении кривизны роговицы при изолированном формировании роговичного лоскута, а также определена величина этих изменений в зависимости от толщины лоскута на основании математического моделирования.

4. Сформулированы практические рекомендации по применению метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику собственная модификация коррекции рефракционных нарушений методом LASIK в хирургии катаракты, которая предполагает запланированное достижение наиболее «удобной» для последующей эксимерлазерной коррекции слабомиопической рефракции после операции фако-эмульсификации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Апробированные в работе различные модификации операции LASIK являются эффективными методиками коррекции исходного и индуцированного астигматизма в хирургии катаракты.

2. Собственная модификация метода LASIK по технологии «Pre-flap» обеспечивает наиболее «удобные» рефракционные условия для эксимерлазерной коррекции и способствует сокращению «времени зрительной реабилитации». 3. Предварительное формирование роговичного лоскута не оказывает существенного влияния на рефракцию роговицы и на ход операции факоэмульсификации.

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 9 работ из них две в центральной печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация.

Основные положения диссертации доложены на V и VI Международных научно-практических конференциях «Современные технологии хирургии катаракты» ГУ МНТК «Микрохирургии глаза».

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 37 рисунками. Библиография включает 156 отечественных и иностранных источников.

Выводы.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (35 пациентов, 48 глаз) изучена эффективность коррекции исходного и индуцированного астигматизма с помощью различных вариантов метода LASIK в хирургии катаракты:

• «стандартный» LASIK (I группа, 23 глаза);

• собственная модификация технологии «Рге-flap» (И группа, 25 глаз).

2. Клинико-функциональное исследование зрительных функций после проведения «стандартного» LASIK на «артифакичных» глазах выявило достоверное уменьшение степени астигматизма (в среднем на 2,09 дптр, р<0,05), увеличение некорриги-рованной остроты зрения (в среднем до 0,87±0,15, р<0,05) — при этом «время зрительной реабилитации» варьировало от 3,5 месяцев до 3-х с лишним лет.

3. Разработана собственная модификация коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты методом LASIK с предварительным формированием роговичного лоскута по технологии «Рге-flap», которая предполагает запланированное достижение наиболее удобной для последующей эксимерлазерной коррекции слабомиопической рефракции после операции факоэмульсификации.

4. На основании математического моделирования и клинических исследований выявлены изменения кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута, которые проявляются «гиперметропическим» сдвигом рефракции. Согласно расчетным данным эта величина при обеспечиваемой наиболее часто применяемыми микрокератомами толщине лоскута (130- 160 мкм) находится в интервале 0,274 — 0,409 дптр, а при клиническом сравнении топограмм и толщине лоскута кута 130 мкм в среднем равна 0,260±0,120 дптр. Минимальные величины сдвига позволяют пренебречь этим показателем при расчете параметров эксимерлазерной коррекции.

5. Клинико-функциональное исследование зрительных функций после применения собственной модификации технологии «Pre-flap» выявило достоверное уменьшение степени астигматизма (в среднем на 1,81 дптр, р<0,05), увеличение некорригированной остроты зрения (в среднем до 0,88±0,16, р<0,05) — при этом «время зрительной реабилитации» составило от 1,0 до 1,5 месяцев.

6. Векторный анализ в обеих группах выявил соответствие полученных результатов критерию «успешность коррекции астигматизма», при этом наилучшие результаты получены у пациентов II группы, у которых после операции факоэмульсифи-кации имела место предварительно запланированная слабо-миопическая рефракция.

7. Функциональные исследования, проведенные в обеих группах, выявили:

• снижение пространственной контрастной чувствительности на средних и высоких частотах (р<0,05);

• отсутствие статистически значимого (р>0,05) снижения чувствительности к фоновому ослеплению;

• статистически недостоверное (р>0,05 для парного критерия Уилкоксона) повышение показателя зрительной работоспособности (в среднем на 3,5% - в I группе и на 3,4% - во II группе).

8. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации по применению метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты.

Практические рекомендации.

1. Операция LASIK в различных модификациях является методом выбора коррекции исходного и индуцированного астигматизма в хирургии катаракты.

2. При выборе методики проведения операции LASIK следует учитывать следующие преимущества апробированной в работе предложенной модификации технологии «Pre-flap»:

• возможность корригировать исходный и индуцированный астигматизм, а также рефракционные нарушения, связанные с ошибками в расчете оптической силы ИОЛ;

• -сокращение «времени зрительной реабилитации», т. е. сроков достижения запланированной рефракции и максимальной остроты зрения без цилиндрической коррекции.

• возможность планирования наиболее «удобной» для последующей эксимерлазерной коррекции слабомиопиче-ской рефракции после операции факоэмульсификации;

3. При расчете параметров операции LASIK изменениями рефракции роговицы, индуцированными формированием роговичного лоскута, можно пренебречь.