Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Актуальность проблемы.

Последнее десятилетие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — ДПК [13, 38, 72, 84, 88, 178, 199].

Несмотря на проводимую современную консервативную терапию, значительно снижающую кислотопродуцирующую функцию желудка, количество осложнений язвенной болезни остается на достаточно высоких цифрах. За последние годы количество операций в России по поводу перфоративной язвы ДПК увеличилось в 2 раза [124].

Ушивание перфоративной язвы при сравнительно низкой летальности и технической простоте без последующей консервативной терапии сопровождается рецидивами язвенной болезни в 50−60%, из числа которых 2530% требуют повторных операций [12, 31, 89]. Такие высокие цифры рецидива заболевания доказывают, что изолированное ушивание никак не влияет на механизмы язвообразования и после этой операции требуется антисекреторная и дорогостоящая эрадикационная терапия. Опыт показывает, что даже после современной консервативной терапии у 20−30-летних пациентов в 21−27% наблюдается рецидив заболевания в течение первых 3-х лет [144, 166, 200].

В хирургии язвенной болезни ДПК успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием и внедрением в клиническую практику органосохраняющих операций [36, 38, 39, 75, 77, 90] .

В настоящее время целесообразность ваготомии в лечении язвенной болезни ДПК ни у кого не вызывает сомнений, т.к. операция напрямую влияет на механизмы язвообразования, о чем свидетельствуют отдаленные результаты — снижение рецидива заболевания до 1,2−11,5%, без эрадикационной терапии [90, 91]. Ваготомия уменьшает среднесуточные показатели кислотности в различных отделах желудка минимум на 40−60% [46].

В ургентной хирургии наиболее часто применяется стволовая ваготомия с пилоропластикой, которая является технически простой, достаточно радикальной операцией, сопровождается низкой летальностью — 0,5−1% [36, 38, 77, 165]. Однако стволовая ваготомия имеет существенные недостатки в виде повреждения привратника и денервации органов брюшной полости. Следствием этого является развитие гастростаза в послеоперационном периоде и появление постваготомических синдромов в отдаленные сроки, что наблюдается у 4,8 — 26,8% больных. Указанные недостатки во многом присущи и селективной ваготомии [36, 74, 80, 214, 217].

Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни ДПК указанных недостатков лишена селективная проксимальная ваготомия-СПВ [47, 62, 90, 112, 185, 195, 196].

Непосредственные и отдаленные результаты СПВ были настолько хороши, что обеспечили быстрое ее распространение, как при плановых, так и при экстренных операциях и сделали методом выбора в лечении язвенной болезни ДПК и ее осложнений. Но СПВ продолжительна по времени, исполнения, приводит к нарушению кровоснабжения малой кривизны желудка и требует высокой квалификации хирурга [111, 176, 215].

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндоскопической видеотехники, появилась возможность выполнения данных операций лапароскопическим методом (СПВ с применением аппарата EndoJA 30, СПВ методом криодеструкции и разрушения нервных волокон с использованием электромагнитного поля), но при их видимом преимуществе они не везде применимы, т.к. требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [14, 128, 134, 171, 201, 211, 225].

Заслуживают внимание сообщения о возможности химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (КПЗЖ), которая позволяет упростить методику СПВ и сократить время оперативного вмешательства, что в условиях экстренной хирургии играет немаловажную роль [4, 26, 29, 71, 76, 84, 122].

Анализ данных литературы указывает на снижение уровня кислотности желудочного сока при химической денервации КПЗЖ в лечении язвенной болезни ДГЖ. Поэтому имеется целесообразность использования данного метода при лечении перфоративных пилородуоденальных язв (ППДЯ). Совокупность приведенных обстоятельств определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами путем применения метода химической денервации.

Задачи исследования.

1. Экспериментально обосновать выбор концентрации раствора этилового спирта для химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

2. Провести сравнительный анализ технических условий выполнения химической денервации и скелетирования кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

3. Изучить кислотнопротеолитическую активность тела желудка и его моторно-эвакуаторную функцию после химической * денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у' больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов химической денервации и скелетирования кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

Научная новизна.

Установлено, что субсерозное введение 30% раствора этилового спирта приводит к стойкой деструкции нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка. При меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей (45%) — развиваются необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка.

Впервые разработано и клинически апробировано устройство для субсерозного введения раствора в стенку желудка, позволяющее контролировать глубину и ширину распространения раствора этилового спирта.

Впервые разработана и клинически апробирована селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации при ушивании перфоративных пилородуоденальных язв, которая приводит к стойкому угнетению кислотнопротеолитической активности тела желудка и не сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями.

Показано, что применение химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет упростить селективную проксимальную ваготомию и сократить время операции, не ухудшая отдаленные результаты лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сравнении с методом скелетирования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для проведения химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка оптимальным является 30% раствор этилового спирта при его субсерозном введении.

2. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации сопровождается достоверным снижением кислотнопротеолитической активности тела желудка и не приводит к моторно-эвакуаторным нарушениям в ближайшие и отдаленные (5 лет) сроки после операции.

3. Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации при лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами не уступает по эффективности методу скелетирования, но превосходит его по простоте исполнения, сокращает сроки операции и не требует высококвалифицированной хирургической бригады.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка, позволяющий упростить технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии, сократить время операции,-при этом не требуется высококвалифицированная хирургическая бригада и не ухудшаются результаты лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции хирургов «Вопросы абдоминальной хирургии» (Барнаул, 2001), Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на заседаниях городского научного общества хирургов (Кемерово, 2002, 2004), Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), на заседаниях областного научного общества хирургов (Кемерово, 2005, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 228 наименований (145 отечественных и 83 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. При субсерозном введении 30% раствора этилового спирта происходит стойкая деструкция нервных волокон кислотопродуцирующей зоны желудка. При меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая денервация, а при большей концентрации (45%) — происходят необратимые изменения в мышечном слое стенки желудка.

2. Метод химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами является технически несложным, кратковременным (9±1,5 минут) и малотравматичным оперативным вмешательством по сравнению с методом скелетирования.

3. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации 30% раствором этилового спирта у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами обеспечивает достоверное снижение кислотнопротеолитической активности тела желудка, которая сохраняется на физиологичном уровне в течение пяти лет после операции и не сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями.

4. Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации не уступает по эффективности угнетения кислотнопротеолитической активности тела желудка методу скелетирования и характеризуется минимальным числом послеоперационных осложнений, отсутствием летальности и снижения качества жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уменьшения времени и сложности оперативного вмешательства при ушивании перфоративной пилородуоденальной язвы селективную проксимальную ваготомию рекомендуется проводить методом химической денервации субсерозным введением 30% раствора этилового спирта.

2. При выполнении химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка целесообразно использовать разработанное устройство, позволяющее контролировать глубину и ширину распространения раствора этилового спирта.