Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья

Повреждения и заболевания ОДА во всем мире занимают 4-е место в общей структуре заболеваемости, находятся на 2-м месте в структуре причин временной нетрудоспособности, на 3-ем — среди причин первичной инвалидности и являются наиболее затратными [5, 6, 22, 36, 76, 128, 167, 342,395, 401].

Учитывая, что большая часть повреждений ОДА приходится на конечности, а среди сегментов конечностей наиболее уязвимой является кисть и нижняя треть предплечья, патология этой области представляет собой одну из важнейших социально-экономических проблем здравоохранения [15, 26, 33, 42, 49, 123, 172, 187, 192, 195, 237, 321, 371, 377, 401, 412]. Социальную значимость патологии кисти и предплечья усиливает тот факт, что даже при незначительных клинических проявлениях нарушение функции кисти может привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности, снижению качества жизни, а нередко и к развитию психических расстройств [19, 31, 49, 114, 117, 189, 194, 209, 294, 372].

Оказание помощи больным с патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%) сопровождает травмы и заболевания кисти и предплечья во всем мире [4, 7, 9, 32, 41, 44, 46,48, 49, 109, 116, 118, 137, 139, 149, 165, 197,407].

Сложность диагностики патологии кисти и предплечья во многом обусловлена специфическими особенностями ее анатомии, физиологии и биомеханики [281, 400, 427]. Клиническая картина патологических процессов этой области в каждом конкретном случае зависит от вида вовлеченных анатомических структур, локализации патологического очага, качества оказания первой помощи или предшествующего лечения, времени, прошедшего от начала заболевания или с момента травмы, а также состояния окружающих тканей [33, 233, 294]. Это создает бесконечное разнообразие нозологических форм заболеваний и повреждений с общностью симптоматики — с одной стороны, и множество одноименных патологических процессов с различными клиническими проявлениями — с другой [26, 119, 372]. Кроме того, многообразие анатомических мягкотканых и костно-хрящевых элементов, сосредоточенных на кисти и предплечье, их близкое анатомическое взаиморасположение и функциональное взаимовлияние определяет высокую частоту многокомпонентной патологии (от 36 до 80%) с наслоением и взаимным отягощением клинической симптоматики [42, 49 222].

Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте диагностики травм и заболеваний кисти, порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с обязательным выявлением индивидуальных особенностей патологии в каждом конкретном случае, как при диагностике, так и в процессе реабилитации. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4%), а при их последствиях — 44,91% в структуре причин стойкой и временной утраты трудоспособности [2, 17, 18, 33, 36, 41, 44, 46, 48, 49. 133, 137, 197, 206, 371].

Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановленной терапии [48, 78, 115, 222]. Многочисленные литературные источники указывают на прямую зависимость результата лечения от качества мероприятий в восстановительном периоде [15, 36, 198- 407, 295, 209] Несмотря на это, до.

80% больных с травмами и заболеваниями верхней конечности не получают реабилитационное лечение, у 43,7% в выписке из стационара отсутствуют адекватные рекомендации, а у 8% даже при лечении в стационаре обнаруживаются ошибки ведения восстановительного периода [116, 133].

Особенно высоки показатели ошибок диагностики и лечения у пациентов, помощь которым оказывается в неспециализированных лечебных учреждениях. Следует отметить, что своевременная диагностика осложнений и выявление ошибок лечения у этой группы больных с помощью клинического обследования затруднена и на этапе последующего обращения в специализированные отделения в связи с отсутствием адекватного описания выполненных им лечебных манипуляций и оперативных вмешательств [11,51, 79].

В настоящее время в различных областях медицины огромную роль играют методы лучевой диагностики (ЛД) В развитых странах мира современный период характеризуется тенденцией к расширению областей применения ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с одновременным сужением показаний для методов инвазивных и связанных с лучевой (рентгеновской) нагрузкой [1, 59, 64, 423, 159].

Сложность создания системы диагностики для кисти и предплечья связана с анатомо-физиологическими и патоморфологическими особенностями этой области, характеризующимися разнообразием тканей и структур, резко отличающихся по особенностям взаимодействия с тем или иным видом излучения. К настоящему времени роль современной ЛД в патологии кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике обследование больных в большинстве случаев ограничено клиническим и рентгенологическим исследованиями, а попытки использовать современные методы ЛД нередко приводят к отягощению алгоритмов заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. В литературе оценка информативности.

ЛД (в том числе и УСГ) рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза, без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса на всех этапах лечения.

Таким образом, медицинская и социальная актуальность рассматриваемой проблемы с одной стороны обоснована как высокой частотой повреждений и заболеваний кисти и предплечья, так и огромным количеством диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов. С другой стороны, она подтверждается неоднозначностью отношения к роли и возможностям современных методов ЛД в травматологии и ортопедии кисти и предплечья, ограниченностью их использования в клинической практике, отсутствием динамичных методик и алгоритмов комплексного обследования на этапах диагностики и лечения, адаптированных к конкретной клинической ситуации. Все вышеперечисленное явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных неинвазивных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.

2. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.

3. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.

4. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.

5. Установить роль УСГ в выявлении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

6. Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

7. Разработать алгоритмы комплексной диагностики, позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кисти и предплечья.

Научная новизна.

Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики при мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена количественная оценка возможностей сравниваемых методов диагностики, построенная на основе анализа экспертной информации с помощью ранжирования альтернатив, упорядочиваемых по предпочтениям.

Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [патент на изобретение по заявке № 2 005 141 393]. Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [патент на изобретение по заявке № 2 005 141 392]. Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [патент на изобретение № 2 188 599 по заявке № 2 001 105 837].

Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии. Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья.

В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД и исключении инвазивных методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристику патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.

УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья на этапе диагностики и в периоде восстановительного лечения с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.

2. Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.

3. УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

4. УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

Внедрение результатов исследования В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвыотделения микрохирургии и травмы кисти и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва) — сети медицинских центров «Бест-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4−5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н. И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.

Апробация исследования.

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского, 2002 г.;

• 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003 г.;

• 364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;

• 38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика — основа современного здравоохранения" — Ульяновск, 2003 г.

• Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;

• V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;

• 9th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);

• II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;

• научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005 г;

• VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;

• заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;

• I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;

• XIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;

• Congresului vi al ortopezilor traumatologilor din republica Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;

• Друга регюнальна оргазацшно-методична конференщя «Проблемш питания лшкування захворювань та пошкоджень khcti в сучасних умовах».

Дншропетровськ, Украша, 2007 р.- th.

• 10 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007;

• науково-практична конференщя з мiжнapoднoю участю «Лшування травм верхньо1 юнщвки та ix наслщюв» Khib, yKpaiHa, 2007 р.;

• I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;

• науково-практична конференщя з м1жнародною участю «Медико-сощальна експертиза i реабттащя хворих внаслщок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Дншропетровськ, Украша, 2008 р.;

• 7 Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008;

• II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;

• Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского, 2009 г.;

• III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.- th.

• 11 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October ~ 4 November 2010.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 97 научных работ (среди них 15 статей в журналах ВАК и 2 медицинские технологии), получено 3 патента на изобретение РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 200 отечественных и 229 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 99 рисунками.