Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами

Работа посвящена пониманию динамики объектных отношений при психотических расстройствах, в частности шизоаффективном и аффективном психозах, с психоаналитической точки зрения в рамках т еорий объектных отношений.

Актуальность исследования. Интерес к психотическим расстройствам редко является центральным в психологических исследованиях последних лет (Martindale, 2000). Некоторые современные авторы видят за этим все те сложности, с которыми сталкиваются исследователи, предпринимающие попытки психологически понять то, чему испокон веков давались лишь религиозные или биологические объяснения (Rothstein, 2002).

В настоящее время, когда успехи современной психофармакологии продолжают подтверждать традиционную для медицины биологическую модель психозов, перед психологией встает вопрос о ее вкладе в разработку этой области психопатологии. Имея представление о том, что происходит в организме при психозах на уровне нейротрансмиттеров, что можно знать о психическом при психозах на уровне психологических структур, механизмов и смыслов? Отвечать на этот вопрос психологи часто забывают, полагаясь на кажущиеся ясными количественные данные, получаемые в избытке из психофармакологических исследований, но отвечающие на биологические, медицинские вопросы. Интерес к психозам возобновился, потому что оказалось, что даже для закрепления достижений, приобретенных благодаря медицинскому лечению, и для предотвращения рецидивов необходимы психологические интервенции. Но характер этих интервенций также является дискуссионным. Так, например, до сих пор остается открытым вопрос о восприимчивости к психотерапии так называемых «резистентных» больных шизофренией (Dorman, 1999).

Тем не менее существуют немногочисленные публикации, в которых благодаря более глубокому психологическому пониманию структуры и динамики психозов, стала более эффективной психотерапевтическая работа с такими пациентами, например в психоаналитическом сеттинге (Steiner, 1991, Rosenfeld, 1992, Robbins, 1993, Alanen, 1997, Lombardi, 2002, Lucas, Michels, 2003). В последние десятилетия велись исследования, посвященные психотерапии психотических пациентов (Smith, 1993, Dorman, 1999, Guimon, 2001, Gottdiener, 2002). В настоящее время существуют сторонники «за» и «против» психоаналитического рассмотрения психозов: одни пытаются модифицировать классическую технику психоанализа применительно к психозам и продолжать поиски психоаналитического смысла в данной области, другие — отказывают психозам в этом.

Если интерес к исследованию психотерапии психозов еще поддерживается социальным запросами, например со стороны организаций здравоохранения в некоторых странах (в Германии, США), в силу важности оценки затрат на такого рода лечение, то парадоксально, но психологических исследований, посвященных самим психотическим расстройствам, их психологической структуре, динамике и т. д., в последнее время стало меньше Зачастую предметом проводимых исследований становятся психозы вообще, при этом не учитывается неоднородность этой группы психических расстройств (Richman, Sokolove, 1992, Auerbach, 1997). Так что психологических исследований, посвященных таким неоднозначным единицам в систематике эндогенных психозов, как шизоаффективный психоз, аффективный психоз, крайне мало.

В МКБ-10 (1994) выделение шизоаффективного психоза в отдельную категорию объясняется скорее принуждением со стороны реальности: «Так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать». То же касается и места аффективных психозов среди «расстройств настроения» .

Таким образом, существующих теоретических представлений о психотических расстройствах недостаточно для понимания их психологической структуры и, соответственно, для эффективной помощи людям, страдающим такого рода расстройствами.

Научная новизна работы заключается в попытке создания нового психологического подхода к проблематике психотических расстройств на моделях шизоаффективных и аффективных психозов, как нозологически спорных категорий в психиатрии. В соответствии с новым методологическим подходом к предмету исследования была создана специальная схема эмпирического исследования. В ходе исследования модифицированные методы были впервые использованы применительно к изучению объектных отношений у психотических пациентов. В результате проведенного исследования были получены новые данные об особенностях объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.

Теоретическая значимость работы. В работе был операционализирован конструкт «объектные отношения». Этот конструкт связывает, с одной стороны, наблюдаемые факты, с другой — имеющиеся в теории их объяснения, но не является при этом ни чистым описанием поведения, ни слишком абстрактным понятием. В работе была предложена типология объектных отношений. Для описания типов объектных отношений использовались понятные для независимого исследователя термины. Такого рода операционализация позволяет выйти за рамки метапсихологических понятий психоанализа. С помощью предложенной типологии можно проводить эмпирические исследования не только в области психотических расстройств, это делает данное исследование полезным для общепсихологического знания.

Практическая значимость работы. Выделение типов объектных отношений в качестве операционализированного конструкта позволяет сделать результаты диагностики более точными, узко специальными для каждого отдельного случая. Изучение динамики объектных отношений при психозах уже на этапе диагностики позволяет делать ретроспективные выводы, реконструируя развитие специфической для индивида динамики объектных отношений, достаточно быстро оценивать и прогнозировать возможные паттерны отношений пациента в различных жизненных ситуациях, в том числе предсказывать его возможные отношения с психотерапевтом. С помощью типов объектных отношений как конструктов можно оценивать эффективность тех или иных терапевтических интервенций по отношению к психотическим пациентам. Выделенные типы могут использовать в своей практике специалисты разных терапевтических направлений.

Предложенная типология объектных отношений позволяет психологически обосновать существование в психиатрии таких отдельных нозологических категорий, как «шизоаффективный психоз» и «аффективный психоз». Большее понимание внутреннего мира психотического пациента, в том числе его объектных отношений, создает предпосылки для верного выбора метода психологической помощи и для повышения эффективности оказываемой помощи.

Опыт использования специально настроенных методов анализа объектных отношений способствует выявлению и квалификации патопсихологических особенностей психотических пациентов на уровне «микро-анализа» их эмоциональноличностной сферы. При этом применение разработанной схемы эмпирического исследования и полученные результаты представляют интерес не только для психологов, но и для врачей и организаторов здравоохранения.

Методологической основой работы послужили культурно-историческая концепция JI.C. Выготского и теории объектных отношений М. Кляйн и ее последователей. В работе нашли отражение общенаучные принципы системности, динамичности, иерархической организации. Объектные отношения и их динамика представлены в работе в качестве объясняющих моделей наблюдаемого поведения в соответствии с их прагматической ценностью.

В своей последней незаконченной работе «Очерк о психоанализе» (Freud, 1937) 3. Фрейд, сравнивая фундаменты психологии и физики, пишет: «В нашей науке, как и в других, проблема та же: за характеристиками (т.е. качествами) исследуемого объекта, которые прямо даны нашему восприятию, мы должны открыть нечто, что является более независимым от индивидуальной восприимчивости наших органов восприятия и что больше приближается к тому, что должно быть реальным состоянием вещей». Согласно замыслу своего основателя и по данным современных исследований (Томэ, Кэхеле, 1999) психоанализ как наука имеет собственный, не противоречащий другим, методологический фундамент.

Предметом исследования является динамика объектных отношений при шизоаффективных и аффективных психозах.

Объект исследования. Пациентки с клиническими диагнозами «шизоаффективный психоз» (соответствует F-25, МКБ-10) и «аффективный психоз» (соответствует F-30 — 39, МКБ-10), находившиеся на стационарном лечении в НЦПЗ РАМН, в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний.

Целью исследования является изучение и сравнение особенностей объектных отношений, их динамики, у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом в ходе психоаналитической диагностики.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Теоретический анализ психоаналитических теорий психозов и динамики объектных отношений.

2. Разработка типологии и операционализация конструкта «объектные отношения» на основе рассматриваемых психоаналитических теорий.

3. Разработка и обоснование схемы эмпирического исследования объектных отношений при психозах.

4. Исследование типов и сравнение динамики объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.

Гипотезы исследования.

Пациенты с шизоаффективным психозом отличаются от пациентов с аффективным психозом по динамическим показателям, а именно по той роли, которую играет тот или иной тип объектных отношений в общей динамике, и не отличаются по статическим показателям типов объектных отношений, т. е. по их наличию и количеству.

Дополнительные гипотезы для динамических показателей:

• для пациенток с шизоаффективным психозом «психотические» объектные отношения играют ведущую роль среди других объектных отношений, для пациенток с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми;

• в динамике объектных отношений пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами отношения, репрезентирующие «аффективную» (депрессивную) составляющую изучаемых психических расстройств, имеют место в качестве фоновых и вносят свой вклад в общую динамику отношений;

• количественные показатели типов объектных отношений не являются значимо отличительными для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами;

• при сравнении пациенток с шизоаффективным психозом и пациенток с аффективным психозом не будут выявлены значимые отличия по оценкам собственных интерперсональных отношений и по их оценкам интерперсональных отношений значимых для них людей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная типология объектных отношений позволяет сравнивать нозологически спорные группы пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом и определять различия между ними по количественным и качественным показателям типов объектных отношений.

2. Каждый тип отношений вносит свой дифференцированный вклад в общую динамику объектных отношений. Количественные показатели этого вклада не определяют отличий между пациентами с шизоаффективным и аффективным психозами. Отличие между исследуемыми группами определяется динамическими показателями объектных отношений.

3. Отсутствие отличий между пациентами с шизоаффективным психозом и пациентами с аффективным психозом по количественным показателям типов объектных отношений отражает наличие в психодинамике этих пациентов как психотических, так и не-психотических составляющих. В динамике объектных отношений пациентов с шизоаффективным психозом ведущими являются отношения, которые определяют «психотическую» составляющую их расстройства. В динамике объектных отношений пациентов с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми. Разработанная схема эмпирического исследования позволяет проводить анализ динамики объектных отношений и может применяться в дифференциальной диагностике пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

Часть I. Теоретические основы исследования объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами. Глава 1. Подходы к проблеме психозов.

Выводы.

1. Предложенная в работе типология объектных отношений позволяет эмпирически сравнивать и проводить дифференциальную диагностику шизоаффективного и аффективного психозов по статическим, количественным, и динамическим показателям.

2. В динамике объектных отношений пациенток с шизоаффективным психозом на первый план выступает «психотическая» составляющая их расстройства, она проявляется чаще других и является конфликтогенной, тогда как в динамике отношений пациенток с аффективным психозом она создает фон для других типов отношений.

3. Фоновые отношения, репрезентирующие «аффективную составляющую» шизоаффективного и аффективного психозов, имеют место в динамике объектных отношений обеих групп.

4. Психотическая часть динамики объектных отношений пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами определяет сходство между этими группами. Дифференциальные признаки шизоаффективного и аффективного психозов задаются в динамике конфликтными «непсихотическими» отношениями, а также их статистически значимой представленностью.

5. Применение предложенной в работе схемы эмпирического исследования позволяет изучать динамику объектных отношений, использовать ее в дифференциальной диагностике шизоаффективных и аффективных психозов.

Заключение

.

Анализ результатов, полученных методиками конфигурационного анализа, теста ранних воспоминаний и оценочных решеток, позволяет создать модели гипотетической динамики объектных отношений для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами.

На рисунке 19 (стр. 166), отображена гипотетическая модель динамики объектных отношений для пациенток с аффективным психозом (АП). Для этой группы ведущими являются отношения «тирании» (на рис. 19 выделено красным), составляющие более дифференцированную часть «плохих» отношений. В этих отношениях они пытаются сопротивляться жестокому объекту, как это делает например пациентка Р. (рис. 5, стр. 105, рис. 6, стр. 108). Склонность к идеализации объекта (например, материна рис. 19 отмечено сиреневой стрелкой) в «грандиозных» отношениях затруднена в «плохих» отношениях, поэтому пациентки с АП прибегают к защитному «отрицанию», т. е. принижению значимости объекта. Но тогда они теряют отщепленный «хороший» объект (отношения «отрицания» буквально уводят их от «хороших» отношений, см. рис. 19). С переживанием потери объекта (депрессивный аффект) эти пациентки справляются уходом в «триадные» отношения, где есть другой объект. Однако и в отношениях с этим объектом пациентки с АП оказываются в подчиненном положении, таким образом возвращаясь к ведущим отношениям «тирании» .

Результаты анализа ранних воспоминаний пациенток с АП (синие стрелки на рис. 19) проливают свет на динамику их «бинарных» отношений, отношений «преследования» и «отрицания». С тревогой «преследования» эти пациентки, скорее всего, справляются маниакальным «отрицанием». Уменьшение этой тревоги приводит к установлению «хороших» (фоновых, на рис. 19 выделено голубым) отношений. Однако результаты анализа оценочных решеток показали, что пациентки с АП склонны этими «внешне» «хорошими» отношениями скрывать свое подчинение объекту. Как например, они это делают, идеализируя «доминирующую» мать и оценивая отца как.

161 объекта-тирана", который может быть в их представлении не только доминирующим объектом, но и контролирующим и обвиняющим. Можно предположить, что для этих пациенток отношения с двумя объектами (мать и отец) могут из «триадных» превратиться в отношения «тирании» .

Гипотетическая модель динамики объектных отношений пациенток с шизоаффективным психозом (ШАП) представлена на рисунке 20, стр. 167. Здесь ведущими являются отношения «преследования» (выделены красным). Именно для того чтобы справиться с тревогой преследования пациентки с ШАП используют «маниакальные отношения» «отрицания» и «грандиозные» отношения (обесценивание и идеализацию соответственно). Этот паттерн отношений наглядно демонстрируется, например, в конфигурационном анализе (рис. 4, стр. 102) интервью с пациенткой Б.

Малоценный объект отношений «отрицания» быстро может стать абсолютно «плохим», что, согласно механизму расщепления, означает потерю «хорошего» объекта. Таким образом, происходит переход от параноидно-шизоидных аспектов динамики отношений пациенток с ШАП к ее «аффективному компоненту» — отношениям «потери». С депрессивной тревогой эти пациентки могут справиться уходом к «хорошим» отношениям с помощью идеализации («грандиозные» отношения). Так, это находит свое выражение в «хороших» воспоминаниях пациенток с ШАП (синие стрелки на рис. 20).

На «аффективном полюсе» шизоаффективного расстройства речь идет об отношениях «тирании» (как у пациенток с АП). От жестокого «объекта-тирана» эти пациентки могут попытаться уйти к другому объекту в «триадные» отношения, или этот «бандитский объект» может превратиться в преследователя (ведущие отношения), что замыкает порочный круг их отношений.

Интересную роль в динамике отношений пациенток с ШАП играют отношения «контроля-в-себе». Они могут «запускать» отношения «тирании», когда по каким-либо причинам (в том числе и из-за возможного чрезмерного давления со стороны «тиранического объекта» в ведущих отношениях).

162 уменьшается их способность удерживать и контролировать в себе «плохое и опасное содержание» (п. 2.2.6). Это может привести к эвакуации этого «плохого содержания» в виде реакций сопротивления и попыток неподчинения, как это происходит например в отношениях «тирании». Другим интересным эффектом отношений «контроля-в-себе», когда объект не угрожает разрушением внутреннему миру этих пациенток, может стать противоположная тенденция к слиянию с объектом, который идеализируется (по результатам теста ранних воспоминаний, синие стрелки на рис. 20). За этой идеализацией, как показали результаты оценочных решеток персонажей «мать» и «отец», могут скрываться отношения «преследования» и «тирании» (подозрительность и контроль со стороны матери, доминирование отца). Это снова возвращает отношения пациенток с ШАП к их ведущим отношениям «преследования» на «шизоидном», или «психотическом», полюсе их расстройства и отношениям «тирании» на «аффективном полюсе» .

Сравнение полученных гипотетических моделей пациенток с ШАП и АП позволяет отметить их сходство по той роли, которую играют в динамике их отношений «маниакальные отношения» («отрицания» и «грандиозные»), — они являются попыткой справиться с тревогой преследования, независимо от того, является ли эта тревога ведущей. Усиление депрессивной тревоги у этих пациенток может быть связано с увеличением опыта «плохих» отношений (отношений «отрицания», в частности). С «потерей» объекта эти пациентки могут справляться по-разному: пациентки с АП используют «триадные» отношения, пациентки с ШАП прибегают к идеализации. «Триадные» отношения могут служить разным целям в отношениях исследуемых пациенток: при АП в этих отношениях субъект ищет другой объект (переход от отношений «потери»), при ШАП в «триадные» отношения уходят от жестокого объекта (от отношений «тирании»).

В динамике пациенток с АП ведущую роль играют отношения «тирании», являющиеся частью «плохих», это отношения, от которых уходят и к которым возвращаются эти пациентки. У пациенток с ШАП такую роль наряду с.

163 отношениями «преследования» играют «грандиозные» отношения, являющиеся здесь частью другой единицы «бинарных» отношений (п. 2.2.1) — «хороших» отношений — это блок отношений, к которым уходят эти пациентки.

Таким образом, в представленной на гипотетическом уровне динамике объектных отношений у пациенток с аффективным и шизоаффективным психозом обнаруживаются сходства, определяемые их общей психотической «частью» объектных отношений (объектные отношения «преследования» и «бинарные» объектные отношения — параноидно-шизоидная позиция), и различия, задаваемые их не-психотической частью (аффективной составляющей их расстройств — отношения «потери», «отрицания», «грандиозные», «триадные» и др.). Эти сходства и различия определяются ролью (ведущие, фоновые, переходные), которую эти отношения играют в общей динамике. Видимо, фоновые отношения «отрицания», «грандиозные» и «триадные» отношения в своих взаимопереходах составляют «патологическую организацию» (Steiner, 1987, Joseph, 1989, глава 3). Их функции и характеристики, как это проявляется, например, в гипотетической модели динамики объектных отношений пациенток с АП и ШАП, состоят в преобладающем контроле по отношению к объекту, в защите от тревоги преследования и депрессивной тревоги, а также в стабильности и сопротивлении изменениям.