H. pylori-ассоциированный гастрит и синдром функциональной диспепсии у детей подросткового возраста: динамика морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка в условиях эрадикационной терапии

Актуальность проблемы. Инфекция H. pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения [14]. Инфицирование H. pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12−14 годам [8]. По данным различных авторов пилорический хеликобактериоз регистрируется у 70−90% детей при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта [3,23,27,58,109,169].

В большинстве случаев следствием длительно протекающей H. pylori инфекции является хронический гастрит, клиническим эквивалентом которого служит синдром функциональной (неязвенной) диспепсии [60]. Существует относительно небольшое количество опубликованных исследований, отражающих влияние эрадикационной терапии на течение функциональной диспепсии у детей. Имеющиеся публикации в отношении взрослых пациентов демонстрируют противоречивые результаты [88,89,90,139,147,172]. В исследовании P.I. Hsu и коллег (2002) было показано, что риск развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных H. pylori-позитивным вариантом функциональной диспепсии был достоверно выше в сравнении с H. pylori-негативной диспепсией, и составлял 12,6% против 3,5% для язвенной болезни, и 23,2% против 12,3% для эрозий [178]. С другой стороны, ряд авторов указывают на отсутствие клинического эффекта после эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией [79,89,90,142,195]. Противоречивые сведения определяют необходимость дальнейших исследований по этой проблеме с использованием не только клинических, но и морфологических методов для обоснования лечебной тактики у таких пациентов.

H.pylori может долго персистировать в слизистой оболочке желудка, поэтому решающее значение в возникновении заболевания имеет состояние общих и местных иммунных реакций организма [3,20]. В настоящее время общеизвестна уникальная способность H. pylori индуцировать апоптоз клеток железистого эпителия желудка, вследствие которого компенсаторно возрастает пролиферативная активность в герминативных зонах слизистой оболочки [2,4,13,87,129,135,179]. Нарушения процессов клеточного обновления ткани составляют основу морфогенеза H. pylori — ассоциированных заболеваний [3]. В связи с тем, что инфицирование H. pylori происходит в детском возрасте, а наиболее серьезные последствия этой инфекции возникают уже у взрослых, изучение процессов клеточного обновления ткани и воспалительной реакции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а так же обратимость возникших нарушений на фоне эрадикационной терапии, вероятно, является целесообразным именно в этот период.

Цель работы. При проспективном наблюдении в течение года оценить динамику морфологических и иммуногистохимических изменений слизистой оболочки желудка у подростков с H. pylori-ассоциированным гастритом и синдромом функциональной диспепсии в условиях эрадикационной терапии для разработки прогностических факторов, влияющих на ее исход.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты синдрома функциональной диспепсии у детей подросткового возраста с наличием H. pylori-инфекции и при ее отсутствии.

2. В сравнительном аспекте провести оценку иммуноморфологических показателей состояния слизистой оболочки желудка у детей с H. pyloriассоциированным гастритом и неинфицированных пациентов с функциональной диспепсией.

3. При проспективном наблюдении сопоставить динамику клинических симптомов, морфологических и иммуногистохимических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с успешной эрадикацией H. pylori и при персистенции инфекта в двух контрольных точках (3 и 12 месяцев).

4. Разработать прогностические критерии риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии у детей с H. pylori — ассоциированным гастритом на основании ретроспективного анализа.

Научная новизна работы.

В процессе проспективного наблюдения на основании оценки динамики клинических симптомов, морфологических показателей и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей подросткового возраста с H. pylori-инфекцией при успешной эрадикации и в условиях персистенции инфекта разработаны критерии риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии.

Практическая значимость.

Выделение группы риска по неблагоприятному исходу эрадикационной терапии позволит определить тактику наблюдения за данной категорией пациентов, планировать им терапию резерва и комплекс реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту.

1. При персистенции H. pylori инфекции в условиях ятрогенной гипоацидности происходит развитие пангастрита, сопровождающегося нарушением процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, рецидивированием эрозивных повреждений в гастродуоденальной зоне и ухудшением клинической симптоматики.

2. Прогностическими критериями риска неблагоприятного исхода антигеликобактерной терапии у детей подросткового возраста с H. pylori-ассоциированным гастритом являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе, наличие тощаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителиоцитами антрального отдела желудка.

135 Выводы.

1. У детей подросткового возраста с H. pylori-ассоциированным гастритом в клинической картине заболевания преобладает язвенноподобный вариант функциональной диспепсии, у H. pylori-негативных пациентов ведущим является дискинетический вариант.

2. У детей с H. pylori инфекцией развивается хронический гастрит с максимальными воспалительными изменениями и активностью процесса в антралыюм отделе желудка и менее выраженными в фундальном. При отсутствии инфекции в слизистой оболочке желудка возникают минимальные морфологические изменения, проявляющиеся слабой воспалительной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, отсутствием или слабой активностью процесса.

3. При H. pylori-ассоциированном гастрите у детей отмечается ускорение процессов клеточного обновления слизистой оболочки в большей степени в антральном отделе желудка за счет увеличения уровней пролиферации и апоптоза эпителиоцитов в сравнении с неинфицированными пациентами.

4. При успешной эрадикации H. pylori отмечается улучшение клинической и морфологической картины заболевания, значительно снижаются уровни пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка.

5. При безуспешной эрадикации инфекта у пациентов сохраняются и усиливаются клинические симптомы заболевания, рецидивируют эрозивные дефекты в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Происходит прогрессирование морфологических изменений в большей степени в слизистой оболочке тела желудка и усугубляется дисбаланс в системе клеточного обновления ткани, в виде смещения равновесия в сторону преобладания процессов апоптоза.

6. У детей подросткового возраста с H. pylori-ассоциированным гастритом прогностическими признаками неэффективной антигеликобактерной терапии являются: мужской пол, наличие эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны у родственников, эрозивные повреждения гастродуоденальной зоны у пациентов в анамнезе наличие тощаковых болей в животе, зернистый рельеф слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выраженная степень воспаления слизистой оболочки желудка и высокий уровень экспрессии СРР32 эпителиоцитами антрального отдела желудка.

Практические рекомендации.

1. При лечении детей подросткового возраста с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом необходимо выделять группу риска по неблагоприятному исходу антигеликобактерной терапии и планировать им резервную схему лечения.

2. Применение антисекреторных препаратов после окончания антигеликобактерной терапии у пациентов имеющих прогностические признаки неэффективной эрадикации H. pylori позволит предупреждать рецидивирование у них эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.