Использование гидроксиэтилированного крахмала и медицинского озона при плановой операции кесарева сечения

циала крови, ее нельзя применять у пациенток с явлениями физиологической гиперкоагуляции, что еще раз подчеркивает необходимость исследования состояния системы гемостаза во время беременности и проводить профилактику кровотечений с учетом этих данных. С целью профилактики кровотечений у пациенток, родоразрешенных оперативно в плановом порядке, особенно тех из них, которые относятся к группе риска по развитию кровотечения, целесообразно использовать аутоплазмотрансфузии (3, 30, 126, 143). Однако не всегда и не для каждой пациентки существует возможность предварительного проведения процедуры донорского плазмофереза. Одним из относительных противопоказаний к заготовке аутоплазмы накануне операции кесарева сечения является снижение коагуляционного потенциала крови (160, 161).Этот факт также подчеркивает возможность применения аутоплазмодонорства лишь после исследования системы гемостаза перед плановым оперативным родоразрешением (118,143).Адекватное как по количеству, так и по качеству восполнение кровопотери имеет существенное значение для положительного исхода операции кесарева сечения и течения послеродового периода. Проводимая ИТТ должна быть направлена, кроме всего прочего, на уменьшение объема интраоперационной кровопотери, который, по данным большинства авторов (23, 26, 29, 120, 131), не должен превышать 1000 мл. По мнению В. А. Поляковой (162, 163), в плане профилактики тромбогеморрагических осложнений во время беременности, родов и послеоперационном периодах может быть использован комплекс витаминов, обладающих антиоксидантным действием. По ее данным, применение антиоксидантов в предоперационном периоде привело к уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению числа ПГСО, скорейшей нормализации показателей свертывающей системы крови. Кроме того, у пациенток, принимавших комплекс витаминов, в меньшей степени активировались процессы ПОЛ и более стабильными были показатели АОА. Однако использование комплекса витаминов полностью проблем профилактики осложнений абдоминального родоразрешения не решает. С целью коррекции изменений системы гемостаза, формирующихся во время беременности, и служапщх фоном для развития различных осложнений, предлагается использование препарата «Мафусол», основным компонентом его является антигиппоксант натрия фумарат (182). Изменения в системе гемостаза, наблюдаемые при применении мафусола, обусловлены, по-видимому, его воздействием на процессы окислительного метаболизма в тромбоцитах, стабилизацию их мембраны. При введении мафусола регистрируется его влияние на сосудисто тромбоцитарный гемостаз (снижается агрегация тромбоцитов с АДФ и ристомицином, отмечается полная нормализация их адгезивно — агрегационной активности), антикоагулянтную систему (повышается активность AT III), но влияния на фибринолитическую систему крови не отмечается. Авторы также констатируют, что оптимальный результат достигается в сочетании мафусола с реополиглюкином, что делает данный метод профилактики экономически не выгодным. Мнения различных авторов о влиянии последнего на систему гемостаза неоднозначны. С одной стороны, реополиглюкин находит широкое применение в практике с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, выраженный дезагрегационный эффект которого обусловлен изменением заряда тромбоцитов. За счет гемодилюции он способствует снижению гематокрита, повышает активность антитромбина III, что указывает на стабилизацию вторичного гемостаза, улучшение реологических свойств крови на уровне сосудов микроциркуляторного русла (177, 205). С другой стороны, при углубленном исследовании было выявлено, что реополиглюкин обладает гипокоагуляционным эффектом, нарушает механо-динамические свойства сгустка, вызывает угрозу развития и / или усиления интра — и послеоперационных кровотечений, кумулируется в сосудистом русле и повышает вязкость плазмы, негативно влияет на иммунокомпетентные клетки, отличается повышенным аллергенным потенциалом (20, 60, 148), что обусловливает ограничение его применения. Анализируя данные литературы, освещаюш-ие вопрос профилактики кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде, можно сделать вывод, что на данный момент времени единой методики профилактики кровотечений не существует, так же, как и не существует препарата, который отвечал бы всем требованиям для решения этой проблемы. Традиционным методом профилактики ПГСО после кесарева сечения является применение антибактериальных средств с использованием препаратов различных групп, разнообразных доз, схем и путей введения. Некоторые авторы считают целесообразным использование антибиотиков местно для орошения брюпшой полости и полости матки во время операции (18, 62, 79, 125, 127, 135), а большинство всё-таки считают наиболее эффективным парентеральный путь их введения (131, 147, 163, 146, 185, 275, 279, 280, 281, 296, 299,315).Оценка эффективности антибактериальной терапии противоречива, так как, с одной стороны, применение антибиотиков интраоперационно и в послеоперационном периоде значительно снижает риск развития ПГСО, а, с другой стороны, применение их не всегда дает ожидаемый эффект из-за: нечувствительности к ним госпитальных пггаммов, повреждающего действия на иммунокомпетентные клетки, риска развития аллергических реакций, быстрого метаболизма препаратов до попадания их в очаг воспаления, нарушения баланса между нормальной флорой, сапрофитами, патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что может привести к развитию дисбактериоза (63, 68, 94, 99, 146, 210, 215, 232, 264, 269,290).Наиболее рациональным является применение антибиотиков только пациенткам, относящимся к группам риска и в сочетании с мероприятиями и препаратами, способствующими повышению иммунологической реактивности организма. При проведении профилактики ПГСО с использованием антибиотиков критериями выбора препарата должны быть следующие: препарат должен быть бактерицидным, обладать активностью в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений, не должен повышать риск развития кровотечения и не взаимодействовать с анестезиологическими препаратами (10, 48, 50, 72, 128, 212, 304). Указанными свойствами обладают цефалоспорины I и III поколения, которые находят широкое применение в акушерской практике (120, 200, 209, 247, 325, 326).Ввиду противоречивых взглядов на антибиотикопрофилактику ПГСО в акушерстве активно разрабатываются методы неспецифического предупреждения послеродовой инфекции. Пленум Межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, прошедший в мае 1988 года, рекомендовал расширить спектр неспецифических лечебных мероприятий с целью профилактики ПГСО и шире использовать эфферентную терапию, а также повышать иммунологическую резистентность организма (90, 185, 204).Одним из методов профилактики ПГСО является гипербарическая оксигенация. При ее применении улучшается тонус и сократительная способность стенки кишечника за счет того, что создаваемая в барокамере компрессия ведет к декомпрессии ЖКТ. Уменьшение объема газов в кишечнике способствует улучшению кровоснабжения стенки кишечника и снижает проницаемость для токсинов и бактерий, являясь основой восстановления перистальтики. Использование ГБО позволяет не применять препаратов, стимулируюш-их работу ЖКТ и нередко обладающих нежелательным эффектом (122, 130). Однако непосредственного влияния на микроорганизмы ГБО не оказывает (154).К неспецифическим методам профилактики ПГСО относится магнито — лазерная терапия на область послеоперационной раны, а также иммунопрофилактика рекомбинантным альфа — 2- р интерфероном «Лаферон». Совместное применение лаферона и магнито — лазерной терапии дает наилучший результат, обусловленный иммуномодулирующим действием данного комплекса мероприятий (224).В качестве профилактики осложнений после кесарева сечения Н. В. Стрижовой (200) к использованию был предложен препарат «Галавит», являющийся производным фтамидрозида. Фармакологические эффекты его обусловлены модуляцией функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда: он обратимо ингибирует продукцию макрофагами синтез ФИО, интерлейкина — 1 и других провоспалительных цитокинов, способствует восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции Т — лимфоцитов. Этим обусловлен иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект препарата. При различных сосудистых нарушениях галавит усиливает продуцирующую функцию макрофагов, что приводит к усилению образования оксида азота, активации цГМФ — синтетазы в тканях, вызывая физиологическзоо дилатацию сосудов. Способствуя высвобождению активатора плазминогена эндотелиоцитами, галавит предотвращает тромбообразование. С одной стороны это способствует улучшению микроциркуляции, а с другой может обусловливать увеличение интраоперационной кровопотери. Следовательно, применение галавита не позволяет полностью решить проблему профилактики осложнений абдоминального родоразрешения. Таким образом, принципы современной медицины заключаются не в лечении осложнений, а в поиске эффективных методов их профилактики. Приведенные примеры профилактики осложнений абдоминального родоразрешения свидетельствуют о том, что на сегодняшний день данная проблема до конца не решена. Очевидно, что поиск новых возможностей профилактики на основе патогенетического подхода должен вестись в направлении наиболее универсальных методов. Большими резервами в этом плане обладает медицинский озон. Как метод профилактики и терапии различных процессов, озонотерапия находит очень широкое применение в различных отраслях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии (4, 144, 145, 158, 177, 218, 236, 286, 287, 318, 319). Известны эффекты озона, обусловливающие целесообразность его использования в плане коррекции основных звеньев патогенеза и важнейших клинических проявлений осложнений гестационного процесса. Он: 1. улучшает макрои микроциркуляцию, в результате чего нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты- 2. снижает активность ПОЛ и одновременно стимулирует АОСЗ- 3. оказывает иммуномодулирующее действие, проявляющееся в снижении уровней ЦИК, Ig М, возрастанием фагоцитарной активности нейтрофилов- 4. уменьшает коагуляционный потенциал крови- 5. активирует процессы синтеза белков в печени. Перечисленные эффекты позволяют использовать медицинский озон в комплексной терапии различной акушерско-гинекологической патологии: гестозов, железодефицитной анемии у беременных, ЗВРП, бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний гениталий, дистрофических процессов вульвы, невынашивания беременности (156, 165,167,205,238, 261, 262, 289, 313).В литературе имеется ряд сообщений об использовании медицинского озона после кесарева сечения у женщин групп риска по развитию ПГСО (13, 218), однако сведений об использовании озонотерапии в качестве средства предоперационной подготовки при плановом абдоминальном родоразрешении нами не найдено. Учитывая вышеизложенные свойства озона, можно предположить, что применение его перед операцией кесарева сечения патогенетически обосновано. В последние годы в медицине в целом и в акушерстве в частности применение находят гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), которые обладают выраженными плазмозамещающим, гемодинамическим и противошоковым действиями, восстанавливают объем циркулирующей жидкости, нормализуют артериальное давление и существенно улучшают базовые показатели состояния системы кровообращения, снижая гематокрит, увеличивая транспорт кислорода к ишемизированным органам и тканям и восстанавливая микроциркуляцию (19, 56, 57, 172,173).В настоящее время все препараты ГЭК подразделены на 2 фармакологические группы: «Pentastarch» (со средней молекулярной массой около 200 000 Д и степенью замещения 0,5) и «Hetastarch» (с высокой молекулярной массой 450 000−480 000 Д и степенью замещения 0,6−0,8. Фармакологические свойства указанных групп препаратов различаются и определяются степенью и локализацией замещения, которое может происходить на атомах углерода Сг, Сб и, частично Сз. Препараты ГЭК с высоким соотношением Сг/Сб длительно удерживаются в кровеносном русле, замедленно метаболизируются и выводятся из организма, при этом негативно влияя на фактор VIII системы свертывания крови. Это приводит к развитию приобретенного синдрома Виллебрандта, нарушениям механизмов коагуляции, повышенной кровоточивости, приобретающей в ряде случаев угрожающий характер (20,165,166, 288, 307).6% и 10% среднемолекулярные ГЭК снижают обусловленное хирургическим вмешательством повышение агрегации тромбоцитов и нормализуют повышенную свертываемость крови у посттравматических больных и во время операции (204). Низкомолекулярные растворы ГЭК со средней степенью замещения (70/0,5м) вызывали несущественное кратковременное удлинение протромбинового времени, а при многократном использовании незначительно снижали в первые дни фактор VIII и агрегацию тромбоцитов (172, 173, 239, 264,268,316).Как следует из вышеизложенного, использование растворов ГЭК, учитывая их влияние на систему гемостаза, возможно лишь после предварительной оценки исходного состояния системы гемостаза. ГЭК обладает способностью восстанавливать поврежденный эндотелий капилляров при повышенной проницаемости, причем наилучшим восстанавливающим действием обладают ГЭК со средней молекулярной массой и узким молекулярно-массовым распределением 200/0. Восстанавливающее действие ГЭК на проницаемость стенок капилляров связано с внутрисосудистым присутствием макромолекул ГЭК и повышением коллоидно — осмотического давления, которое само по себе может снижать интерстициальный отек и улучшать микроциркуляцию в органах и тканях (156, 199, 234, 235, 237).Принимая во внимание разнообразные эффекты препаратов ГЭК в зависимости от их молекулярной массы и степени замещения, можно сделать вывод, что вопрос о выборе их в качестве средства терапии при той или иной патологии является дискуссионным. В доступной литературе мы не встретили данных о применении рефортана перед плановым кесаревым сечением. Очевидно, что использование ГЭК и медицинского озона в качестве средств профилактики осложнений абдоминального родоразрешения патогенетически обосновано. Сравнительная характеристика параметров гомеостаза перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде в ответ на введение ГЭК и медицинского озона позволит, возможно, разработать рациональные схемы предоперационной подготовки пациенток в зависимости от имеющихся у них факторов риска осложнений абдоминального родоразрешения. ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика беременных Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 100 женщин, имевших плановые показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. Все пациентки были прооперированны в сроке беременности 38−40 недель. Операция выполнялась в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Обеспечение операций было унифицировано — вид анестезии, инфузионно трансфузионные программы, послеоперационное обезболивание. В собственных исследованиях мы выделили 3 группы пациенток. Контрольную группу составили 30 женщин с традиционной предоперационной подготовкой, включавшей в себя пероральный прием поливитаминов, дезагрегантов, антиоксидантов и метионина, и стандартным ведением послеоперационного периода.30 беременным, составившим первую основную группу, в предоперационную подготовку было включено внутривенное капельное введение 6% раствора рефортана в дозе 500 мл трижды через день — введение препарата прекращалось за одни сутки до операции. Вторая основная группа включала 40 женщин, которым в качестве предоперационной подготовки, наряду с традиционными мероприятиями, дважды проводилось внутривенное капельное введение озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/лим же, начиная с первых послеоперационных суток, осуществлялся трехдневный курс внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора той же концентрации. Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 45 лет, составив в контрольной группе 26,96 ±0,1 года, в первой основной — 26,9 ±0,1 годаво второй основной — 27,0 ±0,1 лет. Распределение беременных по некоторым социально-биологическим факторам представлено в таблице 1. При изучении менструальной функции пациенток было установлено, что средний возраст menarche в контрольной группе составил 13,53 ± 0,3 года, в первой основной группе — 12,91 ± 0,2 года, а во второй основной — 12,51 ± 0,5 года. Своевременное становление и правильный характер менструаций имели 22 пациенток контрольной группы, 22 — первой основной и 30 — второй основной. Нарушения менструального цикла в виде олигои полименореи отмечали: 8 беременных контрольной группы, 8 — первой основной и 10 — второй основной. Особенности менструальной функции обследованных женщин представлены в таблице 4. Повторнородящих пациенток в контрольной группе было 15 (50%), в первой основной — 14 (46,2%), а во второй основной — 20 (50%). Изучение исхода предыдущих беременностей у повторнородящих женщин показало, что у большинства из них предьщущая беременность завершилась оперативным родоразрешением по различным показаниям. Так, наличие в анамнезе операции кесарева сечения встречалось в контрольной и первой основной грзшпах в 10 случаях, во второй основной — в 11. При анализе показаний к предыдущим операциям кесарева сечения выявлено, что в большинстве случаев они возникли в родах (структура их представлена в таблице 5).Случаев задержки внутриутробного роста плода ни у одной из обследованных пациенток не было. Изолированные нарушения маточно — плацентарно — плодового кровотока (IA степени) отмечены у 3 беременных контрольной, у 3 — первой основной и у 3 второй основной группы. По данным кардиотокографичекого исследования, патологический характер кардиотокграфических кривых встречался у 3 пациенток каждой группы, что проявлялось снижением вариабельности базального ритма и уменьшением показателя STV. Структура осложнений данной беременности и частота их у обследованных пациенток представлена в таблице 7. Второе место занимало сочетание послеоперационного рубца на матке с различной соматической патологией и осложнениями беременности, которое имело меСТО у 10 (33,3%) пациенток контрольной группы, у 10 (33,3%) — первой основной и 11 (27,5%) — второй основной и третье — тазовое предлежание плода в сочетании с ьфупными размерами и разгибанием головки (по данным УЗИ).Из вышеизложенного следует, что обследованные группы пациенток вполне сопоставимы по: социально-биологическим факторам, состоянию менструальной функции, фертильному анамнезу, характеру гинекологической патологии, сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям.2.2. Методы исследования Общеклиническое исследование При обследовании пациенток применялись традиционные методы и физикальное обследование. Данные акушерского осмотра касались наружного акушерского обследования, измерения высоты стояния дна матки и величины окружности живота. Ежедневно контролировалась масса тела, показатели гемодинамики (АД на обеих руках и пульс), сердцебиение плода с помопц. ю акушерского стетоскопа. Визуально оценивалось состояние кожного послеоперационного рубца у пациенток, перенесших операцию кесарева сечения. Все женщины, имевшие экстрагенитальную патологию, осматривались соответствующими специалистами, и вопрос о методе родоразрешения решался с учетом их рекомендаций. Срок беременности устанавливался на основании совокупности следующих данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеле^ ния плода, мнения беременной о предстоящей дате родов. Одним из основополагающих моментов для определения срока беременности и даты родов являлось ультразвуковое исследование, выполненное в ранние сроки беременности. В динамике на фоне проводимой предоперационной подготовки контролировали: общее состояние пациенток, общие анализы крови и мочи. Определялись биохимические показатели крови: обпщй белок, сахар, мочевина, билирубин и печеночные ферменты, а также «средние» молекулы и С — реактивный белок. Оценивались показатели системы гемостаза, иммунологического статуса, активности ПОЛ и АОСЗ. Забор анализов крови проводился в предоперационном периоде (до и после проведения предоперационной подготовки), интраоперационно и трижды в послеоперационном периоде — на 1, 4 и 8 сутки натощак из кубитальной вены в количестве 10 мл. Состояние новорожденных, родившихся оперативным путем, оценивали по шкале Апгар, а также определяли их массу и рост. В раннем послеоперационном периоде наибольшее внимание было уделено оценке выраженности болевого синдрома, температурной реакции, состоянию послеоперационной раны, динамике инволютивных изменений матки, данньп^ УЗИ. В плане оценки отдаленных результатов оперативного родоразрешения прослеживались характер и продолжительность лактации, время восстановления менструальной функции, ее особенности, а также ультразвуковые и допплерометрические параметры гениталий. УЗИ с целью оценки состоятельности послеоперационного рубца на матке пациенткам, имеющим в анамнезе операцию кесарева сечения, до родоразрешения проводилось УЗИ. Повторно обследование выполнялось на 7 сутки послеоперационного периода всем родильницам для определения размера матки, величины полости, наличия аномальных включений, оценки состояния послеоперационного рубца. Ультразвуковые и допплерометрические параметры гениталий оценивались также и через 12 месяцев после оперативного родоразрешения. Исследование проводилось на аппаратах «Aloka SSD 650», «Aloka SSD 1700», «Aloka SSD 5500», «Siemens».Допплерометрометрическое исследование кровотока Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацентаплод проводилось перед родоразрешением всем беременным. Изучали кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артерии пуповины плода. Через 12 месяцев после абдоминального родоразрешения проводилось допплерометрическое исследование кровотока маточных артерий. В обозначенных сосудах оценивались: систоло — диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсовой индекс (ПИ). Исследование проводилось на аппаратах «Aloka SSD 1700», «Aloka SSD 5500», «Siemens», в режиме цветного допплеровского картирования. ктг Внутриутробное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографического исследования. Обследование проводилось однократно пациенткам контрольной группы и дважды — беременным обеих основных групп (до и после проведения предоперационной подготовки) на фетальном мониторе «Sonicaid Oxford 8002» с компьютерным анализом по критериям Dawes / Redman. Методы биохимического обследования Одним из показателей степени интоксикации организма является уровень С — реактивного белка (СРБ). СРБ определяли унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком «+». С той же целью в крови беременных выявляли уровень пептидов со средней молекулярной массой, или «средних» молекул (СМ).Определение их концентрации производилось с использованием методики спектрофотометрии на аппарате «СФЭК-486». Для отображения уровня средних молекул использованы относительные единицы измерения. Иммунологическое обследование С целью изучения иммунологического статуса пациенток проводилось определение общего количества Ти В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G и концентрация ЦИК. Содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+ - лимфоцитов исследовали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ на люминесцентном микроскопе «Leitz» (Германия).Количественное определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием иммуноспецифических сывороток против иммуноглобулинов А, М, G производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. Принцип основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лз^ки агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. Диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартной сьшоротки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. Результаты исследований выражались в г/л.Определение уровней ЦИК проводилось методом В. Гашковой, результат измерялся в условных единицах (у.е.).Исследование состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты С целью исследования состояния системы ПОЛ и АОСЗ использовался метод хемилюминесценции плазмы крови, индуцированной перекисью водорода в течение 40 секунд на приборе биохемилюминометре «Dynatech» производства Германии по показателям I max и S в относительных люминесцентных единицах (отн.люм.ед.) В результате такого подхода получали и измеряли следующие показатели: 1. показатель I шах — максимальная интенсивность свечения — дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободнорадикальному окислению липидов- 2. Sсветосумма за 40 секунд — в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности плазмы. Поскольку свободнорадикальные процессы в организме протекают преимущественно в липидной фазе, величины анализируемых показателей хемилюминограммы зависят от уровня общих липидов в пробе. В связи с этим проводился расчет отношения I max/S, позволяющего не учитывать уровень общих липидов. Исследование системы гемостаза Оценка состояния системы гемостаза включала в себя изучение следующих параметров:

выводы.

1. Использование ГЭК и медицинского озона при плановом абдоминальном родоразрешении приводит к уменьшению продолжительности операции и снижает риск развития анемии в послеоперационном периоде. Применение рефортана способствует также снижению объема интраоперационной кровопотери.

2. Применение ГЭК и медицинского озона перед операцией (а озонотерапииив первые трое суток послеоперационного периода) приводит к достоверному снижению факторов эндогенной интоксикации (СМ и СРБ), коррекции состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (повышению уровней CD3+ и CD4+' снижению — CD8+, CD16+ и CD25+, уменьшению значений Ig М и увеличению — Ig G), снижению интенсивности процессов ПОЛ и повышению активности АОСЗ. Указанные эффекты более выражены у озонотерапии.

3. Рефортан и медицинский озон обладают однонаправленным позитивным влиянием на показатели сосудисто — тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, что проявляется в снижении агрегационной активности тромбоцитов и нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Рефортан оказывает более выраженное воздействие на состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

4. Ближайшие и отдаленные результаты у пациенток, перенесших операцию планового кесарева сечения, более благоприятны при использовании ГЭК и медицинского озона, что проявилось у них в большей продолжительности лактации, скорейшем восстановлении менструального цикла и снижении риска развития эн-дометриоза матки.

5. При преобладании факторов риска развития тромбогеморрагических осложнений и наличии исходной анемии в комплексную предоперационную подготовку при плановом кесаревом сечении целесообразно включать ГЭК, а гнойно — септических заболеваний — медицинский озон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений планового оперативного родоразрешения и при исходной анемии в качестве компонента комплексной предоперационной подготовки рекомендуется использование ГЭК: три внутривенные инфузии 500 мл. 6% раствора, которые следует прекратить за одни сутки до оперативного вмешательства.

2. При преобладании факторов риска развития гнойно — септических осложнений у беременных целесообразно проведение курса внутривенных инфузий 200 мл. озонированного физиологического раствора при концентрации озона 400 мкг/л., состоящего из пяти процедур: две — перед операцией (за одни сутки до кесарева сечения введение прекращается) и три — после операции, начиная с первых послеоперационных суток.