Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин

Актуальность проблемы.

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости и малого таза, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, техническая и психологическая неподготовленность хирургов, гинекологов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства (Ставицкий В. В. и др., 1995; Пучков К. В., Баков В. С., Иванов В. В., 2005).

Нет единой точки зрения о показаниях и противопоказаниях к симультанным лапароскопическим операциям у женщин с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями, выборе операционного доступа, объеме и последовательности выполнения определенных этапов. В оперативной гинекологии не разработаны эффективные методики симультанных лапароскопических вмешательств. Не изучены системные неспецифические механизмы адаптации в преди послеоперационном периодах у больных, перенесших изолированные и симультанные лапароскопические операции. Отсутствуют данные о сравнительной оценке течения раннего и позднего послеоперационных периодов. Многие технические, тактические и морально-этические вопросы, связанные с выполнением симультанных операций хирургами и гинекологами, до настоящего времени продолжают оставаться открытыми.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных результатов лечения женщин с сочетан-ными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, передней брюшной стенки или забрюшинного пространства и гинекологическими заболеваниями путем разработки и внедрения методов симультанных лапароскопических оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритмы предоперационного обследования женщин с хирургической патологией, позволяющие повысить процент выявляемости со-четанных заболеваний органов брюшной полости, передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и гинекологических заболеваний.

2. Систематизировать показания к проведению симультанных лапароскопических оперативных вмешательств у пациенток с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза и разработать критерии для выбора вида хирургического вмешательства.

3. Предложить более эффективные методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств у гинекологических больных с сочетан-ной патологией органов брюшной полости, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства с определением наиболее рациональных оперативных доступов, очередности выполнения этапов операции, принципиальных аспектов хирургической техники в зависимости от характера сочетан-ной патологии.

4. Провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационных периодов с учетом интраи послеоперационных осложнений у гинекологических больных с сочетанной патологией органов брюшной полости, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, перенесших симультанные лапароскопические вмешательства.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования разработаны показания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств, критерии для выбора вида оперативного вмешательства у гинекологических больных с различной сочетанной хирургической и урологической патологией.

Разработаны оригинальные методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств на органах брюшной полости, передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и малого таза для снижения интраи послеоперационных осложнений в абдоминальной эндовидеохирургии и гинекологии.

Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов у больных, оперированных в плановом и экстренном порядке в связи с заболеваниями органов брюшной полости, паховыми грыжами, простыми кистами почек в сочетании с гинекологической патологией, перенесших симультанные и изолированные лапароскопические оперативные вмешательства.

Доказана медико-экономическая эффективность внедрения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств в практическое здравоохранение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное предоперационное обследование хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грыжами передней брюшной стенки в соответствии с выработанными критериями, дополненное интраоперационными методами, позволяет значительно увеличить процент выявляемости сочетанных гинекологических заболеваний и выбрать оптимальный вид экстренного и планового эндовидеохирургического вмешательства.

2. Внедрение симультанных лапароскопических методов в абдоминальную хирургию улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения женщин с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрю-шинного пространства, а также патологией передней брюшной стенки и гинекологическими заболеваниями, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке.

3. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетании заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, патологии передней брюшной стенки с патологией внутренних гениталий с медико-экономических позиций более эффективны, чем изолированные, так как при их выполнении отмечается снижение числа интраи послеоперационных осложнений, сокращается послеоперационный койко-день и длительность временной нетрудоспособности, улучшается качество жизни пациенток в отдаленном периоде.

Практическое значение.

Разработанные алгоритмы преди интраоперационного обследования позволяют повысить процент выявляемых сопутствующих гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения, у экстренных больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости до 8,9% и у плановых больных с заболеваниями брюшной полости, забрюшинного пространства и патологией передней брюшной стенки — до 22,4%.

Разработаны и внедрены новые методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств при коррекции сочетанных заболеваний органов пищеварительной системы (желчного пузыря, аппендикса), забрюшинного пространства (почки), патологии передней брюшной стенки (паховые грыжи), а также матки и ее придатков, позволяющие оптимизировать выбор доступа, облегчить выполнение оперативного вмешательства и снизить риск развития ин-траи послеоперационных осложнений.

Методологически обосновано внедрение симультанных лапароскопических вмешательств в абдоминальную хирургию и гинекологию, а также показано, что их выполнение не увеличивает травматичности операции и позволяет значительно расширить показания к оперативному лечению, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с сочетанными заболеваниями. Применение симультанных лапароскопических оперативных ма-лоинвазивных методов не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, не сказывается на койко-дне, длительности реабилитации и не имеет существенного значения в послеоперационном периоде. На большом клиническом материале доказана клинико-экономическая эффективность внедрения симультанных лапароскопических технологий в работу центров эндо-видеохирургии.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены: на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 2005) — на научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Архангельск, 2005) — на XVIII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005) — на международном научном конгрессе «Оперативная гинекологияновые технологии» (СПб., 2005) — на научно-практической конференции и Юбилейном Пленуме Правления РОЭХ (Сочи, 2005) — на XIX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006).

Реализация работы.

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах.

Материалы исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (СПб., ул. JI. Толстого, 6/8), кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета (СПб., 21-я линия В.О., 8), кафедре акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии (СПб., ул. Клиническая, 4), а также в практику работы отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (СПб., Менделеевская линия В. О., 3) и отделения эндоскопической хирургии ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского края» (Краснодар, ул. Первого Мая, 167).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 52 таблицы и 43 рисунка. Указатель литературы включает 153 источника, из них 122 отечественных и 31 иностранный.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексные алгоритмы предоперационного обследования позволили выявить, что гинекологические заболевания сочетаются у 18,2% больных с хирургической патологией органов брюшной полости, у 15,5% — с паховыми грыжами, у 19,6% — с простыми кистами почек. Они определяют показания к выполнению симультанных хирургических операций в необходимом объеме.

2. Наиболее частыми показаниями к выполнению гинекологического этапа при оперативном лечении больных с хирургической патологией органов брюшной полости, паховыми грыжами и кистами почек явились: миома матки (26,9%), наружный генитальный эндометриоз (19,2%), доброкачественные опухоли яичников и опухолевидные образования придатков матки (19,2%), трубно-перитонеальное бесплодие (13,5%), острые воспалительные заболевания придатков матки (9,6%), опущение тазовых органов (3,8%).

3. Разработанные методики симультанных лапароскопических оперативных вмешательств позволяют эффективно осуществлять одномоментное оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, паховыми грыжами, простыми кистами почек и гинекологической патологией с использованием минимального количества операционных доступов и без значительного повышения продолжительности операции.

4. Комплекс мероприятий: улучшение дооперационной диагностики, объективизация показаний, оптимизация применяемых доступов, последовательности этапов вмешательства, модификация отдельных этапов позволил уменьшить число послеоперационных осложнений с 11,8% в группе изолированных операций до 9,6% в группе симультанных операций (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении комплексного предоперационного обследования больных женщин с экстренной и плановой хирургической патологией органов брюшной полости, заболеваниями передней брюшной стенки и забрюшинного пространства необходимо расширять стандарт (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические методы, рН-метрия) на предмет диагностики гинекологических заболеваний, по поводу которых возможно проведение симультанного оперативного вмешательства (миома матки, наружный гениталь-ный эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие, доброкачественные опухоли яичников, острые воспалительные заболевания придатков матки, синдром хронических тазовых болей, перекрут ножки или разрыв кисты (апоплексия) яичника, опущение тазовых органов).

2. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров необходимо выполнять симультанное лапароскопическое оперативное лечение хирургической и гинекологической патологии, так как его выполнение избавляет больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и малого таза сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов, снижает количество интраи послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больной в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни пациенток.

3. В связи с высоким числом выявления заболеваний внутренних половых органов (8,9%) у женщин, оперированных с подозрением на острый аппендицит, требующий хирургического лечения в рамках выполняемой операции, кафедрам последипломного образования необходимо обязательное включение в программы последипломного обучения (усовершенствования) эндовидеохирур-гов вопросов по оперативной гинекологии.

4. Больным с сочетанной патологией желчного пузыря и гинекологическими заболеваниями первым этапом следует выполнять лапароскопическую холецистэктомию, затем гинекологический этап операции. При этом выполнение радикальных гинекологических вмешательств (гистерэктомия) или рекон-структивно-пластических операций на матке (миомэктомия) предоставляет возможность удаления препарата желчного пузыря через рану влагалища или заднюю кольпотомию, необходимые для удаления препарата матки или миома-тозных узлов.

5. У больных с сочетанной патологией передней брюшной стенки и гинекологическими заболеваниями первым этапом операции необходимо выполнить диагностическую обзорную лапароскопию с целью проведения дифференциальной диагностики характера и типа паховой грыжи. Затем предпочтительнее выполнить гинекологический этап операции, а далее, в зависимости от характера повреждения и состояния задней стенки пахового канала, от вида паховой грыжи, от возраста пациентки, должна использоваться одна из двух методик эндовидеохирургической герниопластики: лапароскопическая герниопластика с укреплением грыжевых ворот имплантатом, располагающимся предбрюшинно, или лапароскопическая герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся предбрюшинно. Наиболее целесообразно использовать проленовый сетчатый им-плантат.

6. Выбор эндовидеохирургического доступа у гинекологических больных с сочетанной патологией почек должен определяться индивидуально с учетом локализации кисты почки. При расположении кисты по передней поверхности почки и в передневерхнем сегменте удобнее чрезбрюшинный доступ, а при кистах задненижнего сегмента и задней поверхности — внебрюшинный доступ. Ретроперитонеоскопические операции при кистах почек следует выполнять в положении больной на боку для обеспечения спонтанной ретракции органов брюшной полости и уменьшения количества эндопортов для ретракторов. При этом гинекологический этап операции выполняется последовательно за хирургическим. При эндовидеохирургических операциях с трансперитонеальным доступом к почке оптимальным является положение больной на спине с боковым наклоном операционного стола. При этом гинекологический этап операции выполняется в первую очередь.