Использование общих тепловых и гипоксических воздействий в лечении больных абактериальным хроническим простатитом (ХП)

Актуальность проблемы. Этиопатогентическое лечение больных хроническим простатитом (ХП) остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем в современной практической урологии (Лопаткин Н.А., 1998; Nickel J.C., 2002; Лоран О. Б., Сегал А. С., 2002; Mears A.M., 2004). В настоящее время предлагается множество методов лечения данной патологии. При этом практически всеми специалистами в качестве обязательных направлений принимаются лишь антибактериальная и противовоспалительная терапии, остальные способы лечения до сих пор достаточно жестко дискутируются.

Большинством отечественных специалистов признается необходимость включения в комплексное лечение ХП различных «местных» физиотерапевтических процедур. Это связано с тем, что по частоте встречаемости среди различных нозологических форм ХП ведущее место (около 90%) занимает абактериальный ХП (АХП). Этиология АХП не ясна, поэтому лечение пациентов с данной патологией до настоящего времени остается преимущественно патогенетическим. Физиотерапия при АХП направлена на улучшение дренирования предстательной железы (ПЖ), уменьшение конгестии в ПЖ и в венозных сплетениях малого таза, оптимизацию «доставки» антибиотиков непосредственно к ПЖ за счет усиления ее перфузии, повышения эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии и т. д. (Лоран О.Б. и др., 1996; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Голубчиков В. А. и др., 2002; Кочетов А. Г. и др., 2005).

Использование в комплексном лечении АХП физических факторов, обладающих непосредственным действием на ПЖ, имеет уже достаточно большую историю. Предложен и апробирован ряд подобных методов (пальцевой массаж ПЖ, локальная микроволновая гипертермия, электростимуляция, низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапия и др.), показана высокая эффективность их использования в различных сочетаниях и комбинациях.

Однако, как показывают данные многих практикующих урологов, использование в комплексном лечении ХП только физических факторов, обладающих «местным» действием на ПЖ, зачастую оказывается недостаточным для достижения желаемого клинического эффекта терапии больных ХП. Это связано с тем, что для данного заболевания характерным является снижение общей резистентности организма, сопутствующий гормональный дисбаланс, метаболические сдвиги, гематологические нарушения, угнетение антиокси-дантной системы и другие проявления общеорганизменного уровня (Ильин И.И. и др., 1993; Камалов А. А., 2000; Серегин С. П., 2000; Meares Е.М., 2002; Кочетов А. Г., 2005). По указанным причинам, ряд авторов (Meares Е.М. et al., 2002; 2003; 2004) предлагает даже рассматривать ХП как «локальное воспаление с общесоматическим компонентом».

Перечисленные факты делают актуальным изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической немедикаментозной терапии ХП. В ряду таких направлений особое место принадлежит применению факторов физической природы «общего» (организменного) механизмов действия. Это связано с тем, что такие методы являются физиологичными и, следовательно, стимулируют мобилизацию функциональных резервов организма самого пациента, «включают» механизмы неспецифической его защиты, повышают устойчивость к действию внешних факторов (Комарова JI.A., Егорова Г. И., 1994; Голубчиков В. А. и др., 2001; Щеплев П. А., 2004; Кочетов А. Г. и др., 2005). Кроме этого, при применении этих методов практически полностью исключены нежелательные побочные явления. Имеются сведения о модуляции эндокринной, нейровегетативной функций организма при использовании физических факторов «общего» действия (Барбашова З.И., 1960; Иванов А. О., 2001 и др.- Горанчук В. В. и др., 2003; Кочетов А. Г., 2005).

При этом в современной отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные и отрывочные сведения об эффективности включения в комплексную терапию АХП физических факторов общего механизма действия. Ряд этих факторов уже нашел применение в урологии, например, лечебная физическая культура, бальнеотерапия, оксигенобаротера-пия. Однако такие общие методы как циклические общие температурные или гипоксические воздействия, которые, как известно, значительно стимулируют адаптационный потенциал целостного организма и достаточно давно применяются в лечении ряда хронических заболеваний (Меерсон Ф.З., 1973, 1980, 1989; Калибердин Г. В., Ажаев А. Н., 1981; Горанчук В. В., 1998; Новиков B.C. и др., 1998), либо вообще не используются, либо находятся на стадии апробации.

Позитивные эффекты, позволяющие использование указанных физиологических методов в клинической медицине, основаны на том, что адаптация (долговременное приспособление) к действию указанных факторов обязательно сопровождается расширением физиологических резервов организма, повышением резистентности не только к действию адаптогенного фактора, но и к другим внешним воздействиям на организм (по механизму «перекрестной адаптации»). При этом, как правило, наблюдается оптимизация вегетативной регуляции физиологических функций, повышение неспецифической резистентности. Указанные феномены приводят не только к ускорению выздоровления больных, но и существенно повышают профессиональную работоспособность пациентов, качество их жизни.

Особое значение в комплексном лечении больных ХП, на наш взгляд, имеет патогенетически обоснованное комбинирование применение наиболее эффективных физических факторов местного действия с общестимулирую-щими процедурами. Поскольку для различных физических факторов общего и местного действия характерны разнонаправленные механизмы оздоравли-вающих эффектов, то подбор комбинаций факторов, обладающих синергич-ным, взаимодополняющим и взаимопотенцирующим действием должен лежать в основе комбинированного их использования. Указанный подход представляется весьма перспективным направлением в решении проблемы патогенетического лечения ХП.

Однако данный аспект в лечении больных ХП до настоящего времени также не нашел достаточного обоснования и апробации.

В связи с этим, нам представлялось актуальным провести исследование, имевшее следующую цель — оценить эффективность циклических экзогенных общих тепловых и гипоксических воздействий в комплексном лечении больных ХП на основании исследования физиологических механизмов, развивающихся в организме при их использовании, разработать рекомендации по их практическому применению.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи работы:

1. Охарактеризовать физиологические механизмы позитивных эффектов циклических гипоксических воздействий у больных АХП.

2. С учетом выявленных механизмов определить оптимальные варианты использования и провести клиническую оценку эффективности включения гипоксических воздействий в комплексное лечение больных АХП, в составе которого использовано сочетанное действие физических факторов местного действия.

3. Охарактеризовать приспособительные реакции организма больных АХП при проведении сеансов и курса общих тепловых воздействий.

4. На основании полученных данных обосновать порядок использования циклических общих тепловых воздействий в комплексном лечении различных форм ХП, оценить клиническую эффективность метода.

На основании выполненных нами исследований сформулированы следующие.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При периодическом варианте гипоксических воздействий в организме больных АХП развиваются структурно-функциональные изменения (оптимизация регионарной гемодинамики и микроциркуляции, нейроэндокринной регуляции, газотранспортной функции крови, повышение неспецифической резистентности, антиоксидантной защиты), что определяет целесообразность включения данного метода в систему физиотерапевтических мероприятий при АХП. Использование гипокситерапии у таких больных приводит к закреплению результатов лечения и удлинению периода ремиссии.

2. Проведение больным АХП курса субэкстремальных ОТВ сопровождается развитием приспособительных изменений: интенсификация системного, органного кровообращения, микроциркуляции, активация механизмов общей резистентности, купирование застойных явлений, стимуляция антиоксидантной системы. Использование курса ОТВ целесообразно на раннем этапе лечения обострений АХП (независимо от его степени тяжести) в сочетании с традиционной терапией, что приводит к существенной оптимизации ее результатов.

Научная новизна работы.

В работе впервые проведено клинико-физиологическое обоснование включения циклических гипоксических и общих тепловых воздействий в комплексное лечение больных абактериальным хроническим простатитом. Выявлены физиологические механизмы позитивных эффектов адаптации к периодической гипоксии, циклическим общим температурным воздействиямобосновано использование апробированных методов в сочетании с другими физическими факторами местного и рефлекторного действия в комплексном лечении пациентов абактериальным хроническим простатитомдоказана высокая эффективность проведенной терапии абактериального хронического простатита с включением факторов физической природы общего действия.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведено клинико-патогентическое обоснование и апробация новых немедикаментозных методов в комплексной терапии АХП — использование циклических общих гипоксических и тепловых воздействий. Разработаны оптимальные режимы использования этих методов у больных АХП в зависимости от клинического варианта заболевания.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в клинике урологии ВМедА, урологическом центре 3-го ЦВКГ им. А. А. Вишневского (г. Москва), 25 ЦВКГ РВСНв учебном процессе на кафедрах урологии и военной психофизиологии ВМедА (г.С.Петербург).

Апробация диссертации. Основные положения работы обобщены и доложены на Всероссийской научной конференции «Мужское здоровье», ноябрь 2003 г., Москвана 2-м Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», февраль 2004, МоскваПленуме Правления Российского общества урологов, июнь 2004 г., Саратовна Первом съезде сексологов и андрологов Украины, Киев, 8−10 сентября 2004 г.- IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности», Москва, 18−22 октября 2004 г.

Связь диссертации с научно-исследовательскими работами. В диссертации изложены материалы исследований, полученные при непосредственном участии автора в ходе выполнения плановой комплексной научно-исследовательской работы 3 Центрального Военного Клинического госпиталя МО РФ.

Изобретения и рацпредложения. Разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения. Получен Патент на изобретение РФ № 2 258 540 от 20.08.2005 г. «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса с использованием нормобарической гипокситерапии».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в центральной печати — 3.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах (из них 162 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 4 глав, вклю.

— 141-ВЫВОДЫ:

1. В качестве лечебных методов, инициирующих запуск долговременных адаптивных перестроек в организме больных АХП и стимулирующих собственные резервы организма, можно рассматривать гипоксическую терапию, использование которой сопровождается формированием «структурно-функционального следа» адаптации к гипоксии. Адаптивные сдвиги заключаются в позитивных изменениях вегетативной регуляции (снижение индекса напряжения вегетативных функций более чем 2 раза), увеличении объемной скорости регионарного кровотока и микроциркуляции (в среднем на 18−20% по сравнению с исходным состоянием), оптимизации функций системы крови и антиоксидантной системы (снижение содержание церуло-плазмина сыворотки крови в среднем на 30%), модуляции специфической резистентности, активации механизмов неспецифической защиты (увеличение показателя ЛКТ в среднем на 17%).

2. Оптимальным режимом гипокситерапии у больных АХП является 15-дневный цикл при продолжительности ежедневных сеансов 30 мин, содержании кислорода 12%. Эффекты НГТ проявляются в отдаленных периодах наблюдения и заключаются в удлинении антибактериального, противовоспалительного, антиконгестивного эффектов комплексного лечения. Использование гипокситерапии приводит к долгосрочной оптимизации половой гормональной функции, улучшению показателей сперматогенеза. Использование НГТ в лечении больных АХП должно быть четко связано с фазой заболевания. Поскольку в процессе прохождения курса гипоксических воздействий в организме больных ХП имеет место выраженное напряжение регуля-торных механизмов и физиологических функций, направленных на компенсацию гипоксии, применение данного метода в комплексной терапии АХП целесообразно после купирования основных симптомов заболевания.

— 1423. В основе непосредственного терапевтического эффекта общих тепловых воздействий лежит повышение температуры крови и тканей, выраженная интенсификация регионарного кровообращения (более чем в 2 раза по сравнению с фоном) и микроциркуляции (в среднем на 110%), улучшение реологии крови (снижение вязкости цельной крови на 6−10%, увеличение деформируемости эритроцитов в среднем на 4%). Основой долгосрочных эффектов циклических ОТВ у больных АХП является развитие в организме адаптивных регуляторных, пластических, энергетических перестроек, а также стойкая активация аэробных и анаэробных механизмов фагоцитоза (увеличение показателей НСТ и ЛКТ в среднем на 75 и 27%, соответственно).

4. Использование ОТВ (6 сеансов при температуре воздуха +45°С, влажности 95%, скорости ветра 0−0,5 м/с, экспозиции 40−60 мин) у больных АХП приводило к ускорению редукции симптомов заболевания, оптимизации состояния и функционирования ПЖ, связанные с повышением эффективности антибактериальной и противоспалительной терапии, активации механизмов неспецифической защиты. Поэтому использование общих тепловых процедур у больных АХП целесообразно непосредственно после начала комплексной терапии обострения заболевания. В результате указанных реакций, у пациентов, прошедших циклы ОТВ, отмечалось достоверное удлинение периода ремиссии заболевания, что детерминирует целесообразность использования курсов общих температурных воздействий в комплексном лечении больных АХП.

— 143.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно внедрить в практическую деятельность урологических отделений многопрофильных стационаров использование номобариче-ской гипокситерапии и циклических общих температурных воздействий в комплексном лечении больных абактериальным ХП. При назначении лечения с использованием данных методов ориентироваться на форму ХП, длительность и степень тяжести заболевания, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Целесообразным является использование данных методов у больных абактериальным ХП категорий IIIA и IIIB, молодого и среднего возраста при отсутствии тяжелой сопутствующей хронической патологии.

2. Организация проведения курсов нормобарической гипокситерапии у указанных категорий больных заключается в следующем:

2.1. Оптимальным для больных АХП является универсальный периодический режим НГТ: 30-минутный сеанс непрерывного дыхания гипоксической газовой смесью с содержанием кислорода в азоте 12%.

2.2. Рекомендуемая продолжительность курса у больных АХП — не менее 15 сеансов.

2.3. Сеансы рекомендуется проводить ежедневно. Учитывая нагрузоч-ность процедур для больных, курсы НГТ следует начинать только после частичного купирования обострения основного заболевания, то есть через 5−7 дней после начала комплексного лечения. В случае выписки больного до окончания цикла его можно продолжать амбулаторно.

2.4. Методика проведения сеансов и курса НГТ должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в новых условиях дыхания и необходимости немедленного сообщения медпресоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия.

— 1442.5. Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. Обращается внимание на особенностях использования кислородных масок и дыхания в полузамкнутой системе (через маску).

2.6. Сеансы НГТ желательно проводить в одно и то же время дня.

2.7. Перед началом сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния человека за сутки. Объем обследования может быть расширен в зависимости от целей тренировки, особенностей заболевания и его течения, ответной реакции организма пациента на гипоксическую гипоксию.

2.8. Во время сеанса осуществляется мониторное наблюдение за состоянием пациента. При существенном ухудшении состояния пациента (по субъективным и объективным критериям) сеанс прекращается. Существенное ухудшение состояния пациента (выраженное затруднение дыхания, потемнение в глазах, головная боль, головокружение, чувство жара, боли в области сердца, гиперемия или бледность лица, выраженная тахикардия) является следствием либо неправильного выбора режима, либо неверной оценки состояния больного до сеанса.

3. Организация сеансов и курсов общих тепловых воздействий у указанных категорий больных АХП заключается в следующем:

3.1. Необходимым условием при проведении общих тепловых процедур является обязательное повышение температуры «ядра» тела как минимум на 1 °C и нахождение пациента в этих условиях в течение примерно 1012 мин. Таким условиям для абсолютного большинства больных ХП молодого и среднего возраста удовлетворяет режим теплового воздействия, заключающийся в повышении температуры окружающего воздуха до +45°С, при относительной влажности 95%, скорости ветра 0−0,5 м/с. Длительность экспозиции 40−60 мин в зависимости от индивидуальной субъективной переносимости гипертермии (чем выше переносимость, тем более длительным должно быть воздействие).

3.2. Рекомендуемая продолжительность курса у больных АХП — не менее 6 сеансов.

3.3. Сеансы рекомендуется проводить через день. Курсы ОТВ следует начинать практически сразу после начала комплексного лечения. В случае необходимости выписки больного до окончания цикла его можно продолжать амбулаторно.

3.3. Методика проведения сеансов и курса ОТВ должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в условиях высокой температуры и влажности воздуха и необходимости немедленного сообщения медпресоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия.

3.4. Перед началом курсах пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов.

3.5. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, термометрия, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния пациента за предшествующий очередному сеансу период.

3.6. Во время сеанса осуществляется скрининговое наблюдение за состоянием пациента. Желательным является наличие постоянной связи с больным и мониторинг ректальной температуры. При существенном ухудшении состояния пациента (выраженное затруднение или недостаточность дыхания, потемнение в глазах, головная боль, головокружение, чувство жара, боли в области сердца, резкое нарастание температуры тела) сеанс прекращается. В случае необходимости должно быть предусмотрено оказание неотложной помощи и организация медицинского наблюдения за пациентом в течение суток.

4. Внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность урологических отделений.