Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности

У беременных БА относится к одному из самых распространенных заболеваний дыхательных путей. По последним отечественным данным частота встречаемости Б, А у беременных женщин составляет 5,2% (Купаев В. И., 2004). Неконтролируемое течение заболевания в этой категории больных является серьезной фоновой патологией, поскольку эпизоды гипоксии и сенсибилизация могут быть причиной появления осложнений у матери и плода (Молчанова Л. Г., 1994; Распопина Н. А., 2004; Купаев В. И., 2004; Schatz М, 1996).

Во время беременности дыхательная система женщины подвержена выраженным влияниям гормональных факторов. Известно, что в норме и при патологии бронхиальное дерево имеет гормональную регуляцию, в том числе и с участием половых гормонов. Эстрогены обладают умеренным бронхоконстрикторным, а прогестерон — умеренным бронходилатирующим эффектом.

Изучение вопроса взаимного влияния БА и беременности остается актуальным, несмотря на имеющиеся научно-практические данные. Существующие точки зрения на патогенетические механизмы взаимного отягощения беременности (физиологическое состояние) и БА (патологическое состояние) часто противоречивы. Данные об особенностях течения БА в период беременности при различных клинико-патогенетических вариантах и в послеродовом периоде недостаточны.

Являясь хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с наследственной предрасположенностью, сопровождающимся изменением чувствительности и реактивности бронхов и обратимой бронхиальной обструкцией, БА требует длительного применения противовоспалительных и бронхолитических препаратов. Арсенал применяемых лекарств при беременности ограничивается в настоящее время адреномиметиками и метилксантинами короткого действия, бекламетазоном, будесонидом и системными кортикостероидами (преднизолоном). Имеются противоречивые данные и по безопасности использования данных препаратов (Фассахов Р. С, 1998; Шехтман М. М., 1999; Lawrence М. DuBuske, 2001).

Поэтому представляет несомненный интерес изучение особенностей течения БА в период беременности и послеродовом периоде при различных вариантах и тяжести заболевания с учетом особенностей гормонального статуса, выявление групп риска по ухудшению течения БА в период гестации, оценка эффективности терапии и ее безопасности, разработка профилактических мероприятий по предупреждению обострения заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить особенности течения Б, А и лечебной тактики с учетом гормонального гомеостаза у женщин в период беременности и послеродовом периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности течения БА у беременных женщин при различных вариантах заболевания (аллергический, неаллергический).

2. Определить изменения в гормональном статусе у больных БА в период беременности.

3. Выявить группы риска по ухудшению течения Б, А в период беременности и разработать профилактические меры в данных группах.

4. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии БА в период гестации.

5. Уточнить особенности течения БА в послеродовом периоде и разработать профилактические меры по предупреждению обострения БА.

6. Оценить влияние БА на течение беременности и ее исходы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

— Впервые, на основании анализа особенностей течения БА и гормонального статуса в период беременности доказана их связь с ведущим клинико-патогенетическим вариантом заболевания, проявляющаяся более неблагоприятным течением при НАБА, особенно дизовариальном варианте заболевания (ПМА).

— Выявлены факторы риска ухудшения течения БА в период гестации (длительность заболевания более 11 лет, наличие сопутствующей патологии, неблагоприятного акушерско-гинекологического анамнеза, курение).

— Впервые показано, что мониторинг гормонального статуса у беременных, страдающих БА, способствует выбору лечебной тактики и контролю эффективности проводимой терапии.

— На основании проведенного исследования определены группы больных, требующие обязательного допплерографического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

— Дифференцированный подход к ведению больных с БА в период беременности в зависимости от ведущего клинико-патогенетического варианта заболевания, наличия факторов риска позволяет своевременно и адекватно подобрать необходимую терапию.

— Исследование гормонального статуса позволяет прогнозировать течение Б, А и беременности, а также ее исходы.

— Выполнение ФВД в динамике и допплерографического исследования позволяет своевременно корректировать терапию БА и осложнений беременности, что приводит к улучшению исходов беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Течение БА в период беременности определяется многими факторами: ведущим клинико-патогенетическим вариантом, степенью тяжести и длительностью заболевания, наличием сопутствующей патологии, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, курением.

2. Гормональный статус у больных с Б, А оказывает значительное влияние на течение заболевания и беременности: снижение уровней кортизола и прогестерона неблагоприятно сказывается на течении Б, А и беременности.

3. Противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами улучшает исходы беременности у пациенток, страдающих БА.

4. Необходимость применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов требует особого внимания за состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы были представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии — врачу общей практики», (X Булатовские чтения) (2005г.), на 15 (2005) конгрессе Европейского респираторного общества.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Результаты работы внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Основной текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав результатов проведенных исследований и корреляционного анализа, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 105 таблицами и 18 рисунками.

Список литературы

содержит 170 источников: 77 отечественных и 93 зарубежных авторов.

161 выводы.

1. Субъективная оценка изменения течения БА с наступлением беременности на момент первичного осмотра может не соответствовать данным объективного осмотра и обследования.

2. Пациентки, страдающие Б А, в период беременности имеют отличия в гормональном статусе в сравнении со здоровыми беременными, более выраженные в фазе обострения заболевания, что свидетельствует о большом значении гормонального фона у этой категории больных.

3. Частота обострений БА в период беременности определяется: длительностью заболевания, клинико-патогенетическим вариантом, степенью тяжести, наличием сопутствующей патологии (хронические очаги инфекции, заболевания щитовидной железы), осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, аллергического ринита.

4. Курение неблагоприятно влияет на течение беременности и БА в период гестации и после родов, что связано, по-видимому, с угнетающим действием на продукцию половых гормонов.

5. Факторами, определяющими ухудшение течение БА после родов, являются: обострение или рецидивирующее течение заболевания в период беременности, неаллергический вариант патогенеза, средняя степень тяжести БА, отсутствие положительной динамики при повторном исследовании ФВД, прекращение базисной противовоспалительной терапии.

6. Адекватная терапия БА (базисная противовоспалительная терапия ИГКС) и осложнений беременности снижает риск возникновения гестоза, преждевременных родов, улучшает росто-весовые показатели новорожденных.

7. В случаях Б, А с изменениями ФВД и гормонального фона (низкий уровень кортизола крови) увеличивается риск возникновения нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На этапе планирования беременности пациенткам, страдающим БА, показаны: исследование ФВД, гормонального статуса (кортизол, прогестерон крови), санация очагов инфекции, прекращение курения, консультация пульмонолога для решения вопроса о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии и коррекции доз получаемых препаратов.

2. В период беременности больные БА нуждаются в динамическом наблюдении и обследовании у пульмонолога, несмотря на хорошее самочувствие (полный комплекс ФВД, гормональный профиль при первичном обращении и на сроке 30−32 недель беременности).

3. В группе беременных, страдающих БА, (особенно ПМА) при тенденции к гипопрогестеронемии и/или угрозе прерывания беременности показано более широкое применение препаратов прогестерона (таблетированные формы).

4. Пациентки с обострением БА в 1 половине беременности и рецидивирующим течением заболевания, отсутствием положительной динамики показателей ФВД требуют повышенного внимания в послеродовом периоде: продолжение базисной противовоспалительной терапии в дозах не менее, чем в последний месяц периода беременности.

5. Больным БА (в первую очередь пациенткам с обострением, рецидивирующим течением, НАБА, БАСТ и БАТТ, при дозах ИГК более 500мкг/сутки в расчете на весь период беременности) после 30 недели беременности показано допплерографическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.