Особенности течения хронического панкреатита у больных хроническим вирусным гепатитом С

В настоящее время проблема хронического панкреатита привлекает к себе значительное внимание. Это связано с тем, что за последние 20 лет отмечено увеличение частоты развития хронических и острых панкреатитов в 2 раза (Губергриц Н.Б., 2002). По данным различных авторов, среди взрослого населения хронический панкреатит (ХП) встречается с частотой 0,18% - 9% (Гребенев A.A. с соавт, 1998; Лопаткина Т. Н., 2002; Ющук Н. Д., Малиновский М. Ю., 2002). В России в последние годы тенденция к росту заболеваемости людей ХП приобрела выраженный и устойчивый характер (Абасов И.Т., 2000; Губергриц Н. Б., 2001; Ивашкин В. Т., 2002 и др.). Врачи нередко сталкиваются с тем, что адекватно проводимая терапия не приводит к ожидаемому результату, хронический панкреатит рецидивирует, приобретает упорное течение. Одним из факторов неэффективности лечения и риска возникновения осложнений может выступать патология желудочно-кишечного тракта (в 61−83% случаев), в том числе болезни печени и желчных путей (в 56−65% случаев), самыми распространенными из которых являются хронические гепатиты (Непесова Б.Б. с соавт., 1999; Логинов A.G. с соавт., 2000; Бацков C.G., Воскобойников О. И., 2002; Alter M.J., 1998). Патогенетическими предпосылками к такого рода влиянию является общность систем крово-и лимфообращения, иннервации, гормональной регуляции органов гепато-панкреато-гастродуоденальной зоны. Нарушение функций печени, таких как обезвреживание эндои экзогенных токсинов, дезактивация биологически активных веществ и гастроинтестинальных гормонов, регуляция гемои гомеостаза в человеческом организме при гепатитах оказывает полиорганное влияние.

В последние несколько десятилетий обращает на себя внимание неуклонный рост числа хронических заболеваний печени, связанных с вирусной природой (Апросина З.Г., 2000; Арямкина О. Л., 2003; Alter.

M.J., 1998; Alter M.J., 1995). В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин гемоконтактных вирусных гепатитов в большинстве стран и, в частности, в России (Жданов К.В., Мукомолов C. JL, Лобзин Ю. ВД998- Ющук Н. Д., 2001; Ивашкин В. Т., 2002; Львов Д. Н., 2002; Alter H.J. et al., 1998; Kim J. et al., 1998). По данным ведущих гепатологических центров страны, свыше 60% всех форм хронических диффузных заболеваний печени представлены хронической HCV-инфекцией в «чистом» виде или в ассоциации с другими гепатотропными вирусами (Никитин И.Г., 2000; Ющук Н. Д., Малиновский М. Ю., 2002; Лучшев В. И., 2004). Сравнительно с вирусными гепатитами другой этиологии, при вирусном гепатите С регистрируется высокий процент хронизации процесса (80−85) и большое количество скрыто протекающих форм инфекции, что играет ключевую роль в формировании заболеваемости и обеспечении отдаленных негативных последствий (Соринсон С.Н., 2000; Лопаткина Т. Н., 2001; Рахманова А. Г., Яковлев А. А., 2002; Olynyk J.K., Bacon B.R., 1997; Marwick С., 1997).

Доказательства возможности репликации вируса гепатита С вне печени можно считать одним из наиболее важных открытий последних лет, позволивших по-новому взглянуть на патогенез инфекции, обусловленной этим вирусом, говорить о системном характере болезни с развитием полиорганной патологии (Апросина З.Г., Серов В. В., 2002; Ющук Н. Д., Малиновский М. Ю., 2002; Лучшев В. И., 2004; Lohr H.F., Coergen В., Buschenfelde W. et al., 1999; Taliani G. et al., 2000; Zignego A.L. et al., 2000). Генез повреждений поджелудочной железы при ХГС не до конца ясен: имеется ли первичное поражение железы с развитием ХП, который может усугублять течение ХГС, или же, наоборот, речь идет о первичной гепатопатии, обусловленной вирусом, с последующим поражением поджелудочной железы и развитием панкреатита. Тем не менее, подтверждена возможность репликации вируса гепатита С в паренхиме железы (Mishra A., Saigal S., Gupta R., Sarin S.K., 1998; Banks P.A., 1999).

Выявление клинико-морфофункциональных критериев, свидетельствующих о развитии ХП у больных ХГС, является важным в решении вопроса о тактике ведения данной. категории больных. В научной литературе практически отсутствуют работы, характеризующие хронический панкреатит у больных ХГС, изучающие у них клинико-лабораторные особенности панкреатита, частоту и степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Учитывая патогенетические взаимосвязи между ПЖ и печенью, между хроническим панкреатитом и хроническим гепатитом, широкое распространение среди населения этих заболеваний, полисистемность поражения при хронической НСУ-инфекции, а также возможность репликации НСУ в паренхиме ПЖ, вопрос изучения особенностей течения ХП, сочетанного с ХГС, приобретает большую практическую ценность и особое значение для разработки вопросов диагностики и лечебной тактики.

Цель исследования: выявить клинико-лабораторные и морфофункциональные особенности хронического панкреатита у больных хроническим вирусным гепатитом С, что позволите повысить качество диагностики патологического процесса и оптимизировать лечение данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности хронического панкреатита у пациентов с хроническим гепатитом С в зависимости от активности патологического процесса в печени.

2. Исследовать ферментативную активность поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С.

3. Изучить сонографическую картину поджелудочной железы и эндоскопическую картину гастродуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом в сочетании с ХГС.

4. Исследовать функциональное состояние и оценить характер, выраженность и диагностическую ценность морфологических изменений в печени у больных хроническим панкреатитом при ХГС.

5. На основании комплексного клинико-инструментального обследования выделить диагностически значимые признаки хронического панкреатита у больных ХГС.

Научная новизна исследования. У больных хроническим панкреатитом в сочетании с ХГС выявлены клинико-лабораторные особенности хронического панкреатитаисследована внешнесекреторная активность поджелудочной железыопределены диагностические возможности ультразвукового и эндоскопического методов исследованиявыявлены корреляционные связи между клинико-биохимическими, серологическими, иммунологическими показателями и морфологическими изменениями в печениустановлено наличие дисбактериоза кишечника II-III степенивыявлены особенности формирования иммунного ответа.

Практическая значимость. Выполненное комплексное обследование выявило особенности течения и наиболее информативные клинико-лабораторные, инструментальные критерии наличия ХП у пациентов с ХГС, что позволило повысить качество диагностики патологического процесса у данной категории больных. На основании проведенных исследований показана значимость определения уровня амилазы, липазы, трипсина в сыворотке крови, эластазы-1 в кале у больных ХГС для оценки внешнесекреторной функции ПЖ и диагностики ХП. Выявлена информативная ценность определения трипсинингибирующей активности сыворотки крови (ТИА) как показателя развития протеазно-ингибиторного дисбаланса, являющегося важным патогенетическим звеном развития ХП. Выявлены признаки развития хронического панкреатита у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ХП при ХГС в большинстве случаев выявляется торпидное течение ХП с атипичным болевым синдромом, превалированием в клинике выраженного диспепсического и астенического синдромов. У этих больных существенно чаще, чем у пациентов с ХП в сочетании с ХНГ встречаются артралгии, геморрагический синдром, желтуха (р<0,05).

2. У больных ХГС при наличии ХП по сравнению с пациентами без панкреатита регистрируются более выраженные цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы.

3. У пациентов с ХП в сочетании с ХГС установлены характерные изменения сонографической картины поджелудочной железы и эндоскопической картины гастродуоденальной зоны.

4. При ХГС в сочетании с ХП по сравнению с ХГС без панкреатита существенно чаще имеет место репликативная фаза инфекционного процесса, иммунодефицит, более выраженный фиброз печени.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в отделении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодарв гастроэнтерологических отделениях Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. C.B. Очаповского, госпиталя участников воинв городской клиническои инфекционной больнице г. Краснодара.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для интернов, ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМА, отражены в методическом пособии для врачей «Критерии диагностики хронического панкреатита, развившегося у больных хроническим вирусным гепатитом С» .

Апробация диссертационного материала. Результаты исследования представлены на 29-й, 30-й и 31-й конференциях гастроэнтерологов Смоленск-Москва, 2001, 2002, 2003 г. г.) — XVIII, XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002гСочи, 2004г) — IX, X, XI, XII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2001, 2002, 2003, 2004 г.г.) — 8-й и 9-й Всероссийской гастроэнтерологической неделях (Москва, 2002, 2003 г. г.) — ХХХ-й научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2003). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (253 источника на русском и 70 на иностранном языках). Работа иллюстрирована 46 таблицами и 7 рисунками.

выводы.

1. У больных ХП при ХГС в большинстве случаев выявляется торпидное течение ХП с атипичным болевым синдромом, превалированием в клинике выраженного диспепсического и астенического синдромов. У этих больных существенно чаще, чем у пациентов с ХП в сочетании с ХНГ встречаются артралгии, геморрагический синдром, желтуха (р<0,05).

2. Значительное истощение ферментативной функции поджелудочной железы с развитием гипоферментного панкреатита является характерным для больных ХП в сочетании с ХГС, у которых снижение показателей ' панкреатических ферментов в крови и моче, эластазы в кале регистрировалось существенно чаще, чем у больных ХП без хронического гепатита и в сочетании с ХНГ (р<0,05).

3. Установлено, что для ХП у больных ХГС характерно снижение в сыворотке крови ингибитора протеиназ — al-антитрипсина (cd-AT) на фоне сохраняющейся протеолитической агрессии (высокого уровня трипсина сыворотки крови), что наблюдается достоверно чаще, чем у больных ХП и отсутствием HCV-инфекции (р<0,05).

4.У больных ХП при наличии ХГС по сравнению с пациентами с ХП и в сочетании с ХНГ регистрировались более высокая активность АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, более высокий уровень гамма-глобулинов и среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови (р<0,05). У больных ХГС при наличии ХП по сравнению с пациентами без панкреатита определялись более высокий уровень общего билирубина, гамма-глобулинов, среднемолекулярных пептидов, высокая активность трансаминаз, ЩФ (р<0,05).

5.Анализ данных ультразвукового сканирования выявил, что наиболее типичными признаками поражения поджелудочной железы при ХП у больных ХГС являются неровность, нечеткость контуров железы, диффузное повышение эхогенности паренхимы, диффузно-неоднородная эхоструктура ПЖ.

6. У больных ХП при сочетании с ХГС эндоскопическая картина гастродуоденальной зоны характеризуется преобладанием эрозивных изменений слизистой оболочки желудка над атрофическими и гиперпластическимичастой встречаемостью папиллитовнарушением смыкательной функции привратника и признаками дуодено-гастрального рефлюксапризнаками дискинезии ДПК по гипомоторному типу.

7. У пациентов с ХГС при наличии ХП по сравнению с больными без панкреатита в сыворотке крови достоверно чаще выявляется РНК ВГС методом ПЦР и анти HCVIgM методом ИФА (р<0,05)., т. е. преобладает репликативная фаза инфекциирегистрируется статистически значимое снижение СБ4-лимфоцитов и индекса С04/С08, повышение содержания ^ Ми ЦИК.

8. По результатам гистологического исследования биоптатов печени установлено, что у больных ХГС при сочетании с ХП и пациентов с ХГС без ХП степень активности процесса по данным ИГА существенно не отличается (р>0,05), тогда как выраженность фиброза по ИФ была достоверно выше (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс диагностических мероприятий при обследовании больных с хроническим гепатитом С для ранней диагностики ХП, с учетом его торпидного течения, целесообразно включать оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы путем определения панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче, трипсинингибирующей активности сыворотки крови.

2. При невозможности выполнения фекального эластазного теста для диагностики ХП целесообразно использовать сочетанную индикацию суточной экскреции амилазы мочи с панкреатическими ферментами в сыворотке крови в качестве критерия выраженности внешнесекреторной I недостаточности ПЖ.

3. У пациентов ХП, сочетанным с ХГС, алгоритм обследования необходимо расширить оценкой структурного состояния биоценоза кишечника, так как у данной категории больных характерным является развитие дисбиоза. толстого кишечника с изменением количественного и качественного состава нормальной микрофлоры и заселениемусловно-патогенными микробами.

4. Для выявления хронического панкреатита у больных ХГС целесообразно использовать специально разработанную математикостатистическую модель, учитывающую множественные корреляционные связи клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических признаков, что необходимо для выбора адекватной тактики ведения данной категории больных.