Клинико-биологические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы

Среди всех вновь диагностированных вариантов неходжкинских лимфом (НХЛ) наиболее часто выявляются НХЛ В-клеточного происхождения (более 80%), а среди них диффузная В-крупноклеточная является самым распространенным вариантом и составляет 37% среди всех В-клеточных неходжкинских лимфом взрослых [91]. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) объединяет целый спектр опухолей, различающихся по своим клиническим, морфологическим, иммунологическим и молекулярно-биологическим признакам. Заболевание отличается чрезвычайным клиническим разнообразием: первичный очаг опухолевого роста может локализоваться как в лимфатических узлах (нодальные поражения), так и в любых других органах и тканях, то есть эктранодально (40%) [7].

Первичная экстранодальная диффузная В-крупноклеточная лимфома (ПЭДВКЛ) характеризуется исходным локализованным поражением экстранодальных органов и тканей при условии их изолированного вовлечения с учётом появления других клинических проявлений болезни не ранее, чем через 6 месяцев с момента диагностики.

Последние двадцать лет прослеживается выраженная тенденция к росту заболеваемости НХЛ. Особое внимание обращает на себя рост заболеваемости экстранодальными НХЛ [104, 105, 106].

Исследование этиологии, патогенеза, клинических характеристик, биологических особенностей первичной экстранодальной ДВКЛ являлось темой многих публикаций [28, 73]. Однако большинство из них представляет описание гетерогенной группы пациентов с различными гистологическими вариантами экстранодальных НХЛ, что представляет объективные трудности при анализе особенностей нодальной и экстранодальной лимфомы. Различия в клинической картине и прогноз определяются не только первичной локализацией, но и гистологическим вариантом опухоли. Биологические особенности первичной экстранодальной ДВКЛ изучены недостаточно, так как большинство исследований характеризуют только клинические аспекты или включают описание небольшого числа наблюдений.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют в пользу относительно благоприятного течения первичных экстранодальных лимфом. Тем не менее, при некоторых экстранодальных локализациях выживаемость больных остается неудовлетворительной (лимфомы яичка, центральной нервной системы) даже при локализованных стадиях заболевания.

Для определения прогноза у больных HXJI разработано 3 варианта прогностического индекса: Международный прогностический индекс (МПИ, IPI, International Prognostic Index), адаптированный к возрасту Международный прогностический индекс (aalPI, age adjusted IPI), пересмотренный Международный прогностический индекс (R-IPI, Revised IPI) [87]. Однако ни одна из этих прогностических моделей до конца не решает проблемы прогноза при лимфомах. В области изучения ДВКЛ внимание уделяется прогностической ценности не только клинических, но и морфологических, биологических вариантов заболевания.

Согласно классификациям Revised European-American Lymphoma (REAL 1994) и World Health Organization (WHO 2008), ДВКЛ представляет собой гетерогенную группу опухолей с различными биологическими характеристиками [78, 81, 91]. В зависимости от преобладания клеточного состава выделяют несколько вариантов — иммунобластный, центробластный, смешанно-клеточный, анапластический и вариант с большим количеством Т-клеток/гистиоцитов (T-cell/histiocyte rich).

На молекулярном уровне прогноз ДВКЛ определяет профиль экспрессии генов (GEP, Gene Expression Profiling). Изучение профиля экспрессии генов с использованием технологии биологических микрочипов позволило выявить различия в профиле экспрессии ключевых генов. На основании полученных данных были идентифицированы основные молекулярные подгруппы ДВКЛ — лимфома из В-клеток терминального центра (germinal center В — cell like type, GCB) и лимфома из активированных В-клеток (activated В — cell like type, ABC, non-GCB). Учитывая гетерогенность заболевания, результаты лечения больных ДВКЛ также разнятся.

Изучение профиля экспрессии генов является технологически сложным исследованием, поэтому были предложены различные алгоритмы иммуногистохимического анализа опухолевой ткани, учитывающие экспрессию ключевых маркеров. В настоящее время продолжается научный поиск по сопоставлению молекулярных и иммунологических маркеров и их прогностической значимости, неукоснительно совершенствуются алгоритмы, применяемые для идентификации иммуногистохимических подгрупп. Последние работы свидетельствуют о высоком уровне корреляции между молекулярным и иммуногистохимическим исследованиями. В 2012 г. С. Visco и К.Н. Young предложили иммуногистохимические алгоритмы с исследованием четырех маркеров (CD 10, GCET-1, FOXP1, BCL-6) и трех маркеров (CD 10, FOXP1, BCL-6). Корреляция этих диагностических алгоритмов с профилем экспрессии генов составляет 92,8% и 92,6% соответственно [95]. Тем не менее, исследования по выявлению корреляции между подтипом ДВКЛ и клиническим течением заболевания продолжаются, поскольку их результаты противоречивы [31]. Актуальное значение приобретают попытки найти более точные предсказательные молекулярные и иммуногистохимические параметры.

Определение экспрессии белков CD10, BCL-2, MUM1, Ki-67, Pdcd4, GCET1, FOXP1, BCL-6 опухолевыми клетками позволяет снизить частоту диагностических ошибок выявления GCB и non-GCB подгрупп ДВКЛ при иммуногистохимическом исследовании. Кроме того, высказывается мнение, что экспрессия белков GCET1, FOXP1, BCL-6 может рассматриваться как прогностический фактор, независимый от МПИ [40, 62, 71, 72, 93].

Другим аспектом особого внимания к больным первичной экстранодальной ДВКЛ является определение тактики лечения. В историческом плане, на протяжении последних десятилетий, основой лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы, независимо от морфологического варианта, иммуногистохимического профиля и клинического подтипа опухоли остается схема CHOP и различные ее модификации. Главным достижением последнего десятилетия, существенно улучшившим непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов явилось добавление к схеме CHOP моноклональных (анти-СБ20) антителРитуксимаба. Этот исторический период характеризуется как «эра Ритуксимаба» в лечении CD20 позитивных лимфоидных опухолей.

Несмотря на разработку принципов иммунохимиотерапии на основе применения схемы R-CHOP и ее модификаций, до настоящего времени остаются серьезные нерешенные проблемы. К ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение болезни, недостаточная разработанность критериев рационального выбора адекватной по обьему терапии и т. д. В ситуации, когда на протяжении многих лет отсутствуют инновационные предложения эффективных лечебных воздействий, способных кардинально изменить течение болезни, большое значение придается дальнейшему изучению различных клинических и биологических параметров опухоли с целью разработки новых прогностических моделей для выбора адекватной и наиболее эффективной терапии.

В этом плане изучение различных биологических признаков опухолевой ткани может иметь важное прогностическое значение. Поиск новых прогностических параметров и, на этой основе, совершенствование принципов дифференцированной терапии при диффузной В-крупноклеточной лимфоме является чрезвычайно актуальной проблемой практической гематологии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование результатов лечения первичной экстранодальной ДВКЛ с учетом новых прогностических факторов.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы в сравнении с ДВКЛ с первичным нодальным поражением.

2. Определить прогностические факторы и их роль в клиническом течении первичной экстранодальной ДВКЛ.

3. Сопоставить морфологические и иммуногистохимические характеристики опухолевой ткани больных первичной экстранодальной ДВКЛ и лимфомой с первичным нодальным поражением.

4. Исследовать прогностическую значимость выделения различных иммуногистохимических подгрупп (GCB и non-GCB-подгрупп) с использованием алгоритма Choi W. с соавт. (2009г.) и уровня экспрессии молекулярно-биологических маркеров BCL-2, Ki-67, Pdcd4 при первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

5. Оценить эффективность современных программ лечения больных первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомой с учетом различных прогностических факторов.

Научная новизна.

На основании анализа клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик ДВКЛ установлено, что исходная локализация первичного очага поражения является важным прогностическим фактором: ДВКЛ с поражением лимфатических узлов и ДВКЛ с поражением яичка обладают наиболее неблагоприятным прогнозом.

Центробластный и смешанно-клеточный морфологические варианты наблюдаются практически с равной частотой при первичной нодальной и первичной экстранодальной ДВКЛ. Другие морфологические варианты иммунобластный вариант и богатый Т-клетками/гистиоцитами подтип) выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ. ДВКЛ со смешанно-клеточным морфологическим вариантом характеризуется более благоприятным прогнозом по сравнению с центробластным морфологическим вариантом.

При первичной экстранодальной ДВКЛ благоприятное влияние на течение болезни оказывает только возраст до 60 лет. Общее состояние по шкале ECOG, оцененное в 2−4 балла, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов, наличие большой опухолевой массы («bulky»), отнесение больного в группу неблагоприятного прогноза согласно МПИ не оказывают влияния на отдаленные результаты.

Использование диагностического алгоритма с включением маркеров CD 10, BCL-6, MuMl, GCET1, FOXP1 позволяет выделить иммуногистохимические подгруппы, коррелирующие с профилем экспрессии генов. Выявлено благоприятное прогностическое значение нетерминального подтипа ДВКЛ при первичном экстранодальном поражении.

Показано, что при первичной экстранодальной ДВКЛ экспрессия молекулярно-биологического маркера BCL-2, высокий уровень пролиферативной активности (Ki-67 >60%) являются дополнительными неблагоприятными прогностическими факторами.

Эскпрессия Pdcd4 определяет чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии с включением Ритуксимаба. Проведение иммунохимиотерапии при ПЭДВКЛ статистически достоверно улучшает отдаленные результаты.

Практическая значимость.

Топографо-анатомическая локализация первичного опухолевого процесса является фактором, на который должен быть ориентирован выбор терапии. ПЭДВКЛ с поражением костей и желудка имеет благоприятный прогнозПЭДВКЛ яичка должна быть отнесена к опухолям с неблагоприятным течением заболевания и требует проведения комплексного подхода уже на первом этапе терапии.

Задачей лечения ПЭДВКЛ является достижение полной ремиссии. Достижение частичной ремиссии после I линии терапии должно рассматриваться как неудача лечения: достижение частичной ремиссии определяет низкую общую выживаемость и высокую частоту прогрессирования болезни.

Использование нового диагностического алгоритма Choi W. и соавт. позволяет наиболее точно охарактеризовать иммуногистохимические подгруппы первичной экстранодальной ДВКЛ, коррелирующие с профилем экспрессии генов, для выбора оптимальной лечебной тактики.

При первичной экстранодальной ДВКЛ с экспрессией опухолевыми клетками маркеров BCL-2, Pdcd4 проведение иммунохимиотерапии достоверно улучшает отдаленные результаты.

При выборе тактики лечения, дифференцированной по группам риска, следует учитывать клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной ДВКЛ.

выводы.

1. Первичная экстранодальная ДВКЛ является самостоятельным вариантом НХЛ с четко очерченными характеристиками и благоприятным прогнозом: 5-летняя общая выживаемость — 69% против 32% при первичной нодальной ДВКЛ, 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 59% против 32%.

2. Благоприятный прогноз первичной экстранодальной ДВКЛ подтвержден отсутствием негативного влияния стандартных прогностических факторов: пожилой возраст пациентов (5-летняя общая выживаемость — 95% при экстранодальной ДВКЛ и 57% при первичном нодальном поражении- 5-летняя бессобытийная выживаемость — 90% и 46% соответственно), общее состояние >2 балла по шкале ЕС ОС (5-летняя общая выживаемость — 71% при первичной экстранодальной ДВКЛ и 13% при первичной нодальной лимфоме- 5-летняя бессобытийная выживаемость — 64% и 13% в сравниваемых группах), высокий уровень ЛДГ сыворотки крови (5-летняя общая выживаемость — 80% при первичной экстранодальной и 25% при первичной нодальной ДВКЛ- 5-летняя бессобытийная выживаемость 62% и 22% соответственно), высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования согласно МПИ (5-летняя общая выживаемость 57% при первичной экстранодальной ДВКЛ против 12% при нодальной ДВКЛ- 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 43% при первичной экстранодальной и 13% при первичной нодальной ДВКЛ).

3. Основными морфологическими вариантами первичной экстранодальной ДВКЛ являются центробластный (56% наблюдений) и смешанно-клеточный (44% случаев). Иммунобластный морфологический вариант и В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ в 11% и 7% соответственно.

4. Изучение иммунофенотипического профиля (по экспрессии маркеров СБ 10, ВСЬ-6, МиМ1, ОСЕТ1 и РОХР1) показало, что маркеры вСЕИ и БОХР1 не имеют самостоятельного прогностического значения и могут использоваться как основной компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики ДВКЛ нетерминального происхождения.

5. При первичной экстранодальной и первичной нодальной ДВКЛ нетерминальная подгруппа (поп-вСВ) встречается в 2 раза чаще (63% и 67%), чем терминальная (ОСВ) (37% и 32%). При первичной экстранодальной ДВКЛ неблагоприятное прогностическое значение поп-ОСВ-подгруппы не подтверждается: 5-летняя общая выживаемость равна 69% при первичной экстранодальной ДВКЛ и 32% при первичной нодальной ДВКЛ- 5-летняя бессобытийная выживаемость -59% и 32% в сравниваемых группах.

6. Иммунохимиотерапия с Ритуксимабом нивелирует негативное прогностическое значение ВСЬ-2: при ВСЬ-2 — позитивной экстранодальной ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость — 76% при иммунохимиотерапии и 50% при химиотерапии, 5-летняя бессобытийная выживаемость — 71% и 36% соответственно.

7. Экспрессия маркера Рёсё4 при первичной экстранодальной ДВКЛ позволяет прогнозировать чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии: при Рс1сс14 — позитивной первичной экстранодальной ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость равна 84% при добавлении к стандартным схемам химиотерапии Ритуксимаба и 58% при проведении химиотерапии, 5-летняя бессобытийная выживаемость — 77% и 42% соответственно.

8. Исход первичной экстранодальной ДВКЛ зависит от выбора метода лекарственной терапии и ее эффективности. Использование иммунохимиотерапии с Ритуксимабом при первичной экстранодальной ДВКЛ увеличивает 5-летнюю общую выживаемость с 49% до 69%, а 5летнюю бессобытийную выживаемость 40% до 67%. Достижение полной ремиссии в процессе терапии 1 линии является значимым благоприятным прогностическим фактором: 5-летняя общая выживаемость составила 96% при достижении полной ремиссии и 50% для больных при достижении частичной ремиссии- 5-летняя бессобытийная выживаемость при констатации полной ремиссии составила 88%, при частичной ремиссии- 0%.

ГЛАВА 6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 30 — 40% всех неходжкинских лимфом и является наиболее распространенной НХЛ во всем мире. Заболевание отличается выраженным клиническим и биологическим разнообразием. Первичный опухолевый очаг может быть локализован в лимфатических узлах (первичная нодальная ДВКЛ), в 40% наблюдений лимфома может быть локализована в любых других органах и тканях, что трактуется как первичная эктранодальная ДВКЛ.

Если нодальные В-клеточные лимфомы уже подробно освещены, то первичные экстранодальные В-клеточные лимфомы охарактеризованы недостаточно. Редкая частота встречаемости, морфологическая гетерогенность этих опухолей при каждой исходной локализации представляют объективные трудности в изучении первичных экстранодальных лимфом.

При проведении стандартной полихимиотерапии I линии при лечении первичной экстранодальной ДВКЛ с поражением желудка, кольца Пирогова-Вальдейера, костей, мягких тканей достижение полной ремиссии возможно в 60 — 80%. Высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, молочной железы, ЦНС.

Для определения прогноза при диффузной В-крупноклеточной лимфоме к настоящему времени существует международный прогностический индекс и его модификации — Я-1Р1, аа-1Р1. К сожалению, ни одна из этих прогностических моделей не решает в полной мере проблемы определения прогноза при агрессивных лимфомах. Это очевидно при попытках предсказать возможность получения полных ремиссий после первого метода лечения. Определенные сложности возникают и при попытках прогнозирования сроков ремиссии, а также риска развития рецидивов или раннего прогрессирования.

Поиск новых прогностических параметров, совершенствование принципов дифференцированной терапии при первичной экстранодальной ДВКЛ является важной проблемой онкогематологии.

В работе были изучены клинические, морфологические и иммунофенотипические особенности опухоли у 74 взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой: 46 больных первичной экстранодальной и 28 больных первичной нодальной ДВКЛ.

Исходные клинические данные и, прежде всего, сведения о топографо-анатомической локализации первичной опухоли являются важными клинико-прогностическими параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы. При анализе отдаленных результатов у больных первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ нами установлено, что прогностически более благоприятной является экстранодальная локализация.

При детализации ДВКЛ в зависимости от клинической формы, установлено, что ДВКЛ яичка имеет наиболее неблагоприятный прогноз. При анализе отдаленных результатов лечения не выявлено статистически достоверных различий между первичной лимфомой яичка и ДВКЛ с нодальным поражениемпоэтому ДВКЛ яичка выделена нами в отдельную группу лимфом с неблагоприятным прогнозом.

Первоисточник опухолевого роста при лимфопролиферативных заболеваниях играет важную роль. При анализе отдаленных результатов в группах больных с различным характером первичного поражения нами установлено, что отдаленные результаты (общая и бессобытийная выживаемость) достоверно лучше у больных ДВКЛ желудка и костей по сравнению с первичным нодальным поражением.

Мы проанализировали влияние на отдаленные результаты различных клинических и лабораторных показателей при первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ. При первичной экстранодальной ДВКЛ нивелируется неблагоприятное прогностическое значение таких факторов как возраст (младше, так и старше 60 лет), общее состояние >2 баллов по шкале ЕССЮ, высокий уровне сывороточной ЛДГ, а также отнесение больного в группы высокого и высокого/промежуточного риска раннего прогрессирования. Полученные данные имеют высокую статистическую значимость и становится очевидным, что наибольшее прогностическое влияние исходная локализация оказывает при неблагоприятной клинической ситуации в целом. С другой стороны, значение первичной локализации опухолевого очага сохраняется при ECOG = 1−2 балла, нормальном уровне ЛДГ сыворотки крови, в группе больных с низким/промежуточным и низким риском раннего прогрессирования.

Таким образом, первичная экстранодальная ДВКЛ по сравнению с лимфомой с первичной нодальной локализацией при наличии неблагоприятных прогностических факторов (пожилой возраст пациентов, тяжелое состояние, высокий уровень ЛДГ сыворотки крови, высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования по МПИ) имеет более благоприятное течение заболевания.

В исследовании проанализировано влияние на выживаемость больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом стандартных, вошедших в МПИ, и дополнительных (вовлечение регионарных лимфатических узлов, большая опухолевая масса) прогностических факторов в отдельности. Из всех факторов, проанализированных нами, только возраст достоверно влияет на показатели общей и бессобытийной выживаемости. У больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом стадия заболевания, общее состояние по шкале ECOG, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов, «bulky» не влияют на отдаленные результаты лечения. Сумма неблагоприятных факторов, составляющих МПИ, также не оказывала статистически достоверного влияния на показатели отдаленных результатов терапии больных первичной экстранодальной ДВКЛ.

В особую группу прогностических факторов необходимо выделить непосредственные результаты I линии химиотерапии. В группе больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом результаты терапии I линии достоверно коррелировали с отдаленными результатами лечения — достижение полной ремиссии в процессе терапии I линии является значимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных. Достижение полной ремиссии значимо для 5-летней общей выживаемости, которая составила 96% против 50% при достижении частичной ремиссии, и 0% при прогрессировании- 5-летняя бессобытийная выживаемость при полной ремиссии составила 88%, при констатации частичной ремиссии — 0%, при прогрессировании — 0%.

Задачей индукционного лечения при первичной экстранодальной ДВКЛ является достижение полной ремиссии, а частичный эффект необходимо отнести к неудачам лечения. Можно сделать предварительный вывод, что для больных как нодальной, так и экстранодальной ДВКЛ следует выбирать интенсифицированную терапию первой линии с целью реализации длительного эффекта и улучшения отдаленных результатов терапии в целом.

На протяжении последних десятилетий основой лечения опухоли, независимо от морфологического варианта, иммуногистохимического профиля и клинического подтипа, за некоторым исключением, остается схема CHOP и различные ее модификации. Главным достижением последнего десятилетия, позволившим существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов явилось добавление к схеме CHOP моноклональных антител — Ритуксимаба. Этот исторический период характеризуется как «эра Ритуксимаба» в лечении CD-20 позитивных В-клеточных опухолей. Однако до настоящего времени остаются серьезные нерешенные проблемык ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение болезни, недостаточная разработанность критериев для выбора адекватной по обьему терапии. Учитывая вышесказанное, необходимо изучение биологических параметров первичной экстранодальной ДВКЛ с целью разработки новых прогностических моделей для выбора адекватной и наиболее эффективной терапевтической программы.

Одной из задач исследования явилось изучение морфологических и иммунофенотипических характеристик опухолевой ткани больных ДВКЛ. По результатам комплексного морфоиммуногистохимического анализа опухолевой ткани у 56% больных ПЭДВКЛ и 30% пациентов с нодальной ДВКЛ установлен центробластный морфологический вариант опухоли. При центробластном варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы >90% опухолевой популяции составляли центробласты и клетки с многодольчатыми ядрами. У 44% больных ПЭДВКЛ и 38% нодальной ДВКЛ опухолевый инфильтрат был представлен центробластами, иммунобластами и многодольчатыми клетками в разных количественных соотношениях. Эти наблюдения охарактеризованы нами как смешанно-клеточный морфологический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Редкие варианты — иммунобластный вариант и Т-клеточная/богатая гистиоцитами В-клеточная лимфома выявлены только у пациентов с первичной локализацией опухоли в лимфатических узлах в З (11%) и 2 (6%) случаях.

При исследовании морфологических характеристик опухолевых клеток с целью определения их особенностей, значения в клиническом течении заболевания и прогностической значимости выявлены следующие данные: морфологический вариант не оказывает статистически значимого влияния на показатели общей и бессобытийной выживаемости как во всей группе больных ДВКЛ, так и при раздельной оценке (нодальной и экстранодальной) ДВКЛ. Однако выявленная тенденция свидетельствует об улучшении отдаленных результатах при центробластном варианте ДВКЛ по сравнению со смешанно-клеточным.

Анализ прогностического значения морфологического варианта ДВКЛ с учетом первичной локализации опухоли показал следующее: при центробластном морфологическом варианте ДВКЛ бессобытийная и общая выживаемость лучше у больных экстранодальной ДВКЛ, однако, полученные данные статистически недостоверны. При смешанно-клеточном морфологическом варианте опухоли сроки жизни также лучше при первичной экстранодальной ДВКЛ по сравнению с группой больных с первичным нодальным очагом поражения (р<0,05).

Благодаря изучению профиля экспрессии генов с использованием технологии биологических микрочипов в пределах диффузной В-крупноклеточной лимфомы выделено три различных по молекулярной природе заболевания: терминального происхождения (GCB — подгруппа), нетерминального происхождения (non-GCB — подгруппа) и первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома. Молекулярная гетерогенность имеет важное значение с точки зрения оценки отдаленных результатов лечения. Исследования по выявлению корреляции между молекулярным профилем диффузной В-крупноклеточной лимфомы и клиническим течением заболевания продолжаются, поскольку результаты их весьма противоречивы.

Поскольку изучение профиля экспрессии генов является технологически сложным исследованием, предложены различные алгоритмы иммуногистохимического анализа опухолевой ткани. Данные алгоритмы коррелируют с профилем экспрессии генов и позволяют успешно идентифицировать молекулярные подгруппы диффузной В-крупноклеточной лимфомы: из В-клеток терминального центра (GCB — подгруппа) и В-клеток не-герминального происхождения (non-GCB — подгруппа). Однако отчетливой взаимосвязи между иммуногистохимической подгруппой диффузной В-крупноклеточной лимфомы и ответом на первое лечение не прослеживается.

Для идентификации молекулярных подгрупп (GCB и non-GCB) в нашей работе проведен анализ экспрессии маркеров терминальной и нетерминальной дифференцировки в соответствии с иммуногистохимическими алгоритмами, разработанными и предложенными Hans C.F. и соавт. в 2004 году и Choi W.W. и соавт. в 2009 году.

ДВКЛ терминального происхождения диагностирована у 37% первичной экстранодальной ДВКЛ и 32% первичной нодальной ДВКЛ, а нетерминального происхождения — у 63% и 68% соответственно.

Результаты нашего исследования не противоречат данным литературы о прогностическом значении выделения вСВ и поп-вСВ подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы. По нашим данным выявлена тенденция, согласно которой у больных с опухолью терминального отмечалось более благоприятное течение болезни по сравнению с диффузной В-крупноклеточной лимфомой не-герминального происхождения как во всей группе больных, так и у больных с первичным нодальным и экстранодальным вовлечением. Однако полученные результаты статистически недостоверны.

Анализ отдаленных результатов при ДВКЛ терминального происхождения при различной локализации первичного очага поражения позволил выявить определенную тенденцию: 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составляла 76%, при нодальном поражении -55% (р=0,2) — 5-летняя бессобытийная выживаемость — 71% и 44% соответственно (р=0,1). В группе больных с поп-ОСВ — подгруппой ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составляла 69%, при нодальном поражении — 32% (р=0,01) — 5-летняя бессобытийная выживаемость — 59% и 32% соответственно (р=0,01).

При первичной экстранодальной ДВКЛ нивелируется неблагоприятное прогностическое значение не-герминального подтипа: 5-летняя общая выживаемость равна 69% при экстранодальной ДВКЛ поп-ОСВ-типа и 32% при первичной нодальной ДВКЛ поп-вСВ-типа- 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 59% и 32% в сравниваемых группах.

Важное и актуальное значение приобретают попытки найти более точные предиктивные, в плане индукции ремиссии, иммунологические и молекулярные параметры на основе тщательного анализа исходных.

В настоящей работе у пациентов с установленным диагнозом диффузной В-крупноклеточной лимфомы оценено клиническое значение результатов иммуногистохимического исследования белков, кодируемых генами, всесторонне характеризующими опухоль:

ВСЬ-2 — представитель семейства антиапоптотических белков;

Ш-67 — маркер пролиферации, является крупным негистонным нуклеопротеином, экспрессируемым во всех фазах клеточного цикла за исключением СО;

Рс1сс14 — супрессор опухолевого роста;

ЕОХР1 — маркер не-герминальной дифференцировки.

Во всей исследуемой группе больных экспрессия маркера ВСЬ-2 выявлена у 1/3 больных с ОСВ — подтипом и у 2/3 больных поп-ОСВподтипом ДВКЛ.

Нами не выявлено статистически достоверного влияния экспрессии маркера ВСЬ-2 на общую и бессобытийную выживаемость ни при каком клиническом варианте и локализации ДВКЛ. Отсутствие различий в группах с позитивной и отрицательной экспрессией маркера ВСЬ-2 при проведении анализа у всех 74 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, по всей вероятности, можно рассматривать как нивелирование негативного прогностического значения ВСЬ-2 в связи с внедрением новых терапевтических подходов, в частности, проведения иммунохимиотерапии с использованием Ритуксимаба.

В группе больных ВСЬ-2 — позитивной ДВКЛ непосредственные и отдаленные результаты достоверно лучше у больных с первичной экстранодальной локализацией опухоли (р<0,05). В группе больных ВСЬ-2 -негативной ДВКЛ, хотя и не получено статистически достоверных различий, можно говорить, что пациенты с экстранодальной опухолью имеют более благоприятный прогноз по сравнению с нодальной локализацией ДВКЛ: 5139 летняя общая выживаемость при экстранодальном поражении составила 60%, при нодальном — 43% (р=0,5).

В связи с этим нами произведена оценка прогностического значения Ритуксимаба в группе пациентов с ВСЬ-2 — позитивной ДВКЛ. В группе больных ВСЬ-2 — позитивной ДВКЛ отдаленные результаты лечения (5-летняя общая и бессобытийная выживаемость) достоверно лучше при проведении иммунохимиотерапии, по сравнению с пациентами, получавшими только полихимиотерапию: 5-летняя общая выживаемость больных при проведении иммунохимиотерапии равна 76%, медиана не достигнута, а при проведении только химиотерапии — 50%, при медиане наблюдения 59 месяцев (р=0,05) — 5-летняя бессобытийная выживаемость при химиотерамии с Ритуксимабом составила 71%, а при проведении полихимиотерапии — 36%- (р=0,05).

Экспрессия маркера Рс1сс14 выявлена у 1/3 больных с вСВ — подтипом и у 2/3 больных поп — вСВ — подтипом ДВКЛ.

В нашем исследовании не выявлено достоверного влияния экспрессии опухолевыми клетками маркера Рёсё4 на показатели 5-летней общей и бессобытийной выживаемости. Дерегуляция АИ/тТСЖ сигнального пути может являться одной из причин, обусловливающих устойчивость к действию Ритуксимаба. В то же время, одним из основных факторов, приводящих к супрессии уровня Рёсё4, также является активация Ак1/тТ (Ж сигнального пути. Таким образом, в данном контексте уровень Рс1сс14 может рассматриваться как маркер активации Ак1/тТ (Ж сигнального пути и, соответственно, пониженный уровень Рс1сс14 потенциально может свидетельствовать об устойчивости к действию Ритуксимаба. Действительно, согласно нашим данным, при высоком уровне экспрессии Рёсё4 отдаленные результаты лечения достоверно лучше в группе больных, получавших иммунохимиотерапию с включением Ритуксимаба. Влияние иммунохимиотерапии при Рёсс14 — негативной ПЭДВКЛ должно быть изучено дополнительно.

Высокая экспрессия маркера Ki-67 (>60%) отмечалась в 87% наблюдений: при ДВКЛ терминальной подгруппы — в 71%, не-герминальной подгруппы — в 97%) наблюдений, т. е. гиперэкспрессия Ki-67 выявлена практически во всех случаях non-GCB — подгруппы первичной экстранодальной ДВКЛ. Высокий уровень экспрессии данного маркера является отражением более высокой пролиферативной активности и может вносить свой вклад в более агрессивное течение лимфомы.

Нами оценены отдаленные результаты лечения в группе больных первичной экстранодальной ДВКЛ с высоким уровнем экспрессии маркера Ki-67 в зависимости от иммуногистохимической подгруппы. Статистически достоверных результатов нами не выявлено, однако, непосредственные результаты лечения и показатели общей и бессобытийной выживаемости несколько лучше при GCB — подгруппе опухоли.

Маркер FOXP1 экспрессируется в В-лимфоцитах при ДВКЛ нетерминального происхождения. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме не-герминального происхождения антиген FOXP1 на опухолевых клетках определялся в большинстве случаев (83%). Группа больных ДВКЛ терминального происхождения с экспрессией маркера FOXP1 оказалась малочисленной — 3 больных (18%).

При анализе отдаленных результатов лечения, статистически достоверных различий при FOXP1 — позитивной и FOXP1 — негативной ДВКЛ не получено.

Barrans S.L. и соавт. отмечают низкую медиану общей выживаемости у больных ДВКЛ non-GCB — подгруппы с гиперэкспрессией FOXP1, что является независимым от МПИ фактором. Вместе с тем, биологический маркер FOXP1 не имеет самостоятельного прогностического значения при ДВКЛ, его следует использовать как компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики ДВКЛ не-герминального происхождения. Выявленная нами низкая частота экспрессии FOXP1 в ДВКЛ терминального происхождения отмечена также в публикации Visco С. с соавт. (2012), в.

Основой лечения ДВКЛ, независимо от клинического варианта, морфологического подтипа, иммуногистохимического профиля, является схема CHOP и различные её модификации. Добавление к проводимым схемам полихимиотерапии моноклональных анти-СБ20 антителРитуксимаба позволило существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Во всей группе больных ДВКЛ добавление Ритуксимаба к стандартным схемам полихимиотерапии достоверно улучшает эффективность лечения больных: 5-летняя общая выживаемость составила 69% при проведении иммунохимиотерапии и 49% при проведении только полихимиотерапии (р=0,04) — 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 67% при лечении с использованием Ритуксимаба и 40% при проведении химиотерапии (р=0,01).

Аналогично обстоит ситуация и при первичной экстранодальной ДВКЛ: добавлении моноклональных антител — Ритуксимаба к химиотерапии улучшает общую эффективность лечения по сравнению с группой пациентов, получавших только химиотерапию. При оценке 5-летней общей выживаемости показатели составили 81% при испольовании химиотерапии и 58% при проведении иммунохимиотерапии (р=0,01) — 5-летняя бессобытийная выживаемость — 42% и 78% соответственно (р=0,01).

Проведенный анализ в нашей работе позволил выделить значимые клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы, предложить выбор метода лекарственной терапии на основании биологических особенностей опухоли.