Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей

Актуальность проблемы.

Вульгарные угри (акне) являются одними из наиболее распространенных заболеваний кожи, которыми на различных этапах жизни страдает до 90−95% населения земного шара (Каламкарян А.А. и соавт., 1984). При этом частота заболевания в возрасте 12−25 лет достигает 85% (Fitzpatrick В., Eling D., 1999). Вместе с тем, у 7% пациентов могут возникать поздние акне (угри взрослых), в том числе после 40 лет. Развитие и течение дерматоза зависит от семейной (генетической) предрасположенности, его клинической формы, а также типа и цвета кожи. В этой связи важной в прогностическом отношении является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных безопасных современных методов лечения Назначение адекватной эффективной терапии во многом обусловлено ее влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания. Согласно современным представлениям возникновение развитие угревой болезни происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции сального секрета, сопровождающегося дисбалансом липидов, размножение propionbacterium acne (Масюкова С.А., 1997; Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н., 1999, Plewig G., Kligman A.M., 1993). Кроме того, одним из предрасполагающих факторов в развитии вульгарных угрей считается повышение чувствительности клеток сально-волосяных фолликулов к андрогенам (Бухарович М.Н. и соавт. 1984, Aakvaag A. et al 1990). Важное значение в патогенезе акне занимают иммунные нарушения, характеризующимся гиперактивацией клеточного иммунитета и лейкоцитарной системы, дисфункциональным состоянием гуморального звена иммунитета (Каламкарян А.А. и соавт., 1977, Темников В. Е., 1987).

Спектр средств и методов терапии акне чрезвычайно широк и включает препараты наружного и внутреннего назначения (антибиотики, синетические ретиноиды, антиандрогенные и иммунотропные препараты), физиотерапию, пилинги и пр. Однако в связи со сложным многокомпонентным генезом угревой болезни, для достижения желаемого клинического эффекта нередко возникает необходимость в длительной терапии, что, порой, приводит к возникновению серьезных побочных действий и осложнений (Mahrle et al 1985). В этом плане представляется перспективным метод фотодинамической терапии (ФДТ), который с успехом применяется при ряде дерматозов ив частности, в дерматоонкологии (Волгин В.Н. и соавт., 2003). ФДТ имеет широкий спектр эффектов, к которым относятся противовоспалительный и стимуляция клеточного иммунитета.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что использование ФДТ в дерматологической практике является актуальной, но недостаточно изученной проблемой, что послужило поводом к проведению исследований, направленных на патогенетическое обоснование применения метода и изучение его эффективности в комплексной терапии вульгарных угрей;

Цель исследования:

Целью исследования является изучение механизмов терапевтического действия фотодинамической терапии у больных акне с последующей разработкой методики ее применения и оценкой клинической: эффективности.

Задачи исследования:

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения фото динамической терапии у больных вульгарными угрями и изучить ее клиническую эффективность.

2. Изучить динамику изменений функциональной активности сальных желез под влиянием фотодинамической терапии у больных вульгарными угрями.

3. Изучить динамику количественных и качественных показателей микрофлоры у больных с угревой болезнью в процессе применения фото динамической терапии и ее влияние на ультраструктуру P. acnes.

4. Изучить влияние фотодинамической терапии на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов у больных вульгарными угрями.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена совокупность изменений в состоянии барьерной функции кожи и уровне функциональной активности сальных желез больных вульгарными угрями под влиянием ФДТ.

Впервые установлено, что клиническая эффективность ФДТ при угревой болезни обусловлена ее нормализующим воздействием на уровень секреции кожного сала, процессы гидратации и рН кожи, а также на биоценозы микрофлоры сальных желез.

Впервые показано, что ФДТ у больных вульгарными угрями способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и резкому снижению уровня провоспалительных интерлейкинов в зоне поражения.

Впервые установлено, что мишенью для фотосенсибилизатора радахлорина после УФ-облучения является клеточная стенка бактерий, разрушение которой приводит к их гибели.

Практическая значимость исследования.

Впервые на основании ьслинико-лабораторных исследований разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения больных угревой болезнью с применением ФДТ.

Впервые предложены схемы и режимы комплексной терапии вульгарных угрей, сочетающей применение ФДТ и традиционных лекарственных средств.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Поликлиники ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы Материалы научной работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ММА им. И. М. Сеченова (Москва, декабрь 2004 г.) — научно-практической конференции ГНЦ Лазерной медицины Минздравсоцразвития РФ (Москва, январь 2005 г.) — Юбилейной научно-практической конференции Тюменского ОКВД (Тюмень февраль, 2005 г.) — научно-практической конференции Липецкого областного общества дерматовенерологов (Липецк, март 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 41 таблицей, и 21 рисунком. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы содержащей описание материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 199 источников, в том числе 133 отечественных и 66 иностранных.

выводы.

1. Разработана методика применения высокоэффективного комплексного метода лечения больных с угревой болезнью, включающего фотодинамическую терапию и перроральный прием антибиотиков. Суммарный клинический эффект при сочетанном применении ФДТ и антибиотиков у больных с угревой болезнью превышал 93%.

2. У больных с угревой болезнью на фоне высокого уровня продукции кожного сала (свыше 190 мкг/см) наблюдалось снижение процесса гидратации поверхностных слоев эпидермиса и их защелачивание, что свидетельствовало о нарушении барьерной функции кожи. Под воздействием ФДТ наблюдалось достоверное снижение продукции кожного сала и изменение рН, отражающего тенденцию к закислению. Снижение уровня увлажненности кожи в процессе фотодинамической терапии определило необходимость коррекции топическими препаратами, препятствующими потере влаги.

3. У больных с угревой болезнью помимо Pr. acnes, идентефицированной в 77,5% случаев, видовой состав микробной флоры в воспалительных элементах был широко представлен различными разновидностями стафилококков и другими условно-патогенными микроорганизмами. Обработка очагов поражения радахлорином с последующим пятиминутным УФ-облучением приводила к значительному снижению интенсивности выделения Pr. acnes и эпидермального стафилококка, а также к полной элиминации других бактерий и грибов. Показано, что мишенью для ФДТ является клеточная мембрана бактерий.

4. У больных с вульгарными угрями выявлено значительное усиление функционально-метаболической активности нейтрофилов, изученное с помощью НСТ-теста и люминолзависимой хемшпоминисценции. Показано, что активированные нейтрофилы выделяют большое количество свободных радикалов. В воспалительных полостных элементов определено высокое содержание провоспалительных ИЛ-1, ФНОа, что приводило к развитию экссудативно-деструктивного воспаления. Применение ФДТ способствовало нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и более чем 3-х кратному снижению в области очагов поражения уровня ИЛ-1 и ФНО-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В стандарты обследования больных с угревой болезнью рекомендовано включать определение видового состава микрофлоры, уровень салоотделения, гидратации кожи, а также функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов.

2. Выявленная высокая клиническая эффективность ФДТ и перроральных антибиотиков позволяет рекомендовать данный вид комплексной терапии при различных клинических вариантах течения угревой болезни.

3. В процессе проведения комплексной терапии, включающей ФДТ и антибиотики, рекомендован мониторинг функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов.