Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак пищевода занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е — в структуре смертности от злокачественных новообразований в России (Двойрин В.В., Аксель Е. М., Трапезников М. М., 1996). Диагностика ранних форм рака пищевода остается неудовлетворительной, поскольку более чем у 70% пациентов диагностируются III (41,1%) и IV (30,9%) стадии заболевания (Мамонтов А.С., 2003).

Частота выявления рака пищевода на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) колеблется в больших пределах (от 2,4 до 19,8%) (Тихонова Л.П., 1997, Чиссов В. И., 2003). По статистическим расчетам хиатальные грыжи встречаются у 10% популяции, в гастроэнтерологической практике грыжи пищевода встречаются у каждого 2−3-го пожилого больного (Василенко В.Х., Гребенев А. Л., 1971). В связи с широким распространением ГПОД среди населения, выявление изменений слизистой на фоне ГПОД остается актуальной задачей (Ермолов А.С., 2003, Корняк Б. С., 2001, Ганцев Ш. Х., Галимов О. В., 1997).

Довольно частое сочетание ГПОД и рака проксимального отдела желудка и пищевода, по-видимому, не случайное, а патогенетически обусловленное явление. Интерес к данной проблеме с онкологических позиций объясняется тем, что в патогенезе всех изменений, происходящих при ГПОД, всегда имеется выраженный хронический воспалительный процесс в пищеводе за счет рефлюкса желудочного содержимого, локальный эзофагит, зачастую метаплазия слизистой эпителия, что в конечном счете может явиться причиной возникновения опухоли (Каншин Н.Н., Черноусов А. Ф., 1965; Черноусов А. Ф., Корчак A.M., Степанкин С. Н., 1985; Тихонова Л. П., 1992).

Дифференциальная диагностика между кардиоэзофагеальным раком в сочетании с хиатальной грыжей и воспалительными изменениями слизистой при ГПОД представляет определенные трудности ввиду сходства клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков. Кроме того, представляется сложной диагностика дисплазии и начальных форм рака на фоне рубцовых изменений, пищеводе Баррета и пептических язв, которые зачастую являются морфологической находкой. Своевременная диагностика и адекватный объем лечения предопухолевых состояний является главным звеном профилактики рака (Давыдов М.И., Поддубный Б. К., 2003; Королев М. П., 2002).

Таким образом, оптимизация и научное обоснование тактики при планировании диагностических мероприятий у пациентов с ГПОД является актуальной задачей и позволит улучшить результаты диагностики предопухолевых состояний, начальных форм рака пищевода у данной категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов комплексной диагностики предопухолевых заболеваний, рака пищевода и кардиалыюй части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для достижения цели в процессе работы решались следующие.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить факторы риска развития предраковых заболеваний и рака пищевода у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Оценить информативность и чувствительность рентгенологического метода, эндоскопии с применением методики хромоскопии, дополнительного метода — рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний пищевода у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Изучить визуальные изменения слизистой пищевода и сопоставить их с характером нарушения замыкательной функции кардии.

4. Разработать рациональный комплекс диагностических мероприятий с детализацией алгоритмов обследования и определить показания к применению различных методов медицинской визуализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Научно обоснована эффективность эндоскопического исследования с применением методики хромоскопии при диагностике предопухолевых изменений и рака пищевода у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, определены показания к морфологическому исследованию.

2. Впервые проведен комплексный научный анализ современных методов диагностики: рентгенологического, эндоскопического с хромоэзофагоскопией методов исследования и дополнительного методарентгеновской компьютерной томографии у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Разработан и научно обоснован алгоритм обследования пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанная тактика обследования больных с осложненными формами ГПОД и сочетанной патологии — ГПОД и рака пищевода и кардиального отдела пищевода позволит выявлять и дифференцировать воспалительные изменения слизистой, предопухолевую патологию, ранний рак и опухоли пищевода в ранние сроки.

Использование разработанной тактики способствует значительному повышению эффективности обследования больных с подозрением на рак пищевода, уменьшению числа повторных выполняемых процедур и снижению количества диагностических ошибок за счет сокращения числа случаев с неоднозначными результатами обследования.

Предложенная диагностическая тактика может быть использована в практическом здравоохранении, в крупных лечебно-профилактических учреждениях и онкологических диспансерах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Факторы риска развития рака у пациентов с ГПОД.

2. Диагностическая ценность рентгенологического метода, эндоскопического исследования с применением витальных красителей и рентгеновской компьютерной томографии у пациентов с осложненными формами ГПОД и сочетанной патологией — ГПОД и рака пищевода и кардиального отдела желудка. Информативность эндоскопического метода с применением хромоскопии выше при диагностике заболеваний пищевода у пациентов с ГПОД. Предраковые заболевания и начальные формы рака необходимо активно выявлять с помощью морфологического исследования.

3. Предложенная тактика обследования пациентов с ГПОД позволяет улучшить результаты диагностики предопухолевой патологии и начальных форм рака при ГПОД.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены на 8 научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 2004) — на межрегиональной конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв — 2004», посвященный Году Окружающей среды, Дню Республики (Уфа, 2004) — на V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005) — на конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень 2003) — на конференции «Дни Российского онкологического научного центра в Самарской области» (Самара, 2005) — на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры онкологии с курсом Института постдипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005).

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска развития рака пищевода на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются сопутствующие воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (р<0,001), эрадикация Helicobacter pylori желудка (р<0,01).

2. Показатели диагностической информативности (чувствительность и специфичность) рентгенологического метода исследования в распознавании рака пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы составили, соответственно, 87,8% и 93,2%, эндоскопического исследования, соответственно, 85,3% и 89,1%, компьютерной томографии 95,0% и 97,1%. Аналогичные данные для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пептической язвы пищевода составили 86,2% и 61,4%- 89,7% и 95,8%- для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рубцовой стриктуры 92,5% и 99,7%- 27,9% и 61,3%- для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Баррета 23,5% и 61,1%- 78,1% и 86,3%. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита с деструкцией слизистой оболочки показатели рентгенологического метода 73,0% и 71,5%, эндоскопического метода 92,7% и 85,2%, а для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита без нарушения целостности слизистой — 45,9% и 85,8%- 93,6 и 94,1%, соответственно.

3. Наиболее тяжелые повреждения пищевода — рубцовый стеноз дистального отдела, пептическая язва, пищевод Баррета и рак чаще встречаются при грыжах больших размеров — кардиофундальных (34,1%). В то время как рефлюкс — эзофагит без нарушения целостности слизистой оболочки обусловлен наличием кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (23,9%).

4. Эндоскопия с применением витальных красителей является единственным методом диагностики предопухолевой патологии и рака пищевода на фоне воспалительных изменений слизистой, позволяя проводить прицельную биопсию патологически измененных участков и дальнейшее их целенаправленное морфологическое изучение.

5. Разработанный рациональный и доступный алгоритм дифференциальной диагностики поражений пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, позволяет повысить эффективность диагностики опухолей пищевода и кардиального отдела желудка за счет сокращения случаев с неоднозначными диагностическими результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для дифференциальной диагностики поражений пищевода на этапе скрининга рекомендуется рентгенологическое исследование пищевода. Если рентгенологическим методом выявлены признаки ГПОД, то в целях определения размеров, положения и тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также оценки состояния диафрагмы возможно использовать метод тракционной рентгенобаллонографии, позволяющий с достаточной точностью оценить клапанную функцию и эластичность кардии, и установить истинные размеры ПОД.

2. Для определения характера поражений пищевода обязательным является проведение эндоскопического метода с тщательной оценкой минимальных изменений слизистой оболочки пищевода и биопсией, даже при отрицательных данных о воспалительном процессе в пищеводе и желудке. В целях уточнения характера и размеров поражения рекомендуется проведение хромоэзофагоскопии с использованием 3% раствора Люголя. Если зубчатая линия находится выше пищеводно-желудочного перехода, необходимо взять биоптаты из любых 4-х точек по окружности пищевода через каждые 2 см, а также из участков слизистой, характеризующихся нарушением рельефа, изменением окраски, ограничением подвижности.

3. При отсутствии признаков метаплазии и дисплазии эпителия рекомендуется эндоскопическое исследование с биопсией 1 раз в 2 года.

4. Если при гистологическом исследовании определяются клетки специализированного метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия, устанавливается диагноз пищевод Баррета и эндоскопическое исследование с биопсией выполняется 1 раз в год.

5. Если при гистологическом исследовании выявлена дисплазия легкой степени, эндоскопическое исследование с биопсией выполняется 1 раз в год.

6. Если при гистологическом исследовании выявлена дисплазия тяжелой степени, контрольное эндоскопическое исследование с биопсией выполняется после проведенного медикаментозного лечения по стандартной схеме. Если при повторном исследовании выявлена легкая степень дисплазии, показана лазерная коагуляция. При дисплазии тяжелой степени на протяжении до 1,0 см проводится эндоскопическая резекция слизистой, если объем поражения более 1,0 см, показано хирургическое лечение в объеме стандартной резекции слизистой.

7. При выявлении признаков злокачественного процесса рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии органов средостения, позволяющей установить стадию и определить показания к оперативному вмешательству.