Научное обоснование путей организационно-функционального моделирования процесса оптимизации здравоохранения сельского района

Проблема совершенствования сельского здравоохранения является одним из приоритетных, стратегических направлений реформирования здравоохранения на современном этапе, ведь в сельской местности проживает около 27% населения. .

Авторы (Гаджиев Р. С, 1997; Кучеренко В. З., 1997; Рогожников В. А., 2004) отмечают, что в сельском здравоохранении ситуация дополнительно усугубляется такими факторами как снижение доступности и объемов медицинской помощи, ежегодный дефицит бюджетного финансирования составляет около 30%, частичное финансирование (заработная плата, начисления, медикаменты, питание) из средств ОМС с низкими тарифами по медикаментам и питаниюухудшение материально-технической базы ЛПУослабление профилактической направленности в работе медицинского персоналанедостаточное кадровое обеспечениеуравнительная система оплаты труданедостаточно эффективные методы в системе управления и финансирования. В связи с этим медицинская помощь сельским жителям в большинстве территорий заметно ухудшилась, поэтому ранее действующая организационная модель оказания медицинской помощи сельскому населению не может быть признана оптимальной в современных условиях и это обусловило необходимость научного обоснования путей оптимизации системы здравоохранения сельского района на современном этапе.

Научные исследования по этой проблеме немногочисленны, что определяет необходимость и актуальность настоящего комплексного медико-социального исследования, проводимого с позиции системного подхода, углубленного анализа, обоснования и внедрения полученных научных результатов в практическое здравоохранение.

Цель исследования — изучить состояние здоровья сельского населения, систему медицинской помощи и научно обосновать пути организационноN функционального моделирования процесса оптимизации здравоохранения сельского района в аспекте его организации, управления, финансирования.

Для достижения цели исследования были определены и решены следующие задачи:

1. Изучить состояние здоровья населения сельского района по его основным показателям: демографическим, заболеваемости, инвалидности, физического развития, с учетом возраста и пола и социальных групп за 2001 — 2003 гг.

2. Изучить систему медицинской помощи сельскому населению по основным показателям и на уровне ее структурных подразделений: ФАПы, врачебные амбулатории, участковые больницы, ЦРБ, областные медицинские учреждения.

3. Изучить систему управления и финансирования здравоохранения сельского района.

4. Научно обосновать комплекс мероприятий по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации системы здравоохранения сельского района.

Объектом исследования является сельское население Голышмановского района Тюменской области Уральского федерального округа — территории модели исследования.

При выполнении данной работы использовался комплекс современных методов научного анализа: статистический, математический, социологический, метод натурного наблюдения, анамнестический опрос, методы экономического анализа, организационно-функциональное моделирование, интервьюирование, метод экспертных оценок, расчет относительных и средних величин. Данные обрабатывались на персональном компьютере.

На основании проведенного исследования изучены состояние здоровья населения сельского района численностью 27 907 человек по его основным показателям: основные демографические показатели, общая заболеваемость (по обращаемости), по данным медицинского осмотра и по причинам смертности, с учетом возрастно-половых особенностей (по полу, женщины репродуктивного возраста, беременные, дети, дети подросткового возраста, школьники), а также система медицинской помощи им в аспекте её организации, управления, финансирования. Исследована востребованность основных типов ЛПУ для населения сельского района: ФАПы, участковые больницы, врачебные амбулатории, НРБ, областные медицинские учреждения. Для улучшения управления и организации профилактической работы по опыту городов в ЦРБ открыто отделение профилактики. Разработан и апробирован анкетный скрининг при онкологических профилактических осмотрах и показана его эффективность. Для улучшения информационного обеспечения создан компьютерный банк данных. Внедрены экономические методы управленияосуществляется экономический анализ всех аспектов деятельности ЦРБ и каждого врачаапробирован ряд форм и методов оплаты труда и установлена наилучшая из них.

Научно обоснован и внедрен комплекс мероприятий по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации здравоохранения сельского района.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сохранение негативных тенденций в состоянии здоровья населения сельского района в современных социально-экономических условиях, определяющих необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи сельским жителям и обеспечения её адекватности.

2. Особенности современного состояния и характеристика внесенных изменений в систему оказания медицинской помощи населению сельского района и их эффективность.

3. Научное обоснование комплекса мероприятий по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации здравоохранения сельского района.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые для условий сельской местности на примере Голышмановского района Тюменской области:

• Проведен анализ демографических показателей, общей заболеваемости (по обращаемости), результатов углубленного медицинского осмотра, заболеваемости по причинам смерти с учетом особенностей в возрастно-половом аспекте и выявлены тенденции в здоровье населения сельского района, как положительные, так и негативные.

• Научно обоснованы пути оптимизации системы здравоохранения сельского района на современном этапе и комплекс мероприятий по их организационно-функциональному моделированию, что улучшило доступность и качество оказания медицинской помощи населению сельского района.

• Внесены изменения в организацию управления персоналом и финансирования здравоохранения сельского района, проанализирован ряд форм оплаты труда и финансирования и определена наилучшая из нихсдельно-премиальная.

• Проведен анализ возможного использования ФАПов, участковых больниц, врачебных амбулаторий для перспективного развития всех типов ЛПУ в сельском районе и показана их востребованность и целесообразность использования.

• Экспертным путем получены рациональные показатели обеспеченности населения сельского района амбулаторно-поликлинической помощью, больничными койками, койками дневного стационара.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования:

• Полученные в ходе исследования данные изучения состояния здоровья населения сельского района, системы медицинской помощи, её управления и финансирования позволили обосновать пути оптимизации здравоохранения сельского района, выбрать наиболее перспективные направления и апробировать их.

• Получены данные по эффективности внедрения экономических методов управления системой здравоохранения сельского района и опыта проведения экономического мониторинга.

• Осуществлена масштабная научно-практическая деятельность по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации системы здравоохранения в сельском районе, которая позволила внести ряд изменений в управление персоналом и сформировать для этого процесса компьютерный банк данных.

• Разработанный и научно-обоснованный комплекс мероприятий по организационно-функциональному моделированию системы здравоохранения в сельском районе на уровнях структурных подразделений: ФАПов, участковых больниц, врачебных амбулаторий может служить территорией — моделью для других территорий.

• Разработана и внедрена методика организации и проведения онкологических профилактических обследований сельского населения с использованием анкетного скрининга на ФАПах и показана его эффективность.

• Для развития профилактической работы среди населения сельского района апробирован опыт открытия отделения профилактики в ЦРБ и разработан регламент его работы.

• Материалы использованы и внедрены в практику организации оказания медицинской помощи населению сельского района ГЛПУ «Армизонская центральная районная больница», ГЛПУ «Аромашевская центральная районная больница», в работу ГЛПУ «Областная клиническая больница № 2».

• Методика организации и проведения онкологических профилактических обследований сельского населения с использованием анкетного скрининга на ФАПах внедрена во все ЛПУ юга Тюменской области.

• Результаты исследования изложены в Информационном письме «Комплекс мероприятий по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации системы здравоохранения в сельском районе» и утверждены Департаментом здравоохранения Администрации Тюменской области и ректором ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, г. Тюмень, 2004 г.

• Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и Ялуторовского медицинского училища.

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ и сделано 10 выступлений с докладами на научно-практических конференциях и семинарах.

ВЫВОДЫ.

1. Совершенствование медицинской помощи населению сельских районов является важной медико-организационной и экономической проблемой обеспечения устойчивого развития России, что и определяет актуальность данной научной проблемы.

2. Наиболее характерной особенностью состояния здоровья сельского населения является сохраняющаяся депопуляцияв структуре причин общей смертности сельского населения первое место занимают болезни системы кровообращения — 43%, второе — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин — 18%, третье — новообразования — 11%- анализ общей смертности в трудоспособном возрасте в зависимости от пола показал, что чаще умирают сельские мужчины (на 50%), ведущими среди её причин являются травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (у сельских мужчин в 65% случаев и у сельских женщин — в 25% случаев), второе место занимают болезни системы кровообращения, причем сельские мужчины умирают от них в 3 раза чащеобщая заболеваемость (по обращаемости) у сельских юношей (15−17 лет) в 1.2 раза выше, чем у сельских девушек (15−17 лет) — по результатам Всероссийской диспансеризации детей абсолютно здоровы только 18,4% сельских детейсреди школьников наиболее распространены патология костно-мышечной системы, патология органа зрения, патология нервной системытолько каждая десятая беременная не имеет отклонений в состоянии здоровья, у половины из них выявлялась анемиягинекологическая заболеваемость у сельских девушек (15−17 лет) составила 83 на 1000, а по классу болезней мочеполовой системы она в 2.2 разы выше у сельских девушек (15−17 лет), чем у сельских юношей (15−17 лет) — сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом и онкологическими заболеваниямииз инфекционных заболеваний чаще всего встречается педикулез.

3. Установлено, что на сегодняшний день система здравоохранения сельского района является определяющим звеном в получении медицинской помощи для жителей сельской местности, ею оказано 98,4% необходимых медицинских услуг, причем востребованы все ее этапы — ФАПы, сельские врачебные участки, участковая больница, врачебная амбулатория, ЦРБ.

4. Натурное организационно-функциональное моделирование здравоохранения сельского района подтвердило стратегическую направленность основных положений федеральной «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на повышение структурной эффективности, введение экономических методов управления, увеличения амбулаторно-поликлинической помощи на основе внедрения института ВОП, стационарозамещающих технологий, увеличения профилактической работы с населением. '.

5. Опыт работы врачей общеврачебной практики на двух сельских врачебных участках показал, что институт ВОП хорошо востребуется в здравоохранении сельского района, увеличивает профилактическую, медико-социальную и лечебно-диагностическую работу с населением, в которой он нуждается с учетом многоаспектности заболеваний у современного человека и социально-экономической напряженности перехода к рыночной экономике, то есть реально улучшает доступность и качество медицинской помощи, 83% медицинских работников сельского района поддерживают использование института ВОП для оказания медицинской помощи населению на ее первичном звене.

6. Реализация экономических методов управления позволила установить, что с 1997 года сохраняется ежегодный дефицит бюджета и он составляет 30%, добиться увеличения показателя по обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью — на 11%- уже достичь соотношения 50% на.

50% по финансированию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, определяемого Росздравом, как необходимое на современном этапесчитать рациональными расчетные данные нормативов по обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью 9.1 посещений на 1 жителя сельского района в год, по обеспеченности круглосуточными больничными койками сельского района — 48.7 на 10 тыс. сельского населения и больничными койками для дневного стационара -13.2- средняя минимальная стоимость 1 койко/дня в сельском районе должна быть не менее 326,12 руб., то есть на 23% выше нормативнойгодовая экономия от одного пролеченного больного в дневном стационаре, а не в круглосуточном составила 609,4 руб.- наиболее приемлемой формой оплаты труда врачебного и среднего медицинского персонала оказалась сдельно-премиальнаяоплата льгот, определенных государством для сельских медицинских работников, составляет 8,65% от бюджета здравоохранения сельского района.

7. Министерству здравоохранения и социального развития необходимо осуществить изменение методик расчета норм и нормативов для планирования учреждений здравоохранения сельского района, стоимостных нормативов по питанию, медикаментам в расчете на один койко/день, так как сегодня они практически утрачены. При планировании финансирования по тарифам для сельского жителя он не должен быть ниже, чем для городского. Финансирование должно осуществляться по ценам и тарифам не ниже складывающейся себестоимости для сельских ЛПУ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Данная диссертационная работа — результат проведения комплексного медико-социального исследования изучения состояния здоровья и медицинской помощи сельскому населению и разработка на этой основе комплекса мероприятий по организационно-функциональному моделированию процесса оптимизации системы здравоохранения сельского района на современном этапе, путей оптимизации её работы с целью улучшения организации, доступности и качества оказания медицинской помощи сельскому населению на уровнях её структурных подразделений: ФАПов, участковой больницы, врачебной амбулатории, ЦРБ, областных ЛПУ.

Исследование проводилось на примере лечебно — профилактических учреждений, входящих в состав Голышмановской центральной районной больницы Тюменской области — системы здравоохранения сельского района-модели исследования.

Объектом наблюдения явилось приписанное население сельского района и деятельность ЦРБ по всем видам оказываемой медицинской помощи. Изучена также деятельность областных ЛПУ по оказанию высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи сельскому населению изучаемого района. Единицей наблюдения явился случай оказания медицинской помощи на всех ее этапах (скорая помощь, доврачебная, врачебное посещение, случай госпитализации и другие виды лечебно-профилактической работы). Кроме того, было проведено комплексное эпидемиологическое исследование заболеваемости по основным группам болезней, в том числе, социально-значимых. Подробно рассмотрены показатели состояния здоровья детского населения и женщин репродуктивного возраста, беременных. Изучена смертность населения по основным ее причинам, подробно проанализирована смертность трудоспособного населения.

Методологической основой исследования явился системный подход с использованием комплекса современных методов научного анализа, включающий статистический, математический, социологический, метод натурного наблюдения, анамнестический опрос, интервьюированиеметоды экономического анализа, организационно-функциональное моделирование, метод экспертных оценок, расчет относительных и средних величин. Данные обрабатывались на персональном компьютере.

Проведенный нами углубленный анализ общей смертности в трудоспособном возрасте в зависимости от пола показал, что чаще (на 50%) умирают сельские мужчины. Ведущими среди причин данной общей смертности являются травмы и отравления (у сельских мужчин в 65% случаев и у сельских женщин — 25% случаев) — второе место занимают болезни системы кровообращения — сельские мужчины умирают от них в 3 раза чаще. Установлен сохраняющийся высокий уровень заболеваемости социально-обусловленной патологией — это прежде всего туберкулез и онкологические заболевания, соответственно 136,3 и 301,1 на 100 ООО населения.

Важным показателем, характеризующим здоровье населения сельского района является общая заболеваемость (по обращаемости). Установлено, что показатель общей заболеваемости (по обращаемости) составляет 1506.2 на 1000 населения.

По результатам Всероссийской диспансеризации абсолютно здоровых детей — 18,4%. Среди школьников наиболее распространены патология костно-мышечной системы, патология органов зрения и патология нервной системы. Только каждая десятая беременная не имеет отклонений в здоровье, у половины из них отмечалась анемия. Гинекологическая заболеваемость у девочек подросткового возраста — 83 на 1000, из инфекционных заболеваний чаще всего встречается педикулез.

В исследовании отмечаются и положительные тенденции: в течение ряда лет нет материнской смертности, стабилизировались показатели рождаемости, уровень младенческой смертности ниже федерального.

Исследование позволило осуществить организационно-функциональное моделирование процесса оптимизации системы здравоохранения сельского района с определением комплекса мероприятий по его осуществлению, предусматривающим увеличение медико-социальной направленности медицинской помощи, внедрение института врача общей практики на уровне сельского врачебного участка участковой больницы и врачебной амбулатории, укрепление первичного звена медицинской помощи, перенос акцента на профилактическую работу, открытие отделения профилактики расширение стационарозамещающих технологий, открытие двух межрайонных центров (травматологической помощи и иммунологической лаборатории), создание аптечного склада и аптечной сети, внедрение экономических методов управления и непрерывного экономического мониторинга деятельности ЛПУ, формирование компьютерного банка данных, позволяющего оперативно выявлять, неэффективно работающие подразделения, проводить их реструктуризацию, направленную на четкое и эффективное использование финансовых средств, кадровых и материальных ресурсов, повышение доступности и качества медицинской помощи.

На сегодняшний день система здравоохранения сельского района является ведущим звеном в получении медицинской помощи (оказывает 98.4%,-медицинских услуг) для жителей районного центра и сельских населенных мест, причем востребованы все ее этапы — фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные участки (ВОП, участковая больница, врачебная амбулатория), ЦРБ, областные медицинские учреждения. Даже незначительные диспропорции в развитии и работе данных этапов нарушают сбалансированную систему оказания медицинской помощи сельскому жителю, неизбежно снижают ее доступность и качество. Необходимо дальнейшее планомерное развитие системы здравоохранения сельских районов, внедрение современных ресурсосберегающих медицинских технологий, приближение квалифицированной медицинской помощи к сельскому жителю, развивая при этом выездные формы.

Особая роль в организации ПМСП на селе отведена врачам общей практики. Исследованием установлено, что ВОП хорошо востребован в здравоохранении сельского района, особенно на отдаленных сельских врачебных участках, с имеющимся опытом оказания многопрофильной ПМСП приписанному населению, хорошо знающие пациентов, в достаточной степени оснащенные диагностической аппаратурой и наборами для оказания неотложной помощи, средствами транспорта и связи. ВОП, с незначительными дополнительными финансовыми затратами и организационными проблемами, органично вписываются в структуру и систему существующего сельского здравоохранения. Это реально улучшает доступность и качество медицинской помощи для жителя сельской глубинки, повышает значение профилактических мероприятий и диспансеризации в охране здоровья населения.

В свете реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации нами активно внедрялись в здравоохранение сельского района стационарозамещающие технологии. Широкое применение для лечения пациентов с нетяжелыми, не требующими круглосуточного наблюдения, формами заболеваний получил дневной стационар в поликлинике, в участковой больнице, во врачебной амбулатории исследуемой НРБ. Согласно проведенного экономического анализа, годовая экономия от одного пролеченного больного при использовании коек дневного стационара вместо круглосуточного составляет 609,3 руб. До 80% больных удовлетворены тем, что получают весь объем квалифицированной помощи без отрыва от дома и домашнего хозяйства, что особенно актуально для сельских жителей.

Для реализации задачи по улучшению управления профилактической работой и проведения полномасштабной диспансеризации населения сельского района, по опыту городских поликлиник, создано отделение профилактики, главной целью которого является координация работы всех подразделений, участковой больницы, сельской врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерских пунктов в вопросах профилактики, раннем выявлении заболеваний, организации профилактических осмотров декретированных контингентов, лиц, работающих с вредными условиями труда, лиц из групп риска, инвалидов. Основные усилия специалистов направлены на раннее выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкопа-тологии, социально-значимых заболеваний. Стала более активной и целенаправленной санитарно-просветительная работа с широким использованием средств массовой информации, в том числе электронных СМИ. Была разработана и апробирована совместно с областным онкологическим диспансером методика анкетного скрининг обследования сельского населения, начиная с ФАП, и обоснована её эффективность для лечебно-диагностического процесса в системе ЦРБ.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, направленной на снижение удельного веса дорогостоящей стационарной помощи и расширение амбулаторно-поликлинического обслуживания, в ЦРБ происходило ежегодное снижение количества коек стационара. В 2003 году при наиболее существенном снижение количества коек стационара, количество госпитализированных больных практически не снизилось, койка стала работать более интенсивно, стали рациональнее использоваться ресурсы ЦРБ. Более строго стал проводиться отбор на госпитализацию, исключены случаи госпитализации по социальным показаниям. Научно-практическое значение имеют полученные нами расчетные данные нормативов обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, дневным стационаром.

Также была проведена работа по созданию на базе ЦРБ специализированных межрайонных медицинских центров. В настоящее время, в качестве межрайонных функционирует травматологическое отделение и иммунологическая лаборатория. Организация межрайонных центров позволяет реально повысить доступность и качество специализированной помощи сельским жителям.

Исследование показало, что очень удобным, экономически обоснованным видом оказания высококвалифицированной, специализированной медицинской помощи сельскому населению являются выездные бригады ЦРБ и специализированные врачебные бригады областных медицинских учреждений.

Установлено недостаточное материально — техническое обеспечение здравоохранения сельского района, отсутствие региональных экономических показателей, полного экономического анализа. Это обосновало необходимость совершенствования управленческих решений и поиска новых подходов к улучшению медицинской помощи сельским жителям в сегодняшних условиях. Для улучшения управления персоналом была введена должность старшего фельдшера по работе с ФАП, должность заместителя главного врача по организации сестринского процесса, открыто отделение профилактики, сформирован экономический отдел, активизирована работа демократических форм управления, таких как, Медицинский совет, сестринский совет, совет фельдшеров, проведен большой комплекс дополнительных мероприятий по повышению квалификации персонала, сформирован компьютерный банк данных в ЦРБ, все это укрепило вертикаль управления в системе здравоохранения сельского района. Установлена необходимость совершенствования финансирования здравоохранения сельского района через систему ОМС — в прямой зависимости от объемов и качества медицинской помощи на основе подушевого норматива.

Система обязательного медицинского страхования является одним из основных источников поступления финансовых средств ЛПУ, его доля высокая: 2001 — 51%, 2002 — 52%, 2003 — 45%. В тоже время, система ОМС оказалась наиболее эффективным механизмом реформирования существующей системы здравоохранения. С использованием рыночных, экономии-ческих рычагов постепенно обозначились основные направления реформы. Изживают себя устаревшие, высокозатратные методы оказания медицинской помощи, на первое место выходят новые технологии, позволяющие быстро адаптироваться к постоянно изменяющимся социально-экономическим условиям. Таким образом, все проводимые преобразования позволили нам, в определенной мере, найти рычаги эффективной системы управления — осуществить переход от функциональных, к ориентированным на конечный результат моделям стратегической системы управления здравоохранением сельского района, то есть перейти на экономические методы управления здравоохранением сельского района. Повышение эффективности использования ресурсов является предметом финансовой политики исследуемого учреждения, которая адаптируется к переменам, происходящим в механизме функционирования сельского здравоохранения.

Установлен один из существенных недостатков в системе финансирования здравоохранения — отсутствие единых правил и порядка в системе ОМС, отсутствие реальных финансовых резервов предупредительных мероприятий. Подчеркнута необходимость повышения управляемости системой ОМС на основе четкого разграничения полномочий субъектов страхования. На первый план выходят, с одной стороны, экономические механизмы, с другой — повышение качества медицинской помощи. Этими процессами и надо управлять. Наши управленческие решения принимались по результатам анализа финансовых ресурсов в условиях формирования, обобщения и оценки информации по всем источникам финансирования из созданного в ходе исследования банка данных НРБ.

Исследование показало, что при планировании финансирования (по тарифам) необходимо исходить из единого норматива, как для сельского, так и городского жителя. Финансирование рационально осуществлять по ценам и тарифам не ниже складывающейся себестоимости для сельских ЛПУ. Еще одним препятствием является то, что планирование финансовых средств осуществляется методом от достигнутого исполнения сметы доходов и расходов, без увязки с показателями результативности, также необходим раздельный финансовый учет и отчетность по каждому подразделению, по каждому виду медицинской помощи.

Платные услуги пока являются важным дополнительным источником финансирования ЛПУ (5% в консолидированном бюджете). Акцент делался на виды и объемы медицинской помощи, не входящие в Программу государственных гарантий, увеличивался объем услуг повышенной комфортности. В исследовании отмечается, что с 1997 года сформировался дефицит бюджетных средств, размер которого достигает 30%.

Исследование показало, что целесообразно сохранить на уровне ЦРБ сельского района вертикальную структуру управления здравоохранением, так как ЛПУ сельских районов (участковые больницы, врачебные амбулатории и ФАЛ) многочисленны, разобщены территориально, многие не подлежат лицензированию, оказывают ограниченный по видам объем медицинских услуг и не могут быть эффективными фондодержателями средств, направляемых на оплату медицинских услуг в сельских районах. Наша точка зрения такова, что реально перейти к горизонтальной структуре управления сельским здравоохранением можно будет после реализации следующего этапа изменения структуры и форм управления — изменения принципов оказания медицинской помощи на различных этапах, одним из них является реформирование амбулаторно-поликлинического звена по принципу ОВП.

На основе экономического анализа установлено, что наряду с общепринятой формой оплаты труда на основе ETC, наиболее приемлемой для врачебного и среднего медицинского персонала оказалась сдельно-премиальная система, которая, в отличие от всех других, в полной мере стимулируют рост количества и качества выполненных объемов медицинского обслуживания населения. Для введения таких форм оплаты труда в ЦРБ разработано положение по оплате труда, где отражена форма оплаты каждого подразделения с учетом количества, качества и сложности состояния больного. Все доплаты, поощрения сотрудников производятся при увеличении объемов работ и соблюдении качества. За счет применения данной формы оплаты труда показатели среднемесячной заработной платы по здравоохранению исследуемого сельского района, в основном, выше средних показателей по области. Вместе с тем, нельзя не отметить, что реформирование здравоохранения сельского района-модели происходит в сложных социально-экономических условиях — произошло ощутимое снижение производства продукции животноводства, растениеводства, так снижение объемов сельско-хозяйственной продукции составило (2003 год к 1990 году): сбор зерновых-30%, поголовье крупного рогатого скота — 3.6 раза, поголовье мелкого рогато скота — 33 раза, мясо — 2.7 раза, молоко -1.75 раза. Безработица среди трудоспособного населения на селе приобрела повсеместный характер, не выручает и приусадебное хозяйство, так как государственные закупочные цены на сельскохозяйственную продукцию крайне низки. Это привело к резкому снижению доходов сельских жителей, так в 2001 году средний доход на 1 сельского жителя в исследуемом районе составил 800 руб, в 2002 году — 1398 руб, в 2003 году — 1609 руб. Ситуацию ухудшает недостаточно развитая инфраструктура транспортного и коммуника-ционного сообщения в сельской местности (общественный транспорт ходит 1−3 раза в неделю, недостаточная телефонизация населенных пунктов). В этих условиях содержание мелких ЛПУ в небольших по численности сельских населенных пунктах с экономической точки зрения не выгодно. В то же время, перспектива ликвидации доврачебной медицинской помощи в компактных населенных пунктах с числом жителей от 100 до 300 человек при отсутствии телефонной связи, в условиях бездорожья (весенней распутицы), вызывает крайне негативную реакцию со стороны населения и повышение уровня социальной напряженности. Необходимо также учесть, что в небольших селах население, в основном, пенсионного возраста, много инвалидов, и, как правило, хронических больных с длительным течением заболевания. Все эти негативные факторы и диктуют необходимость моделировать процесс оптимизации модели системы сельского здравоохранения на современном этапе с учетом комплекса указанных факторов.

Таким образом, исследование показало, что типы ЛПУ и принцип этапности в сельском здравоохранении необходимо оставить традиционными, они зарекомендовали себя, как социально-ориентированные, доступные для подавляющего большинства жителей сельского района, независимо от их социального статуса и половозрастных характеристик групп населения. Исследованием выявлено, что отсутствие одного из звеньев в структуре здравоохранения сельского района вызовет дисбаланс в оказании доступной, своевременной, качественной, квалифицированной медицинской помощи сельским жителям.

Укрепление материально-технической базы ЛПУ здравоохранения сельского района-модели, совершенствование финансирования через систему ОМС — в прямой зависимости от объемов и качества медицинской помощи, создание эффективной системы контроля качества медицинской помощи и экономической ответственности работников за результаты своего труда — первоочередные задачи, стоящие на пути реформирования здравоохранения сельского района на современном этапе.

Таким образом, проведенное комплексное медико-социальное исследование позволило осуществить организационно-функциональное моделирование процесса оптимизации системы здравоохранения сельского района, на основе увеличения амбулаторно-поликлинической помощи, внедрения института врача общей практики на уровне сельских врачебных участков, экономических методов управления, переноса акцента на профилактическую работу с населением, дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий параллельно с сокращением и реструктуризацией круглосуточного стационара, развитие системы управления персоналом, повышения его квалификации, создание компьютерного банка данных. Эти основополагающие направления разработанного комплекса мероприятий по оптимизации здравоохранения сельского района определены «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренные Постановлением Правительства Российской Федерации № 1387 от 5.11.1997г.