Применение аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки

Актуальность темы

.

Учение о грыжах давно вышло за рамки канонов, описанных в классических учебниках по хирургии. Произошли изменения в понимании патогенеза грыж, приведшие к забвению устаревших методик герниопластики и появлению новых. Основным принципом хирургического лечения грыж стало выполнение пластики без натяжения тканей.

С развитием пластической хирургии проблема ликвидации обширных дефектов брюшной стенки после травм, удаления опухолей, после операций на органах брюшной полости и грыжесечений приобретает особую актуальность [6, 16, 25, 123, 184]. Особое место занимает проблема лечения послеоперационных грыж [2, 13].

В течение последних 25 лет количество больных с послеоперационными вентральными грыжами возросло почти в 9 раз [26], они составляют 20−22% от общего числа грыж [10, 26, 136], при этом абсолютное их число, вероятно, намного больше, так как только 13−15% пациентов обращаются за хирургической помощью [19, 37, 136].

По сводной статистике отечественных и зарубежных авторов послеоперационные грыжи появляются в ближайший год у 3% оперированных, а в течение первых трех лет развиваются у 5−10% [208, 255]. Иначе говоря, почти каждая десятая лапаротомия ведет к образованию грыжи в области рубца [80, 140]. Следует подчеркнуть, что не только традиционное открытое вмешательство на органах брюшной полости, но и лапароскопическая операция может привести к образованию послеоперационной вентральной грыжи [48, 67,213, 239].

К настоящему времени предложено около 1000 различных оперативных вмешательств при грыжах [87], однако далеко не всегда хирургическая операция достигает своей цели: у 10−51% пациентов наблюдается рецидив грыжи [4, 19, 42, 194, 204, 252], при этом он встречается значительно чаще при повторных операциях нежели при первичных. Эндоскопическая герниопла-стика дает 2,2−12,5% рецидивов [39, 87, 204, 225].

Тот факт, что большинство больных с грыжами (50−60%) составляют лица трудоспособного возраста [16, 87, 116, 122], говорит не только о большом медицинском и социальном, но и экономическом значении проблемы.

Многочисленными исследованиями убедительно доказаны преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов при обширных грыжах живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надёжность [28, 65, 70, 109]. Однако, применение многочисленных пластических материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантатов, эксплантатов) не решило всех проблем герниологии. Одной из ведущих причин плохих исходов герниопластики являются атрофически-дегенеративные и рубцовые изменения тканей передней брюшной стенки в зоне вмешательства, снижение их прочностных свойств и регенераторных возможностей [19, 136]. Поэтому одним из перспективных направлений в лечении грыж является воздействие на замедленную регенерацию тканей пациента [28, 125]. В этом плане представляет несомненный интерес применение аллогенных эмбриональных фибробластов. Их выраженное активирующее влияние на тканевые репаративные процессы, морфологически доказанные в различных экспериментальных моделях, и клинически пролонгированное действие, низкая иммуногенность, простота применения [57, 60, 86, 120] предопределили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: экспериментальное обоснование возможности применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки для улучшения результатов герниопластики.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1) изучить отдаленные результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки;

2) исследовать в эксперименте влияние трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на течение воспалительной реакции в зоне формирования рубца передней брюшной стенки после пластики грыжевого дефекта;

3) исследовать в эксперименте влияние трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на динамику формирования рубца в зоне гернио-пластики;

4) разработать оптимальные способы применения фибробластов при гер-ниопластике.

Научная новизна.

Предложено решение одного из важных аспектов хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путём стимулирования репаративных процессов непосредственно в зоне герниопластики с целью ускорения формирования функционально адекватных структур.

В эксперименте изучено влияние трансплантации аллогенных-эмбриональных фибробластов на течение воспалительной реакции в зоне формирования рубца передней брюшной стенки после пластики грыжевого дефекта и динамику формирования этого рубца.

Обоснована возможность применения аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.

Предложен способ лечения грыж передней брюшной стенки с применением трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов.

Практическая значимость.

В результате экспериментальных исследований показана перспективность применения аллогенных эмбриональных фибробластов в лечении грыж передней брюшной стенки. Разработан и апробирован в клинической практике способ применения аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Сформулированы показания к применению аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ отдаленных результатов лечения вентральных грыж обосновывает необходимость поиска новых дополнительных способов укрепления передней брюшной стенки с целью профилактики рецидивного грыже-образования.

2. Имплантация аллогенных эмбриональных фибробластов в рану брюшной стенки приводит ускорению купирования воспаления и потенцирует процессы регенерации.

3. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в гернио-логии является одним из перспективных направлений профилактики рецидивного грыжеобразования.

Апробация работы.

Результаты исследования были доложены и представлены в материалах Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003), Российской научно-практической конференции «Реабилитация в геронтологии и гериартрии. Геронтология и гериартрия в семейной медицине» (Курск 2003), на заседаниях Курского областного научно-практического общества хирургов (2003,2004), юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Получен патент на изобретение: С2 2 273 457 RU А61 В 17/00. Способ лечения грыж передней брюшной стенки. № 2 273 457.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 стр. текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в трех подглавах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами, 31 рисунками, включающими 31 микрофотографию, 4 схемы и 11 графиков. Указатель литературы включает 277 источников (155 отечественных и 122 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ.

1 .Частота рецидивов после аутогерииопластики послеоперационных вентральных грыж составляет 40,4%, в возрастной группе 31−50 лет — 45,4%, у лиц старше 70 лет — 75%, что диктует необходимость поиска новых дополнительных способов укрепления передней брюшной стенки у данных категорий больных.

2.Трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов в зону герниопластики количественно и качественно изменяет течение воспалительного процесса в ране, приводит к ускоренному купированию воспалительной реакции, потенцирует и ускоряет процесс созревания фиброзной ткани.

3.Оптимальным сроком имплантации аллогенных эмбриональных фибробластов являются 7-е сутки после оперативного вмешательства, на фоне купирования фазы экссудации и начала репаративных изменений.

4. Число достоверных параметров, отличающих экспериментальные серии от контрольных, увеличивается на 38-е и 52-е сутки проведения опыта, что говорит о непрямом воздействии аллогенных эмбриональных фибробластов на течение раневого процесса.

5.Вид использованной в эксперименте герниопластики: край в край и по Сапежко достоверно не влиял на скорость стихания воспалительных изменений и формирования соединительнотканного рубца.

6. Применение аллогенных эмбриональных фибробластов в герниологии способствует уменьшению срока образования прочного рубца в зоне хирургического вмешательства и профилактике послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для ускоренного формирования прочного рубца передней брюшной стенки после герниопластики рекомендуется введение аллогенных эмбриональных фибробластов через микроирригатор, размещающийся над мышеч-но-апоневротическим слоем по всей длине раны, в количестве 3 млн. клеток в 60 мл физиологического раствора.

2.Применение аллогенных эмбриональных фибробластов целесообразно как при аутогерниопластике, так и при аллопластике. В последнем случае оно направлено как на стимуляцию процессов репарации, так и на профилактику образования сером.

3. В ведение аллогенных эмбриональных фибробластов в рану необходимо производить однократно на 7-е сутки после аутоили аллопластики в начале фазы репаративной регенерации.

4. Применение аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки показано у лиц пожилого и старческого возраста, а также у лиц с рецидивными грыжами.