Хирургическое лечение первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства

Актуальность темы

.

Большинство публикаций посвященных неорганным забрюшинным опухолям (НЗО) имеют спорадический характер, представляют собой описание отдельных клинических случаев либо опираются на малочисленные наблюдения [12, 22, 46, 51, 77, 110, 112, 114, 126, 128, 142]. В отечественной литературе следует отметить монографии, основанные на опыте наиболее авторитетных онкологических клиник нашей страны: К.В.Даниель-Бек и И. И. Шафир (1976) — МНИОИ им. П.А.ГерценаВ.Л.Черкеса, Е. О. Ковалевского, Ю. Н. Соловьева (1976) — ВОНЦ АМН СССРА.П.Шанина (1962) — НИИ клинической онкологии им. проф. Н. Н. Петрова [5, 11, 14, 15, 28, 42, 48]. До настоящего времени указанные работы остаются основополагающими, однако в условиях стремительного развития медицинской науки и хирургии в частности не могут в полной мере удовлетворять современным требованиям. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению ретроперитонеальных сарком. Публикуемые результаты противоречивы и основываются на опыте лечения небольшого количества больных. Таким образом, накопление и анализ клинического материала является значимым и ценным вкладом в изучение проблемы неорганных забрюшинных опухолей. Ряд высококвалифицированных медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь при НЗО, располагает убедительным многолетним опытом лечения подобных больных, одним из них является отделение торакоабдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена.

По классификации Международного противоракового союза неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) относят к саркомам мягких тканей, поэтому объективные статистические данные, касающиеся НЗО, в нашей стране отсутствуют. Этот факт объясняется, главным образом, редкостью данной патологии. Однако клиническое течение, принципы диагностики и лечения сарком забрюшинной локализации имеют множество особенностей, поэтому исторически их принято выделять в самостоятельную нозологическую форму [82, 106, 123, 181].

Среди сарком мягких тканей на долю забрюшинных приходится 10 -20% [142, 149, 154]. По некоторым данным, НЗО составляют 0,03 — 1,0% всех новообразований человека [4, 15, 27, 74, 84, 164, 185]. По мнению различных авторов, 60 — 80% опухолей забрюшинного пространства являются злокачественными, а 14 — 40% - доброкачественными [31, 39, 119]. Для злокачественных забрюшинных опухолей характерен высокий процент рецидивирования после хирургического лечения (13 — 82%) [4, 56]. Однако метастатический потенциал НЗО относительно низок (19 — 32%) [160].

До настоящего времени не предложено эффективных вариантов активного выявления неорганных забрюшинных опухолей. Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические клиники с массивными местно распространенными опухолями. Наиболее частыми причинами запущенности заболевания являются позднее обращение за медицинской помощью и ошибки первичной диагностики вследствие слабой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети. У 60% больных НЗО имели место ошибки первичной диагностики [2, 15].

В настоящее время хирургический метод при лечении НЗО является основным. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения НЗО остаются малоудовлетворительными. Зачастую оперативное вмешательство в радикальном объеме невыполнимо вследствие выраженной местной распространенности опухоли. Почти каждая десятая операция при НЗО носит необоснованный эксплоративный характер [56].

В данной ситуации нельзя считать исчерпанными возможности современной хирургии. Это обстоятельство диктует необходимость повышения радикализма оперативных вмешательств за счет новых хирургических технологий и поиска методов профилактики рецидивов.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению факторов прогноза течения и исхода опухолевого процесса [2]. Однако в отечественной литературе практически отсутствуют сообщения подобного рода при неорганных опухолях забрюшинного пространства. В отдельных работах делаются попытки установить зависимость между течением заболевания и эффективностью лечения на основе отдельных клинических либо морфологических признаков.

Таким образом, проблема диагностики и лечения неорганных опухолей забрюшинного пространства является одной из актуальных в современной клинической онкологии. Это связано с целым рядом особенностей клинико-диагностического и лечебно-тактического характера: особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли отсутствие специфического симптомокомплекса НЗО особенности топографо-анатомических взаимоотношений НЗО со структурами забрюшинного пространства сложности диагностики НЗО особенности хирургических вмешательств при НЗО отсутствие эффективных способов профилактики рецидивов заболевания относительно молодой и трудоспособный контингент пациентов, страдающих НЗО.

В связи с изложенным накопление клинического опыта и анализ полученных результатов по успешному лечению подобного контингента больных представляется чрезвычайно важной задачей, решение которой в дальнейшем позволит выделить необходимый комплекс диагностических исследованийпроанализировать причины отказа от хирургического лечения и причины эксплоративных хирургических вмешательств, которые не всегда обоснованывыявить объективные и субъективные причины нерадикально выполненных операцийопределить прогностические факторы, которые помогут индивидуализировать лечебную тактику и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НЗО.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность основных инструментальных методов диагностики при НЗО, сопоставив данные предоперационного обследования, интраоперационной ревизии и результаты планового морфологического заключения.

2. Проанализировать лечебно-тактические ошибки, приводящие к эксплоративным и нерадикальным оперативным вмешательствам при НЗО.

3. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичных и рецидивных НЗО.

4. Оценить эффективность повторных оперативных вмешательств при первичных и рецидивных НЗО.

5. Изучить факторы прогноза и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных НЗО.

6. Отработать методику и режимы интраоперационной ФДТ при первичных и рецидивных НЗО, изучить тропность фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радохлорин» к ткани ретроперитонеальных сарком.

Научная новизна исследования.

В данной работе впервые в отечественной литературе проведен анализ эффективности повторных оперативных вмешательств при первичных, остаточных (после операций в других учреждениях) и рецидивных неорганных опухолях забрюшинного пространства. Проанализированы диагностические, лечебные и тактические ошибки, приведшие к эксплоративным операциям при первичных НЗО. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных НЗО. Оценено влияние основных факторов прогноза на течение заболевания и эффективность лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Основными методами диагностики НЗО являются ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании указанных методов наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика между интимным прилежанием и истинной инвазией опухоли в прилежащие анатомические структуры, при этом чувствительность обоих методов не превышает 22 — 31%. Чувствительность УЗИ и СКТ при инвазии стенки магистрального сосуда составляет 60%, специфичность — 93% и 97%, точность — 91,3% и 96% соответственно.

2. Лечебно-тактическими ошибками, приводящими к необоснованным эксплоративным и неадекватным оперативным вмешательствам при НЗО являются: неполное обследование и ошибочная интерпретация данных предоперационной диагностики, отсутствие морфологической верификации, неадекватный выбор оперативного доступа, ошибочная трактовка интраоперационных данных о нерезектабельности опухоли вследствии ее ограниченной подвижности и при подозрении на связь с магистральными сосудами и соседними органами. Более чем у половины больных (65%), подвергшихся необоснованным эксплоративным операциям в последующем удается выполнить операцию в радикальном объеме.

3. Оперативные вмешательства при НЗО не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Частота радикальных операций (R0) при первичных опухолях составляет 91,2%. Частота послеоперационных осложнений не превышает 15%, летальность — 2,4%. Комбинированный характер вмешательства повышает вероятность развития послеоперационных осложнений в два раза (32,2%).

4. Хирургическое лечение является методом выбора при первичных и рецидивных НЗО. Выполнение операции в радикальном объеме позволяет добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 75,7±4,0% и 64,2+9,3% больных. Медиана выживаемости — 50±5,6 месяцев. 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 86,8+6%.

5. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов ретроперитонеальных сарком не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (14,3%) и имеют высокую эффективность, позволяя добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 76,1±9,3% и 61,5±12% больных при условии полной циторедукции (R0).

6. Факторами риска развития местного рецидива НЗО после хирургического вмешательства в объеме R0 являются размер опухоли > 10 см (р=0,0062) и локализация ее в левой половине забрюшинного пространства (р=0,0011). Выявлена достоверная корреляция между степенью дифференцировки опухоли и факторами, определяющими агрессивное течение заболевания: опухолевые эмболы в просвете кровеносных и лимфатических сосудов (р=0,001), инвазия окружающих структур (р=0,001), склонность опухоли к инфильтративному росту (р=0,005). Наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) (р=0,0001) и инвазия стенки магистрального сосуда (р=0,05) является неблагоприятным фактором прогноза при первичных НЗО.

7. Интраоперационная ФДТ при неорганных опухолях забрюшинного пространства не вызывает интраи послеоперационных осложнений. Фотосенсибилизаторы «фотогем» и «радохлорин» имеют высокую тропность к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено методом локальной флюоресцентной спектроскопии. Для оценки эффективности ФДТ в качестве метода повышения абластики при оперативных вмешательствах по поводу НЗО требуется набор клинического материала и дополнительное исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое лечение больных с первичными и рецидивными опухолями забрюшинного пространства должно начинаться с тщательного планирования оперативного вмешательства с учетом данных, полученных при комплексном предоперационном обследовании.

2. При тазовой локализации, больших размерах и связи опухоли с мочеточниками или почками, целесообразно выполнение предоперационного чрезпузырного эндоскопического стентирования мочеточников для улучшения их визуализации в ходе операции.

3. Оперативный доступ должен обеспечивать широкие возможности для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства, манипуляции с опухолью, соседними органами и магистральными сосудами. Доступом выбора при НЗО является широкая срединная лапаротомия, которая при необходимости дополняется диафрагмотомией, торакотомией, промежностным, пахово-бедренным доступом и т. д.

4. Мобилизацию опухоли осуществляют тупым и острым путем по клетчаточным пространствам и межфасциальным промежуткам с прецизионным выделением магистральных сосудов и мочеточников со взятием их на турникеты.

5. Лигирование или селективная эмболизация питающих опухоль сосудов в значительной мере может уменьшить величину кровопотери.

6. Основным принципом резекционного этапа является моноблочность удаления опухоли с максимально полным удалением окружающей клетчатки, лимфатических коллекторов и других анатомических структур, имеющих связь с опухолью.

7. Увеличение регионарных лимфатических узлов по данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии является показанием к выполнению соответствующей регионарной лимфодиссекции (подвздошная, парааортальная, лимфаденэктомия Д2 и пр.). При операциях по поводу опухолей с высоким лимфогенным метастатическим потенциалом (лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, синовиальные саркомы, светлоклеточные саркомы) целесообразно выполнение интраоперационного УЗИ и биопсии лимфатических узлов для срочного морфологического исследования.

8. Оперативные вмешательства при низко дифференцированных опухолях (G3 — G4) должны выполняться в большем объеме (блоковые, комбинированные резекции), так как низкая степень дифференцировки сопровождается повышением эмбологенности опухолевых клеток.

9. Наличие органных метастазов является показанием к их удалению с целью максимальной циторедукции.

10. Интраоперационное морфологическое исследование краев резекции позволяет снизить вероятность продолженного роста опухоли.

11. Интраоперационное УЗИ проводится с целью исключения непальпируемых дополнительных очаговых образований в печени и забрюшинном пространстве, а также для выявления инвазии стенки магистрального сосуда.

Соблюдение указанных принципов хирургического лечения НЗО позволит повысить резектебельность, сведя уровень послеоперационных осложнений и летальность к минимуму.