Ревизионная артропластика тазобедренного сустава при асептическом расшатывании эндопротеза

Актуальность работы.

С момента внедрения в клиническую практику в 50-е годы нашего века тотальное эндопротезирование играет все возрастающую роль в лечении различных патологических состояний. Количество подобных операций за последние 5 лет увеличилось в России в 10 раз и составляет 12−15 тысяч в год. (1, 2, 20, 21, 52). По статистике в развитых странах на тысячу человек населения приходится одно эндопротезирование крупных суставов (Корнилов Н.В. 2000). Ежегодно, по данным экспертной группы ВОЗ, в мире выполняется до 1 млн. 500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет количество ревизионных операций. По данным публикаций наблюдение по клиникам США процент ревизионных операций достигает 15% от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций, количество ревизионных операций достигает 20%, что связывают с более пожилым населением Европы.

Как показал анализ литературы и собственных клинических наблюдений, причинами неудовлетворительных результатов первичного эндопроте-зирования тазобедренного сустава являются следующие факторы:

1. Неправильный выбор импланта.

2. Неправильное планирование.

3. Нарушение технологии имплантации.

4. Физиологическая потеря костной массы.

5. Износ компонентов эндопротеза;

6. Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза.

Однако основным, по нашим данным, показанием к операции является асептическое расшатывание компонентов имплантата, которое наблюдается в 90% случаев ревизионного эндопротезирования (1, 2, 52). Наибольший интерес представляет асептическое расшатывание на фоне износа компонентов эндопротеза. Отмечено влияние продуктов металла и полиэтилена на реакцию тканей около компонентов, стимуляцию макрофагальной реакции и ее влияние на остеолизис (65, 70).

Описаны также гранулематозные воспалительные реакции, которые являются маркерами нестабильности эндопротезов (5). Авторы отмечают скудность популяции других иммунных клеток в околопротезных тканях. Но в этих работах не приводятся данных о возможности иммуномодуляции и ее влияние на клеточные популяции в зоне асептического расшатывания.

Особое место занимает вопросы распознавания асептического расшатывания. Обычные рентгенологические методы хорошо описаны в литературе. Недостатком их является поздние сроки диагностики.

Своевременной диагностике асептического расшатывания способствует сцинтиграфическое исследование скелета с определением зон повышенного накопления препарата, позволяющее уже на ранних стадиях дифференцировать болевой синдром в области эндопротеза. Однако мы не встретили в доступной нам литературе четких градаций нестабильности.

Большие трудности представляет лечение данной патологии. Каждая ревизионная операция по-своему уникальна. Трудности возникают на всех этапах, ревизионного лечения, начиная с подготовки, планирования, работы с Рубцовыми и воспалительными тканями. Одним из недостатков предоперационного планирования являются трудности определения необходимой костной массы для пластики дефектов вертлужной впадины. Нуждается в усовершенствовании и сама техника этой пластики.

Непосредственно во время операции необходимо решить следующие задачи:

1. Удалением несостоятельного импланта с максимальным сохранением окружающих тканей;

2. Достижение стабильности компонентов;

3. Восстановление биомеханики конечности.

В послеоперационном периоде остаются, в частности, не изученными сроки окончательной перестройки костных аллотрансплантатов, которые применяются при ревизионных операциях для закрытия дефектов вертлуж-ной впадины. Это является важным для определения сроков нагрузки на оперированную конечность. В случае слишком ранней нагрузки возможно разрушение костного регенерата. Поэтому необходима дальнейшая разработка критериев завершение процессов перестройки в костном регенерате.

При ревизионных операциях осложнения и неудовлетворительные исходы встречаются в 3 раза чаще, чем при первичном эндопротезирова-нии. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен, воспаление имеют место в 4−12% случаев (1, 2), в отдаленном периоде вывихи бедренного компонента эндопротеза после ревизионных операций отмечены у 20% больных.

Решение проблем при ревизии заключается в выполнении вышеперечисленных задач. Замена каждого компонента эндопротеза имеет четкий алгоритм действий, который до настоящего времени не разработан.

Исходя из вышеизложенного, тема данной диссертации является актуальной как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.

Цель исследования.

Повышение качества ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить местные нарушения клеточных популяций и состояние местного иммунитета при асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава;

2. Разработать методику терапии, позволяющую уже к моменту операции улучшить состояние тканей и местного иммунитета в зоне имплантации эндопротеза;

3. Усовершенствовать классификацию дефицита кости в зоне эндо-протезирования для облегчения выбора хирургической тактики и варианта компонентов эндопротеза;

4. Создать математическую модель расчета необходимого объема кости для имплантационной аллопластики;

5. Разработать методику импакционной костной пластики;

6. Усовершенствовать технику обработки костномозгового канала бедренной кости для имплантации бедренного компонента;

7. Усовершенствовать методику профилактики раскалывания бедренной кости при формировании ложа и введении бедренного компонента в случаях резкого истончения кортикальной кости;

8. На основании сцинтиграфических исследований определить оптимальные сроки нагрузки на оперированную конечность в зависимости от объема костной пластики.

9. Изучить результаты ревизионного эндопротезирования по разработанным методикам.

Научная новизна исследования.

1. Определены качественные и количественные изменения клеточного состава и состояние местного иммунитета в зоне предстоящей ревизионной артропластики;

2. Доказана целесообразность лимфотропной терапия в нормализации местных иммунологических реакций;

3. Разработана классификация дефицита кости при нестабильности бедренного компонента;

4. Разработана система выбора хирургической тактики эндопротезирования в зависимости от дефекта кости в зоне нестабильного эндопротеза;

5. Предложена методика математического расчета величины костного аллотрансплантата, позволяющая в предоперационном периоде планировать объем костной пластики при дефекте вертлужной впадины;

6. Разработана новая техника ревизионного эндопротезирования позволяющая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме;

7. Предложена методика сцинтиграфических исследований для определения сроков нагрузки на оперированную конечность;

8. Определены научно обоснованные сроки разгрузки сустава в зависимости от объема костной пластики;

9. Доказано преимущество разработанных методик операции и системы ранней реабилитации.

Практическая значимость работы.

Предложена рабочая классификация дефицита бедренной кости, облегчающая выбор имплантата и технику хирургического вмешательства.

Разработана методика рациональной предоперационной подготовки, включающая в себя лимфотропную терапию и предоперационное планирование.

Предложен направитель, позволяющий исключить непроизвольную перфорацию кортикального слоя при восстановлении проходимости костномозгового канала в случаях его обтурации.

Использован метод защиты диафиза от перелома при формировании ложа и введении имплантата в случаях значительного истончения кортика-ла.

Усовершенствована техника операции, позволившая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме.

Создан и внедрен в практику набор импакторов, позволяющий улучшить качество костной пластики при кавитарных дефектах вертлужной впадины.

Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных с определением сроков нагрузки на оперированную конечность.

Внедрены в клиническую практику методики лимфотропной терапии, предварительного расчета объема костной пластики при кавитарном дефекте вертлужной впадины, сцинтигрофии для определения зрелости костного аллотрансплантата, что позволило существенно улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава наступают агрессивные патологические изменения в области имплантации с увеличением остеокластов и макрофагов. При этом отмечается значительное снижение местного иммунитета со снижением доли хелперов и увеличением супрессоров. Иммунорегуля-торный индекс (ИРИ) всегда резко снижен. Все это негативно сказывается на перспективе ревизионного эндопротезирования;

2. Разработанная технология лимфотропной иммунотерапии, начатая в предоперационном периоде и продолженная после ревизионного эндопротезирования, значительно снижает местную патологическую агрессию и способствует нормализации местного иммунитета. Уже к началу операции в зоне имплантации снижается количество остеокластов и макрофагов, доля супрессоров снижается, а хелперов, наоборот, возрастает. При этом показатель иммунорегулятор-ного индекса приближается к единице.

3. Усовершенствованная рабочая классификация дефицита кости в зоне имплантации позволяет уже в предоперационном периоде определить объем операции, необходимые варианты компонентов эндопротеза, костной пластики в зависимости от типа деструкции кости и т. д.;

4. Предложенная математическая модель дает возможность по формуле рассчитать необходимое количество чипсов аллокости и/или ал-логоловок бедра для их приготовления в случаях необходимости импакционной костной пластики. Оптимальная импакционная костная пластика вертлужной впадины при её диссоциации, кавитар-ных и комбинированных дефектов может быть достигнута при использовании предложенной методики с применением созданных полусферических импакторов от наибольшего возможного размера до диаметра предполагаемого вертлужного компонента;

5. Безопасное устранение обтурации бедренного канала достигается при использовании предложенного набора направителей. Для предупреждения раскалывания истонченного кортикала бедренной кости необходимо до формирования ложа под бедренный компонент эндопротеза и его введения накладывать на диафиз металлический серкляж. Подложенные под серкляж трансплантаты компактной аллокости препятствуют его прорезыванию;

6. Цементная фиксация вертлужного компонента эндопротеза оправдана только при использовании опорных или антипротрузионных колец. В остальных случаях показана бесцементная фиксация эндопротеза;

7. Продолжительность разгрузки сустава определяется объемом костной пластики, рентгенологическими данными перестройки трансплантата и костной адгезией имплантата. Ориентиром продолжительности разгрузки тазобедренного сустава может быть разработанная нами схема её зависимости от объема костной пластики. Однако наиболее точным объективным критерием возможности полной нагрузки на ногу являются данные сцинтиграфии;

8. Разработанная система лечения больных позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Внедрение в практику.

Разработанные и усовершенствованные в работе методики внедрены в травматологические отделения ГКБ № 67 и ГКБ им. С. П. Боткина.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано. печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации включены в материалы, доложены и обсуждены на научно-практических конференции молодых ученых, Москва, 2000 год, на научно-практической конференции ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва, 2000 год, на научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение», М., 2004 г., на научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2005 г., на международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 2008 г., на научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». М., 2008 г., на международном формуме «Индустрия здоровья», М., 2008 г., (2 доклада).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова и клиник травматологии-ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы 12 декабря 2008 г.

Заключение

.

В период с 2000 по 2007 годы под нашим наблюдением находились 103 больных, которым были проведены операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептической нестабильности эндопротеза или его компонентов. Среди них женщин было 59 (57,3%), мужчин — 44 (42,7%) в возрасте от 43 до 81 лет. Максимальный срок функционирования предыдущих эндопротезов составил 14 лет, минимальный — 2 года. У 11 больных ранее было произведено от 1 до 3 ревизионных эндо-протезирований.

Из общего количества оперированных больных 78 (75,6%) пациентов оперированы по поводу нестабильности обоих компонентов, 12 (11,6%) — по поводу нестабильности вертлужного компонента и 13 (12,8) — по поводу нестабильности бедренного компонента. У 59 (57,3%) пациентов первично компоненты были установлены «на цементе», что значительно технически затрудняло ревизионное эндопротезирование.

По нашим данным, основу нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава составляет остеолиз, который возникает, в основном, в результате недостатка поддерживающей кости.

Нами были проведены морфологические исследования тканевых структур вокруг эндопротеза при его нестабильности, взятых интраопера-ционно, у 11 больных. Из них эндопротез с использованием цементной фиксации имел место у 6, с бесцементной фиксацией — у 5 больных.

При цементном эндопротезировании гистологический анализ структур на поверхности цемент-кость показал реакцию ткани на частицы износа, включающую появление макрофагов и гигантских клеток, ассоциированная с остеолизисом.

При бесцементном эндопротезировании гистологический анализ тканей выявил аналогичный характер изменений. Однако полиэтиленовые вкладыши показали более высокую степень износа. В некоторых случаях были обнаружены коррозивные износы в зоне соединении головки и шейки и в зоне размещения импланта и подлежащей кости.

При сравнении выраженности процесса остеолиза отмечен более агрессивный его характер при бесцементной фиксации.

Исследования синовиальной жидкости, взятой интроперационно из полости нестабильного сустава, объективно подтвердили разрушение клеточной ткани с появлением различных патологических структур.

Кроме изучения синовиальной жидкости проводилось исследование популяций иммунокомпетентных клеток, таких как макрофаги, Т-общие, Т-хелперы, Т-супрессоры. Исследовались ткани из области вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов.

При исследовании в обоих объектах обнаружено большое количество макрофагов и остеокластов. Исследование ИРИ показало выраженное напряжение местной иммунологической реакции. ИРИ значительно ниже нормы и не достигает одной единицы. Количество Т-общих клеток и Т-хелперов снижено, а Т-супрессоров резко повышено. Всё это свидетельствует о разбалансированности местного иммунитета и преобладании остео-кластических процессов при асептической нестабильности эндопротеза.

Таким образом, ревизионное эндопротезирование принципиально отличается от первичного тем, что имплантат помещают в патологически измененную агрессивную среду. В связи с этим мы впервые применили до и после операции лимфотропное введение иммуномодулятора нового поколения имунофана. Препарат вводили по 1 мл в течение 5 дней до и 5 дней после операции по специальной технологии.

Гистологические и иммунологические исследования проведены у 15 больных после предоперационного курса лечения иммуномодулятором. Ткань для исследования брали в зоне вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов.

Под действием проведенного лечения уже к моменту операции клеточный состав и иммунологический фон в обоих объектах улучшился.

Так в объекте № 2 (область бедренного компонента) в сравнении с контрольной группой количество макрофагов уменьшилось с 9,81 +1,64 до 8,41 +1,43, а остеокластов — с 9,24 +2,07 до 5,74 +0,83 (различия достоверны). Т-супрессоры снизились с 8,03 +0,91 до 6,83 ±0,47, а Т-хелперы напротив увеличились с 5,11 +0,84 до 7,01 +0,78. При этом ИРИ возросло с 0,69 до 1,17 (различия достоверны). Аналогичные результаты получены и при исследовании тканей в области вертлужного компонента (объект № 1).

Таким образом, предложенная технология иммунокоррекции позволила уже к моменту ревизионного эндопротезирования улучшить клеточный состав и местный иммунитет в зоне имплантации. Послеоперационное лимфотропное введение имунофана призвано усилить достигнутый эффект.

Тактика ревизионного эндопротезирования во многом зависела от дефицита кости в области предстоящей имплантации.

Степень костного дефицита вертлужной впадины мы определяли по классификации AAOS: 1 тип — сегментарный дефект- 11 тип — кавитарный дефект- 111 тип — комбинированный дефектIV тип — диссоциация вертлужной впадины.

При оценке сегментарных дефектов по рентгенограммам в первую очередь оценивалась возможность покрытия имплантата вертлужной впадины. Степень покрытия определяли с помощью шаблонов. Если степень покрытия превышала 70%, то планировалась бесцементная имплантация сферического вертлужного компонента без костной пластики. В том случае, когда дефицит покрытия превышал 30%, решался вопрос в пользу применения структурного аллографта или опорных колец. В первом случае планировали и выполняли укрепление костных трансплантатов винтами и использование бесцементного компонента, во втором — цементной фиксации полиэтиленового компонента на кольцо Мюллера или антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера.

Всего с сегментарным дефектом вертлужной впадины оперировано 12 больных. В том числе бесцементная — фиксация в 8 случаях, цементная с использованием кольца Мюллера или Бурх-Шнейдера — у 4 пациентов.

При кавитарных дефектах планировали их пластику аллотранспланта-том в виде костных чипсов и применение бесцементного вертлужного компонента предпочтительно с покрытием ingrouth, которое обеспечивает лучшее врастание кости. В ряде случаев, когда первичная стабилизация вызывала сомнение, планировали дополнительную фиксацию компонента винтами. По этой методике оперирован 21 пациент с дефектом вертлужной впадины 11 типа.

Во всех случаях смешенного дефекта вертлужной впадины мы планировали костную пластику кавитарных дефектов. Выраженность сегментарного дефекта определяла вариант тактики. В случае возможности стабильного укрепления компонента с покрытием не менее 70% сферы предпочитали бесцементную имплантацию. В противном случае планировали применение кольца Бурх-Шнайдера и цементное укрепление вертлужного компонента. Окончательно этот вопрос решали интраоперационно и, исходя из этого, готовили имплантаты.

С костной пластикой кавитарного и сегментарного дефекта 111 типа AAOS оперировано 46 больных. У 20 из них было использовано антипро-трузионное кольцо Бурх-Шнайдера и 7 колец Мюллера.

При диссоциации костей таза (IV тип) основное внимание уделялось закрытию дефекта дна вертлужной впадины с помощью аллопластики фрагментом свода черепа или, чаще, аллопластикой спила головки бедра. На фоне закрытия дефекта дна впадины планировали и реализовали пластику костными чипсами и либо применение антипротрузионного кольца с цементной фиксацией полиэтиленовой чашки, либо, когда это было возможным, закрепление винтами на передней и задней колонах бесцементного вертлужного компонента с большим количеством отверстий. Окончательно этот вопрос решается интраоперационно.

С диссоциацией вертлужного компонента оперировано 11 больных, в том числе цементная фиксация чашки эндопротеза применена в 7 случаях, бесцементная — в 4 случаях.

При II, III и IV типах дефектов вертлужной впадины необходима им-пакционная аллопластика костными чипсами. Для импакционной костной пластики использовали готовые чипсы фирмы «ORTHOSS» (Швейцария) или консервированные головки бедренной кости, из которых перед операцией готовили чипсы на специальной мельнице.

Нами разработана методика математического расчета для прогнозирования приблизительного объема необходимого костного материала при замене вертлужного компонента по предоперационным рентгенограммам. Объем дефекта, подлежащего восполнению (V3), равен разности объемов измененной вертлужной впадины (Vl) и вертлужного компонента (V2). о.

С учетом определения объема шара (V) как 4/3ttR V3 = Vi — V2 = 2/3ttRi3 — 2/3TTR23 = 2,1 Ri3 — 2,1 R23.

Для выяснения необходимого объема костных чипсов для заполнения дефекта необходимо учитывать его уменьшение в 3 раза при имплантации в дефект вертлужной впадины (получено экспериментальным путем).

Таким образом, [V чипсов = 3 (2,1 Rt — 2,1R2).

Количество необходимых аллоголовок с учетом их среднего радиуса примерно 2,5 см будет равно.

3 (2Л Rl3−2.1 R7J), 65,4.

Наш опыт оперативных вмешательств показал, что фактическая потребность в трансплантате отличается от предоперационного планирования по формуле не более, чем на ± 0,5 см аллоголовки. Поэтому на каждую операцию мы готовим на 1 головку больше расчетной.

Проведенный расчет позволил уже при предоперационном планировании определить необходимый объем костной массы для восполнения ка-витарного дефекта вертлужной впадины как в чипсах или аллоголовках, так и при их сочетании.

Для более плотной и равномерной импакции трансплантата нами разработан и применен специальный импактор с набором рабочих головок от диаметра 44 мм до 58 мм с шагом 2 мм. Импакционная костная пластика проведена нами в 66 случаях 11−1V типах дефицита вертлужной впадины, костная пластика краевого дефекта в 13 случаях 1 и 11 типах, закрытие дефекта дна вертлужной впадины — в 11 случаях IV типа дефицита.

Нами разработана рабочая классификация дефицита бедренной кости, на основании которой при планировании подбирали тип бедренного компонента эндопротеза, определяли интраоперационную тактику и послеоперационное ведение.

Данную классификацию можно представить следующим образом:

I тип — деструкция вертлужной области;

1А тип — без развития нестабильности бедренного компонента;

1 В тип — с развитием нестабильности бедренного компонента;

II тип — значительное разрушение метадиафизарной зоны при интактном диафизе;

11А тип — с сохранением большого вертела;

11 В тип — с полным разрушением большого вертела;

III тип — повреждение метафиза и диафиза вплоть до полного разрушения его проксимального отдела;

111А тип — истмальная зона диафиза сохранена на протяжении более 4 см;

111 В тип — истмальная зона сохранена менее, чем на 4 см;

IV тип — обширное повреждение метафиза и диафиза с резким истончением кортикального слоя и значительным расширением бедренного канала;

IVA тип — без перипротезного перелома;

IVB тип — с перипротезным переломом бедра.

Стеноз (облитерация) костномозгового канала, который может быть обусловлен образованием «пьедестала», его заращением при предшествующей установке костной пробки и др., обозначается как «С» и может сопровождать любой из 4-х типов дефекта кости.

Предложенная классификация позволяет в предоперационном периоде спланировать и интраоперационно применить оптимальную конструкцию бедренного компонента эндопротеза.

При дефекте кости типа 1А необходимости в замене бедренного компонента нет. При дефекте типа 1 В использовали стандартные ножки для первичного эндопротезирования. Всего выполнено 9 таких операций, в том числе ножку Споторно использовали 3, Цваймюллера — 5, ЕТ — 1 раз.

В случае значительного разрушения проксимального метафиза при интактном диафизе (И тип) сохранялась возможность использования первичного компонента. При этом ножка эндопротеза должна иметь отверстия в проксимальном отделе на случай необходимости фиксации к ней сохранившегося вертела. Особенность дефекта кости типа IIB состоит в том, что здесь более оправдано применение клиновидной ножки с полным покрытием. Всего с дефектом 11 типа оперировано 10 больных. В их числе в 7 случаях (тип 11А) использовали стандартные ножки Цваймюллера (5 наблюдений) и Споторно (2 наблюдения). В 3 операциях при 11 В типе дефекта применена клиновидная ножка с полным покрытием BFC.

Более всего оперировано больных на фоне деструкции бедренной кости 111 типа — 47 наблюдений.

При IIIA типе деструкции, когда отмечалось разрушение проксимального отдела диафиза с сохранением истмальной части на протяжении более 4 см, нам удалось добиться стабильной фиксации клиновидной ножки с полным покрытием в 5 случаях. В остальных 14 случаях использованы модификации удлиненной ревизионной ножки Вагнера.

При IIIB типе, когда процесс остеолиза распространялся дистальнее и истмальная зона отсутствовала или от неё оставалось менее 4 см, мы планировали и реализовывали применение удлиненной ревизионной ножки с полным покрытием и гранями — модифицированные ножки Вагнера — у 28 больных.

При IV типе остеолиза, когда костномозговой канал резко расширен, а кортикальный слой значительно истончен, мы, как правило, до установки ревизионного компонента проводили циркулярное укрепление бедренной кости. При этом в зависимости от степени остеолизиса диафиза планировали и использовали от 2 до 4 серкляжей тросами с винтами, а при их отсутствии проволоки. С учетом того, что применение множественных витков тросов или проволоки на фоне резкой деградации кортикального слоя может привести к дегенеративному перелому бедренной кости, мы всегда предусматривали экстрамедуллярную пластику компактной аллокостью, помещенной под витки тросов или проволоки. Вариант бедренного компонента подбирался так, чтобы ножка эндопротеза прочно фиксировалась в дис-тальном отделе кости. При этом останавливались либо на ревизионной ножке с полным покрытием и деротационными гранями, либо на модульном варианте бедренного компонента. Отличие выбора тактики при IVA и IVB типах состояло в том, что в последнем случае ножка эндопротеза должна одновременно обеспечить и интрамедулярное шинирование пери-протезного перелома. При сочетании III-IV типов с IIB типом учитывалась необходимость планирования большой головки или связанного эндопротеза.

С IV типом деструкции бедренной кости оперировано 28 больных. При IVA типе в 11 случаях достигнута стабильная фиксация имплантата при использовании ревизионной удлиненной ножки Вагнера, в 3 случаях использована модульная ножка ZMR. При дефиците IVB у 7 больных применена модификация удлиненной ножки Вагнера, в 4 случаях — модульная ножка ZMR.

Для безопасного вскрытия костномозгового канала при его обтурации (деформация типа «С») нами разработано и успешно применено устройство — набор направителей. При этом во всех случаях удалось избежать перфорации кортикального слоя кости при вскрытии канала.

Интраоперационные осложнения отмечены нами у 9 (8,7%) больных. Во всех случаях имел место перипротезный перелом на фоне деструкции бедренной кости 111 и IV типов. В 7 случаях переломы обнаружены во время операции. Им был произведен остеосинтез. У 2 больных перелом обнаружен при рентгенографии после операции. В этих случаях наложена гипсовая повязка до сращения перелома на 8 и 12 недель. Данные осложнения не оказали влияния на исход лечения.

Активизация больных начиналась со 2−3 дня после операции по стандартной схеме.

Для решения вопроса о возможности полной нагрузки на ногу кроме клинико-рентгенологического метода использовали и сцинтиграфию. При этом оказалось, что позже всего заканчивается перестройка кости в области вертлужного компонента, и зависит она от объема костной пластики. На основании исследований доказано, что при объеме костной пластики до 60 кубических см полную нагрузку можно разрешить примерно через 3 месяца, при объеме костной пластики от 60 до 150 кубических см — примерно через 6 месяцев, при объеме от 150 до 250 кубических см — примерно через 9 месяцев, а при объеме костной пластики более 250 кубических см — примерно через 12 месяцев после операции.

В послеоперационном периоде отмечено 8 общих и 12 местных осложнений у 16 (15,4%) больных. Летальных исходов не было.

Из общих осложнений доминировала гипостатическая пневмония. Она выявлена у больных старше 70 лет, в активизации которых были наибольшие сложности. Стандартное лечение позволило справиться с пневмонией.

По одному случаю была тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и инфаркт миокарда. Оба больных выздоровели.

Среди местных осложнений отмечен вывих головки эндопротеза у 3 больных, подкожная гематома-у 5, поверхностное нагноение —у 1 больного. Вывихи закрыто вправлены с последующей иммобилизацией кокситной повязкой на 6 недель. Гематомы пунктированы. В 1 случае гематома нагноилась, по поводу чего произведена инцизия, санация раны с последующим наложением вторичных швов.

Во всех случаях осложнения, замедлив темпы реабилитации, не оказали отрицательного влияния на исход лечения.

Результаты лечения оценивались по 100-бальной системе Harris. При этом 90−100 баллов расценивали, как отличный результат, 80−89 — хороший, 70−79 — удовлетворительный, менее 70 баллов считали неудовлетворительным результатом.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года после операции изучены у всех наших больных. Отличные результаты получены у 29 (28%), хорошие — у 62 (60%) и удовлетворительные — у 12(12%) больных. Неудовлетворительных результатов не было.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 8 лет после операции ревизионного эндопротезирования изучены у 91 больного, что составляет 88,4% от общего количества больных. Отличные результаты зафиксированы у большинства наших больных — 74,7%, хорошие — 15,4%, удовлетворительные — у 8,8%) больных.

Неудовлетворительный результат получен у 1 (1,1%) больного, оперированного после глубокого нагноения первичного эндопротезирования по поводу нестабильности вертлужного компонента. Через 1 год после ревизионного эндопротезирования эндопротез был удален в связи с рецидивом глубокого нагноения.

Таким образом, применение разработанных методик ревизионного эндопротезирования позволило получить положительные результатов у 98,9% оперированных больных, что указывает на правильный патогенетически обоснованный подход к лечению асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.