Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Биотерапия — это метод лечения опухолей путем активизации естественных защитных механизмов или введения естественных полимерных молекул, таких как цитокины, факторы роста, моноклопальные антитела. Согласно современной классификации (Моисеепко В.М., 2004), выделяют следующие методы бнотерапии: 1) активная иммунотерапия — неспецифическая (цитокины) и специфическая (вакцины) — 2) пассивная иммунотерапия — антитела и клетки (TIL, LAK) — 3) непрямые методы биотерапии — удаление или блокирование факторов роста или ангиогенеза- 4) высокодозная неаблятив-ная химиотерапия с аллогенной трансплантацией элементов костного мозга.

Активная неспецифическая иммунотерапия, к которой относится использование интерлейкина-2 (ИЛ-2), наиболее широко изучается при мела-номе кожи и раке ночки. С одной стороны, эти опухоли относятся к числу наиболее иммуногенных, что позволяет рассчитывать на успех иммунотерапии. С другой стороны, лечение данных заболеваний и особенно их диссеми-нированных форм представляет серьезную проблему в современной онкологии. Отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости как мелано-мой кожи, так и раком почки. По данным на 2003 год, прирост заболеваемости раком ночки в России у мужчин за 5 лет составил 47,1%, а у женщин -44,8% (Мерабишвили В.М., Хансон К. П., 2005). Для меланомы кожи эти показатели составили соответственно 37,9% и 47,4%. Химиотерапия, проводимая при меланоме, не влияет на выживаемость (Орлова Р.В., 2004) и позволяет достичь объективного регресса опухоли не более чем у 20% больных, тогда как при раке почки регресс достигается лишь у 5% (Linehan W.M. et al., 2005). Химиоиммунотерапия, применяемая при меланоме, достоверно повышает эффективность лечения, однако не влияет на выживаемость (Balch С.М. et al., 2005).

Использование ИЛ-2 в качестве средства для лечения опухолей началось с 1983, когда С. Bindon с соавторами провели лечение 2 больных с меланомой ИЛ-2, полученным из лейкоцитов. В том же году Т. Taniguchi идентифицировал ген ИЛ-2, а в 1984 был создан первый рекомбинантный ИЛ-2, который продуцировался в Е. coli с помощью плазмидпой технологии. С этого времени началось активное изучение ИЛ-2 как противоопухолевого средства (Rosenberg S.A. et al., 1984).

В проводимых клинических испытаниях использовались различные режимы введения и дозы препарата, изучалось его сочетание с другими ци-токинами и цитостатиками. Эффективность мопотерании ИЛ-2 была невысокаона повышалась при использовании химиоиммунотерапии и применении высоких доз препарата (Micr, J.W., Atkins, М.В., 2005). Такие же результаты получены в рандомизированных исследованиях, сравнивавших применение различных доз ИЛ-2 (Atkins, М.В. et al., 1999; Yang, J.C. et al., 2003). Влияние ИЛ-2, применяемого как в монорежиме при использовании стандартных и высоких доз препарата, так и при химиоиммунотерапии, на повышение выживаемости больных до сих пор не доказано. Тем не менее, по данным S. Rosenberg (2001), более чем 60% больных меланомой кожи и раком почки, у которых был достигнут объективный регресс опухоли в ответ на лечение высокими дозами ИЛ-2, жили 10−15 лет. Похожие данные были получены и в исследованиях других авторов (Libra М. et al., 2003; Yang J. et al., 2003). Таким образом, можно предположить, что ИЛ-2 эффективен у определённой группы больных. Поиск критериев отбора пациентов для лечения ИЛ-2 интенсивно ведётся в настоящее время, однако такие критерии до сих нор не определены. В качестве факторов прогноза изучалось множество клинических и лабораторных показателей. Они коррелировали с выживаемостью больных, по связи их с эффективностью лечения не было отмечено. По мнению U. Keilholz с соавторами (1998), режим введения является единственным фактором, влияющим на эффект лечения.

Проблема усложняется отсутствием ясности в механизме действия препарата. С одной стороны, иммунологический механизм действия не вызывает сомнений, однако он не способен объяснить повышение эффективности препарата с увеличением дозы и эффективность высоких доз несмотря на развивающуюся иммунодепрессию. Опосредованное действие через иммунную систему основано на активации противоопухолевого клеточного иммунитета и подтверждено исследованием R.A. Maas с соавторами (1993), в котором удаление Т-хелперов приводило к отмене всех эффектов ИЛ-2. В том же исследовании было показано, что количество инфильтрирующих опухоль лимфоцитов не различалось до и после лечения ИЛ-2, поэтому эффекты его, по заключению исследователей, не обусловлены воздействием онухоль-инфильтрирующих лимфоцитов. С другой стороны, экспрессия рецептора ИЛ-2 (ИЛ-2р) выявлена па опухолевых клетках. D. Rimoldi с соавторами в 1993 г. показал высокую экспрессию ИЛ-2р, особенно а-цепи, на клетках ме-ланомы. Эти данные позволяют предположить возможность прямого воздействия ИЛ-2 на опухолевые клетки. В экспериментах показано ингибирование роста таких клеток при воздействии ИЛ-2 (Yasumura S. et al., 1994). Таким образом, противоречивость полученных данных и возможность влияния ИЛ-2 на множество механизмов иммунной системы, апоптоза и ангиогенеза не позволяют точно определить механизм его противоопухолевого действия.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Целыо планируемого диссертационного исследования является оценка эффективности и токсичности различных режимов применения ИЛ-2 в лечении диссеминированпой меланомы и рака почки.

Поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести оценку эффективности и токсичности применения монотерапии ИЛ-2 и химиоиммунотерапии с использованием ИЛ-2;

2. Оценить значение распространенности опухолевого процесса, пола и возраста больных, предшествующего лечения, морфологического типа опухоли и наличия пигмента (при меланоме), данных клинического, биохимического исследований в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности терапии с использованием ИЛ-2.

3. Определить роль плоидности ДНК опухолевых клеток и экспрессии Ki-67 в качестве факторов прогноза выживаемости больных распространенной мелапомой кожи и эффективности терапии ИЛ-2 при сопоставлении их с другими клиническими и лабораторными данными.

4. Оценить количественные и функциональные параметры иммунной системы, их взаимосвязь с прочими факторами в качестве факторов прогноза эффективности и токсичности применения ИЛ-2.

5. Путем повторного анализа иммунного статуса больных оцепить влияние лечения ИЛ-2 на иммунную систему.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка использования высоких доз отечественного рекомбинантного ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки. Определена роль плоидности ДНК опухоли, экспрессии Ki-67 и показателей иммунного статуса в качестве факторов прогноза выживаемости больных и эффекта иммунотерапии и химиоиммунотерапии. Изучены прогностические факторы и разработаны решающие правила для оценки возможных осложнений и эффективности лечения ИЛ-2.

Практическое значение работы заключается в возможности использования разработанных решающих правил в клинической практике для оценки индивидуального прогноза эффективности лечения, осложнений и выбора терапии у больных меланомой кожи и раком почки.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана па русском языке и состоит из введения, обзора литературы, посвященному современному состоянию проблемы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

выводы.

1. ИЛ-2 является эффективным противоопухолевым средством. В монотерапии он обеспечивает объективный регресс рака почки в 16% (95% ДИ 7−27%) случаев. У больных меланомой кожи ИЛ-2 в низких дозах позволяет достичь объективного регресса в 4% (95% ДИ 0−14%). Интенсификация дозы препарата или использование его в качестве компонента химиоиммунотерапии приводит к статистически значимому повышению частоты объективных ответов на лечение до 16% (95% ДИ 7−27%, р=0,0226) и 22% (95% ДИ 11−33%- р=0,0425) соответственно и увеличению времени до прогрессирования заболевания с 2,2 мес. до 4 мес. (р=0,045).

2. Частота и выраженность нежелательных явлений увеличиваются с повышением дозы ИЛ-2 (р<0,05). При проведении монотерапии ИЛ-2 наиболее часто встречаются общие симптомы (87,7% - 1−2 ст., 8,7% - 34 ст.) сердечнососудистые (28,7% - 1 и 2 ст., 8,7% - 3−4 ст.), и кожные (14,3% - 1−2 ст., 0,9% - 3−4 ст.) нежелательные явления. При ХИТ преобладают гематологические (58,1%- 1−2 ст., 51,5% - 3−4 ст.) и гастроин-тестинальные осложнения (73,5%%- 1−2 ст. 2,9% - 3−4 ст.), а также ге-патотоксичность (19,9%- 1−2 ст., 2,9% - 3−4 ст.) (характерны для химиотерапии). Выявлены статистически значимые различия в частоте этих нежелательных явлений при сравнении ХИТ с мопотерпией ИЛ-2 (р<0,01).

3. При использовании разработанных решающих правил, основываясь на характеристиках распространенности опухолевого процесса и параметрах иммунного статуса пациента, можно нравилыю прогнозировать развитие сердечнососудистых осложнений монотерапии ИЛ-2р в 92,1% случаев и развитие гематологических осложнений ХИТЗ на основании гематологических и биохимических показателей в 87% наблюдений.

4. Размеры и локализация метастазов, группа крови, показатели клинического, биохимического и иммунологического анализов крови являются важными независимыми факторами прогноза выживаемости больных, получавших лечение с использованием ИЛ-2 (р<0,05). Данные параметры позволяют прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 в 97% и 83% случаев и прогрессирование заболевания на фоне лечения низкими и высокими дозами ИЛ-2 в 90% и 77% случаев соответственно, а также достоверно определить высокую вероятность эффекта ХИТ (р<0,001).

5. Плоидность ДНК является важным независимым фактором прогноза выживаемости больных меланомой кожи (р=0,8 166). Увеличение анэуплоидии опухолевых клеток после лечения ИЛ-2 коррелирует с быстрым прогрессированием заболевания.

6. Уровень Ki-67 не может считаться независимым прогностическим фактором, однако позволяет прогнозировать эффект монотерапии ИЛ-2 при экспрессии Ki-67 менее 15% но сравнению с более высокими показателями (RR клинического эффекта 2,143, 95% ДИ 1,085−4,233, увеличение медианы общей выживаемости с 6,8 мес. до 18,2 мес., р=0,035).

7. Активация иммунной системы до лечения повышает вероятность эффекта терапии и улучшает показатели выживаемости больных. При наличии клинического эффекта терапии ИЛ-2 происходит активация преимущественно неспецифического (ПК клетки, моноциты) и гуморального (Ig G, МЦИК) звеньев иммунной системы (р<0,05) и в меньшей степени Т — клеточного звена. При отсутствии такового происходит активация противоинфекционного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать морфологические характеристики опухоли (пролиферативная активность и плоид-ность).

2. Целесообразно проводить оценку параметров иммунного статуса при терапии с использованием ИЛ-2 у больных меланомой кожи и раком почки.

3. Выявленные нами факторы прогноза течения заболевания и эффективности терапии позволяют корректно предсказывать течение болезни, эффективность и токсичность выбранного лечения у конкретного больного.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Впервые выполнен анализ безопасности и эффективности использования высоких доз отечественного препарата рекомбинантного ИЛ-2 человека у больных диссеминированной меланомой кожи и раком почки. Изучены различные режимы терапии с использованием данного цитокина. Произведена оценка плоидности ДНК и экспрессии Ki-67 в качестве фактора прогноза выживаемости больных и эффективности терапии с использованием ИЛ-2. Выполнена оценка влияния указанного лечения на иммунную систему. Выявленные в ходе исследования факты позволяют предположить возможность разностороннего влияния ИЛ-2 на опухоль, зависящего от действия третьих факторов. Возможны как длительные регрессы опухоли после лечения с включением ИЛ-2, так и увеличение скорости опухолевого роста на фоне терапии.