Клинико-морфологическое обоснование выбора метода хирургического лечения хронического гипертрофического ринита

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, среди которых патология носа и придаточных пазух занимает одно из ведущих мест, чему немало способствовало ухудшение экологической обстановки, курение, возрастание роли аллергии, необоснованное применение разнообразных медикаментозных средств (Пискунов С.З., Пискунов Г. З., 2002; Гапошок А. В., Калиновская Л. П., Пухлик С. Н., 2003; Lemos М., 1994). В структуре заболеваний JIOP-органов, по данным ряда авторов, гипертрофический ринит составляет от 6 до 16% (Коломийцев В.П., Дегтярева Л. В., 1990).

Обструкция носовых путей, вызванная гипертрофией носовых раковин, не только ухудшает качество жизни пациента (Rhee C.S., Kim D.Y., Won Т.В. et al., 2003), но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewicz MS., 2003), сердечно-сосудистым расстройствам, заболеваниям центральной нервной системы. Патологические изменения слизистой оболочки полости носа нарушают ее важнейшую функцию — защиты от агрессивных факторов внешней среды: вирусов, бактерий, грибков, аллергенов и различных полютантов, открывая пути для их дальнейшего продвижения (Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н. А., Хафизова Ф. А., 1996; Быкова В. П., 1999; Шульга И. А., Полякова B.C., 1999; Leone С, Teodoro С, Pelucchi A, et al., 1997).

Для лечения гипертрофического ринита предложено много способов: различные виды коагуляций, криовоздействие, использование луча лазера, разнообразные хирургические методы (Hoi М.К., Huizing Е.Н., 2000), что говорит о неудовлетворенности полученными результатами. Каждый метод наряду с положительными сторонами имеет определенные недостатки. Хирургическое лечение, направленное на уменьшение размера носовых раковин, часто подразумевает повреждение наиболее важного в функциональном отношении эпителиального слоя. В то же время, по данным ряда авторов, щадящая хирургическая тактика при этой патологии не всегда приводит к ожидаемому клиническому эффекту, что зачастую требует повторного хирургического вмешательства. В концепции современной риносинусохирур-гии, предполагающей щадящее отношение к слизистой оболочке носа и носовым структурам (Лопатин А.С., Пискунов Г. З., 1996), представляет интерес выбор оптимального хирургического метода лечения гипертрофического ринита на основе этиопатогенеза и клинико-морфологических форм заболевания. Очевидно, индивидуальный подход в каждом клиническом случае с учетом совокупности соматического статуса и морфологических и структурных особенностей полости носа представляется наиболее целесообразным.

Для повышения эффекта проведенного хирургического вмешательства немаловажную роль играет тактика послеоперационного ведения пациента, направленная на уменьшение воспалительных изменений, скорейшую регенерацию поврежденных тканей и восстановление функций слизистой оболочки носа.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования.

1. Определить характер патоморфологических изменений слизистой оболочки нижних носовых раковин при различных формах гипертрофического ринита для выбора оптимального метода хирургической коррекции.

2. Изучить состояние местного иммунитета у больных хроническим гипертрофическим ринитом с использованием иммуногистохимического метода.

3.Оценить эффективность применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

4.Обосновать использование топических глюкокортикостероидов у больных хроническим гипертрофическим ринитом в послеоперационном периоде.

Научная новизна. При морфологическом исследовании операционного материала нижних носовых раковин были получены данные о наличии общих закономерностей морфологических изменений при различных формах хронического гипертрофического ринита, затрагивающих все слои слизистой оболочки.

В результате применения иммуногистохимического метода было изучено состояние местного иммунитета и регенераторного потенциала слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, позволяющие обосновать тактику щадящего хирургического подхода с максимальным сохранением эпителиального слоя.

Для проведения подслизистой шейверной конхотомии использована модифицированная шейверная насадка с резектором, позволяющая одновременно расслаивать и удалять ткани в толще слизистой оболочки.

Проведена оценка эффективности применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Обосновано применение топических глюкокортикостероидов в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом, доказана их существенная роль в уменьшении воспалительных процессов в слизистой оболочке носовых раковин, нормализации работы железистого аппарата.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований доказана эффективность применения сорбирующих материалов на примере углеродной сорбирующей повязки «ПУСТ» для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Отмечено повышение клинического эффекта щадящих хирургических методов лечения хронического гипертрофического ринита под эндоскопическим контролем: парциальной шейверной конхотомии и подслизистой шей-верной конхотомии при их сочетании с топической глюкокортикотерапией, что способствует снижению воспалительной реакции после хирургического лечения, ускорению репаративных процессов, нормализации функций слизистой оболочки, более быстрой реабилитации пациентов и возвращении им социальной активности.

Положения, выносимые на защиту:

1.Выбор тактики хирургического лечения определяется морфологическими изменениями тканей нижних носовых раковин, что проявляется различием клинических форм гипертрофического ринита.

2. При хроническом гипертрофическом рините, по данным иммуноги-стохимического исследования, в значительной степени сохраняется регенераторный и защитный потенциал слизистой оболочки.

3. Использование углеродного сорбента в составе тампона после хирургического лечения хронического гипертрофического ринита способствует очищению раневой поверхности от тканевого детрита и ускоряет репаратив-ные процессы в слизистой оболочке.

4. Эффективность щадящего хирургического лечения хронического гипертрофического ринита повышается при использовании топических глюко-кортикостероидов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность Казанского ринологического центра, оториноларингологического отделения больницы № 16 г. Казани, оториноларингологического отделения Отделенческой больницы на станции Казань и используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научного общества оториноларингологов Республики Татарстан (Казань, 2003) — конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003) — городской научно-практической конференции оториноларингологов (Казань, 2004) — I межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2004) — региональной научно-практической конференции оториноларингологов (Самара, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка встречающихся сокращений, введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик и материалов, трех глав собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 46 рисунков.

Список литературы

включает 215 наименований, из них 95 отечественных и 120 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. При хроническом гипертрофическом рините слизистая оболочка нижних носовых раковин сохраняет свой репродуктивный потенциал и факторы иммунологической защиты.

2. Малоинвазивные методы, такие как подслизистая шейверная конхо-томия и шейверная парциальная конхотомия под эндоскопическим контролем, являются эффективными малотравматичными способами хирургического лечения хронического гипертрофического ринита, позволяющими избирательно удалять только патологически измененные ткани, сохраняя эпителиальный покров, что обеспечивает более быстрое восстановление функций слизистой оболочки, сокращение сроков стационарного лечения в среднем на 2,7−3,7 дня.

3. Применение углеродного сорбента в составе тампона после хирургического вмешательства на носовых раковинах способствует своевременному удалению раневого отделяемого, препятствуя образованию плотного фибри-нозно-некротического налета на раневой поверхности, что улучшает репара-тивные процессы в тканях, способствует более быстрому восстановлению их целостности и обеспечивает резорбцию лекарственных препаратов.

4. Использование назального спрея «Тафен назаль» (будесонид) в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом повышает эффект щадящего хирургического лечения за счет уменьшения воспалительных изменений и снижения секреторной активности желез слизистой оболочки носовых раковин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое вмешательство на носовых раковинах целесообразно проводить парциально под эндоскопическим контролем с удалением только морфологически измененных участков слизистой оболочки. Применение шейвера для этой цели помогает осуществлять манипуляции в труднодоступных и наиболее узких участках полости носа, тем самым способствуя наименьшей травматизации слизистой оболочки носа.

2. При выборе способа хирургического лечения кавернозной и фиброзной форм хронического гипертрофического ринита предпочтение должно отдаваться подслизистой шейвериой конхотомии, как наиболее эффективному из щадящих, сохраняющих эпителиальный покров способов.

4. Применение тампона из перфорированного латекса, наполненного углеродной сорбционной повязкой «ПУСТ», способствует более быстрому очищению раневой поверхности, улучшению репаративных процессов в слизистой оболочке и может быть рекомендовано для использования после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

5. Повышение эффекта хирургического лечения хронического гипертрофического ринита может быть достигнуто при назначении в послеоперационном периоде топического глюкокортикостероида «Тафен назаль» (буде-сонид), который оказывает выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку полости носа, уменьшает отек и носовую секрецию, улучшает носовое дыхание.