Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж

Актуальность. Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) (Тоскин К.Д., Жебровский В. В., 1982; Литман И., 1982). Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем-то заболевание, по поводу которого он был оперирован. Известное высказывание Rene Stoppa (1995) о том, что «рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для xnpyproB» (Stoppa R et al., 1995), в полной мере относится и к проблеме лечения ПОВГ.

По данным отечественной и зарубежной литературы у 6 — 11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ (Мазурик М.Ф. с соавт., 1985; Лешенко И. Г., Панов И. Ф., 1990; Mudqe V., 1998). В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательстам (Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996; Жебровский В. В., с соавт., 1996; Баулин Н. А., с соавт., 1999; Овчинников В. А., с соавт., 1999; Дерюгина М. С., 2001; Белоконев В. И., с соавт. 2004). Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 12 — 21% (Тоскин В.П., Жебровский В. В., 1983; Кочнев О. С., с соавт., 1991; Ролыпиков И. М., с соавт., 2001).

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями (в основном создание дупликатур и сшивание апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Тимошин А.Д., с соавт., 2003). Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество неудач не превышает 10% (Дерюгина.

М.С., 2001; Paul A., et al., 1998; ICorenkov M., et al., 2001). В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов (Баулин Н.А., с соавт., 1999; Зайцева М. И., 1997), не дает стабильно хороших результатов при массовом применение (Белоконев В.И., с соавт., 2004).

Изучение причин столь неудовлетворительных результатов герниопластики местными тканями выявило серьезные патогенетические предпосылки развития рецидива грыжи. Дистрофические изменения в брюшной стенке больного грыжей тем существеннее, чем дольше существует грыжа, и чем больше размер грыжевого дефекта. Обусловленные грыжей ограничения функции мышц брюшной стенки приводят к их атрофии, соединительнотканному перерождению, уменьшают пластичность. Структура фасций и апоневроза также изменяется, замещаясь рубцовой и более бедной коллагеном соединительной тканью. В итоге герниопластика выполняется заведомо неполноценными тканями. Дистрофические изменения в тканях еще более усугубляются за счет создания дупликатуры и неизбежного натяжения тканей (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 2 — 5% (Измайлов С.Г., с соавт., 2004; Тимошин А. Д., с соавт., 2004). Преимущества применения протезирующих методик пластики в настоящее время признано абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов. Однако имеются существенные различия в показаниях к протезированию брюшной стенки, выборе методики протезирования, технике выполнения операции, операционного доступа (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

В настоящее время все аллопластические методы операций разделяются на три основных группы: пластика с надапоневротическим размещением имплантата «onlay», с предбрюшинным расположением имплантата «sublay», и закрытие дефекта брюшной стенки синтетическим материалом «inlay» (Тимошин А.Д., с соавт., 2004). Однако первые две методики можно отнести к ненатяжным только при небольших грыжевых воротах.

При грыжах больших и гигантских размеров большие сложности представляет способ изоляции протеза от органов брюшной полости, наиболее известными являются использование большого сальника и метод В. И. Белоконева с использованием лоскутов влагалища прямых мышц живота (Белоконев В.И., с соавт., 2004). К сожалению, большой сальник при многократно рецидивирующих грыжах чаще всего оказывается непригоден для изоляции имплантата.

При надапоневротическом способе размещения сетки необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки с кожей от апоневроза нарушает кровообращение и лимфаотток в клетчатке, что приводит к длительной эксудации из раны. Кроме того, сам протез, являясь инородным телом при контакте с подкожной клетчаткой также увеличивает эксудацию. Все это приводит к возникновению краевых некрозов кожи и клетчатки, обширным серомам с образованием парапротезных свищей и последующим нагноением раны.

Таким образом, проблему выбора типа операции при протезировании брюшной стенки нельзя считать окончательно решенной.

Цель работы: Обоснование выбора способов аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж и определение их эффективности в профилактике раневых осложнений и рецидивов заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ аутои аллопластических методов герниопластики.

2. Обосновать показания для различных вариантов аллопластики при лечение послеоперационных вентральных грыж.

3. Срав нить результаты лечение послеоперационных вентральных грыж с применением углеродного и проленового имплантантов.

4. Оценить результаты и целесообразность выполнения симультанных операций при послеоперационных вентральных грыжах.

5. Определить основные направления профилактики послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

Впервые определены показания для различных вариантов имплантации при послеоперационных и рецидивных грыжах передней брюшной стенки в зависимости от размеров грыж, дефекта брюшной стенки и изменения внутрибрюшного давления.

Впервые обосновано преимущество разработанного комбинированного способа пластики передней брюшной стенки с использованием проленового имплантата при лечение послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (Патент РФ № 2 294 153).

Практическая значимость. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных методов герниопластики определены причины рецидивов грыж и меры их профилактики.

В результате сравнительного анализа результатов применения углеродного и проленового имплантатов показаны несомненные преимущества последнего в виде значительного снижения послеоперационных осложнений и уменьшения количества рецидивов.

Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный способ лечение ГТОВГ больших и гигантских размеров позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества раневых осложнений.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Применение сетчатых имплантатов в лечении больных с ПОВГ значительно снижает количество рецидивов заболевания.

2. Показания для различных видов имплантации синтетических сетчатых протезов при ПОВГ зависят от размера грыжевого выпячивания и дефекта передней брюшной стенки.

3. Применение в клинике разработанного способа ненатяжной пластики брюшной стенки при ПОВГ приводит к снижению раневых послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы неоднократно обсуждались в клинике Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов, доложены на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Нижний Новгород, 17 февраля 2000), конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина (Ижевск, 25 — 26 мая 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию клиники Госпитальной хирургии НГМА (Н. Новгород, 4−5 октября 2001), на 4-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 27 — 28 ноября 2001), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань,.

2003), областной конференции хирургов «Современные подходы к лечению грыж» (Н. Новгород, 15 апреля 2005).

Внедрение в практику. Результаты выполненных научных исследований внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ ГКБ № 5, хирургических отделений стационара № 1 ФГУ «Приволжский Окружной Медицинский Центр Росздрава».

Материалы диссертации используются на занятиях со студентами НГМА на кафедре Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в центральной печати. Получен патент РФ на изобретение № 2 294 153.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 10 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 131 отечественных и 51 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При сравнительном анализе аутопластических и аллопластических методов операции с применением современных синтетических имплантатов выявлено значительное снижение количества рецидивов ПОВГ с 39 до 4,1% в отдаленные сроки при отсутствии увеличения ранних раневых осложнений.

2. При выполнении аллопластических операций у больных с ПОВГ малых и средних размеров возможно выполнение ушивания брюшной стенки «край в край» с различными вариантами укрепления шва имплантатом. При ПОВГ больших и гигантских размеров необходимо выполнение «ненатяжных» методик операций.

3. Анализ операций с применением углеродного имплантата показал значительное увеличение неудовлетворительных результатов лечения (увеличение числа раневых осложнений с 19,4 до 30%). На сегодняшний день, при наличии других современных синтетических материалов, углеродный имплантат в герниологии применятся не должен.

4. Выполнение симультанных операций не приводит к ухудшению результатов лечения ПОВГ и не дает каких либо специфических осложнений. Однако эти операции должны выполняться через единый доступ и с учетом степени операционного риска.

5. Достоверной зависимости частоты рецидивов в зависимости от метода имплантации сетки мы не выявили. Однако, при применении метода изоляции проленового имплантата от подкожной клетчатки выявлено снижение числа раневых осложнений с 17,8 до 3,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении операций по поводу ПОВГ следует отдавать предпочтение аллопластическим методам оперативного лечения независимо от размеров грыжи, сопутствующей патологии и количества рецидивов.

2. Определяя показания к различным вариантам аллопластики в первую очередь следует учитывать размеры грыжи. При грыжах малых и средних размеров возможно применение «натяжных» методик с полным сопоставлением апоневроза. При грыжах больших и гигантских размеров следует выполнять «ненатяжные» методики либо операции типа Ramirez, направленные на увеличение объема свободной брюшной полости. Постоянный мониторинг внутрибрюшного давления считаем необязательным при соблюдении вышеописанных условий.

3. Выполняя грыжесечение у больных с ПОВГ и наличием сопутствующей хирургической патологии со стороны органов брюшной полости, считаем f обязательным выполнение симультанных операций.

4. Выбирая способ расположения имплантата, наиболее нерациональным считаем его расположение в подкожной клетчатке. Разработанный нами способ пластики позволяет уменьшить экссудацию и избежать спаечного процесса на имплантате за счет изоляции имплантата от подкожной клетчатки и свободной брюшной полости.

5. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений рекомендуем комплекс мероприятий, состоящих из следующих направлений:

— до операции выявление и санация очагов латентной инфекции;

— максимально возможное сокращение времени пребывания больного в стационаре до операции;

— периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2−3 поколения;

— уменьшение травмы тканей во время операции, в том числе и за счет минимального отслоения подкожной клетчатки;

— завершение операции дренированием раны с активной аспирацией и последующий ультразвуковой мониторинг раны;

— одевание на больного эластического бандажа после первой перевязки, чем достигается уменьшение «мертвого» пространства между слоями брюшной стенки и ранняя активизация больного.