Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем ургентной хирургии (1, 9, 39, 63, 70, 128, 175). Ежегодно по поводу данной патологии госпитализируется 100−150 больных на 100 000 населения (38, 45, 234).

Среди гастродуоденальных кровотечений кровотечения язвенной этиологии составляют 40−61,8% (5, 10, 62, 68, 135, 140, 241). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложняется кровотечением у 15−20% больных (6, 12, 33, 189). Кровотечения из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимают первое место в структуре смертности от язвенной болезни.

В XX веке более 80% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являлись лицами трудоспособного возраста, и этот факт существенным образом повышал социально-экономическую значимость проблемы. В настоящее время от кровотечений чаще страдают пациенты пожилого возраста, что затрудняет лечение данной категории больных в связи с наличием у них сопутствующей патологии, снижения защитных сил организма (10,23,29,49,56,57,88,97,225).

Летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях достигает 15−20% (16, 20, 24, 139, 151, 231), а при рецидиве кровотечения возрастает по данным различных авторов до 35−75%. (78, 90, 91, 146, 237).

В настоящее время одним из основных методов диагностики источника кровотечения является эзофагогастродуоденоскопия, эффективность которой достигает 97%-100% (2, 7, 64, 72, 104, 156, 238). С помощью эндоскопической техники можно не только выявить источник кровотечения, но и использовать её для остановки активного кровотечения и профилактики его рецидива (5, 24, 60, 77, 105, 268).

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет определить степень активности кровотечения, а также дать ориентировочную информацию о степени надежности гемостаза и прогноза возможного рецидива кровотечения (23, 104, 127, 142).

Несмотря на наличие определенного опыта применения эндоскопических методик в остановке кровотечений, однозначного отношения к этой проблеме не сформировалось.

В настоящее время ведется много исследований в этом направлениипо комплексному применению современных эндоскопических методик с антисекреторной терапией в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (3, 8, 15, 36, 147, 209, 213). Остается неясным, при каких стадиях активности язвенных гастродуоденальных кровотечений применение эндоскопических методик! позволяет добиться временного, а в каких случаях и окончательного гемостаза (130¹³¹):

Высокий уровень послеоперационной летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях свидетельствует о необходимости совершенствования: диагностической и лечебной тактики у этой категории больных (52, 71, 75, 176, 240). Одной из главных причин высокой летальности является отсутствие четких рекомендаций относительно показаний и сроков* выполнения операций у таких больных. Кроме того, не определены показания^ к эндоскопическим методам гемостаза, и не достаточно изучена их эффективность.

Все эти положения и обусловливают целесообразность дальнейшего совершенствования диагностики и лечения больных с язвенными гастродуо-денальными кровотечениями. Несмотря на наличие множества методов лечебнойэндоскопии, до настоящего времени не существует единственно эффективного способа остановки геморрагии, гарантирующего стойкий гемостаз при активном кровотечении и надежно обеспечивающего профилактику рецидива кровотечения (87, 106, 119, 212, 254, 256). Накопленный опыт показал несовершенство большинства используемых эндоскопических гемоста-тических технологий: — аппликаций клеевыми композициями, монои биполярной электрокоагуляции, обкалывания-язвы различными медикаментозными препаратами, применение лазерных технологий и др. (14, 31, 32,, 94, 101).

Поиски эффективных методов лечения привели к широкому внедрению в клиническую практику различных эндоскопических методик гемостаза (11,.

17, 22, 81, 95, 102, 258). Создание современной эндоскопической оптоволоконной техники послужило мощным толчком к развитию и внедрению в практику множества способов местного гемостатического воздействия на источник язвенного кровотечения. Достаточно быстро методы эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клинической практике.

В связи с этим, разработка новых более надежных приемов гемостаза, сочетающихся с эффективной медикаментозной гемостатической терапией, а также выбор оптимальной тактики лечения больных с язвенными гастродуо-денальными кровотечениями является актуальной проблемой, решение которой позволяет исключить необходимость в оперативном вмешательстве, или осуществить его в условиях меньшего риска для данной категории пациентов.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями, основанное на использовании современных методов эндоскопического гемостаза, антисекреторной терапии и объективной оценки тяжести состояния больных.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность различных методик лечебной эндоскопии для осуществления первичного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, а также провести сравнительную оценку различных методов эндоскопического гемостаза.

2. Оценить эффективность современных антисекреторных препаратов и обосновать показания к их применению у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

3. Показать значение объективной оценки тяжести состояния больных с учетом данных ЭГДС при гастродуоденальных язвенных кровотечениях для определения тактики лечения.

4. Оценить непосредственные результаты предлагаемой тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна:

На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности различных способов эндоскопического гемостаза (инъекционного, аргноплазменной и радиоволновой коагуляции) при язвенных гаст-родуоденальных кровотечениях. Показана высокая эффективность влияния препаратов для антисекреторной терапии (ингибиторов протонной помпы) на результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Разработана тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанная на использовании современных методов эндоскопического гемостаза, препаратов для антисекреторной терапии и объективной оценки тяжести состояния больных, которая позволяет снизить количество рецидивов, оперативных вмешательств, летальность.

Практическая значимость работы:

Показана клиническая эффективность различных способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Показана клиническая эффективность антисекреторных препаратов для профилактики рецидивных кровотечений в комплексной терапии данной категории больных. Предложен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм в лечении больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, основанный на данных эзофагогастродуоденоскопии и объективной оценке тяжести состояния больных.

Внедрение в практику Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64, а также кафедры диагностики и хирургии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Апробация работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на j конференциях молодых учёных «Виноградовские чтения» (Москва, 2004, 2005), на Международной конференции хирургов, посвященной 250-летию Харьковской Медицинской Академии (Харьков, 2004), на научно-практический конференции, посвященной десятилетию больницы РАН в г. Троицке (Москва, 2005), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы. народов, совместно с хирургамиТКБ № 64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городскою клинической больницы № 64.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 13″ печатных работ.

Положения, выносимые на защиту Неотложная эзофагогастродуоденоскопия и эндоскопический гемостаз являются эффективными методами диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, позволяющими в большинстве случаев добиться временной и/или окончательной остановки геморрагии. Наиболее: эффективна лечебная эндоскопия с использованием радиоволновой и аргноплазменнойкоагуляции. В комплексном лечении, данной группы больных использование парентерального введения ингибиторов протонной помпы способствует снижению количества рецидивов геморрагий.

При выборе вариантов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо учитывать не только эндоскопическую характеристику источника, оцениваемую по классу Forrest, но и тяжесть состояния больных, оцениваемую по объективным шкалам (SAPS).

Разработанный и предлагаемый комплекс лечебных мероприятий, направленный на достижение эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанныйна клинико-эндоскопической оценке возможного рецидива кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS позволяет достоверно уменьшить число рецидивов, а также число вынужденных операций и летальности.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 46 таблицами, 12 диаграммами, 18 рисунками и фотографиями, 1 схемой.

Список литературы

содержит 263 источника, из них 169 отечественных и 94 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия позволяет у подавляющего большинства больных выявить признаки наличия кровотечения, а у 98,7% определить локализацию источника кровотечения. Она имеет не только решающее диагностическое и важное прогностическое значение, но и позволяет воздействовать непосредственно на источник кровотечения с целью достижения временного или окончательного гемостаза.

2. Эндоскопический гемостаз является эффективным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, позволяющим в 94,3% случаев остановить активное кровотечение и предотвратить его рецидивы. После применения инъекционной методики (этоксисклерол, фибровейн) рецидивы возникают в 16,25% случаев, при аргоноплазменной коагуляции в 4,7%), при радиоволновом гемостазе в 6,4%.

3. Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является аргоноплазменная коагуляция. Эффективность гемостаза инъекционным методом составляет 19,1%, радиоволновой коагуляцией — 87,5%о, аргоноплазменной коагуляцией — 95,2%.

4. Проведение антисекреторной терапии непосредственно после лечебно-диагностической эндоскопии позволяет улучшить результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Ингибиторы протонной помпы для парентерального введения обладают большей эффективностью в снижении количества рецидивов кровотечения и экстренных оперативных вмешательств по сравнению с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

5. При выборе вариантов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо учитывать не только эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оцениваемую по классу Forrest, но и тяжесть состояния больных.

6. Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий, направленный на достижение эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанный на клинико-эндоскопической.

126 оценке возможного рецидива кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволил достоверно уменьшить число рецидивов кровотечения, количество вынужденных операций и летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,7%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 5,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечебная эндоскопия с использованием таких методов гемостаза, как аргоноплазменная и радиоволновая коагуляция показана в первую очередь у больных группы «высокого риска» операции.

2. Больным после успешной лечебной эндоскопии в качестве компонента комплексной терапии целесообразно внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразола) в максимальных дозировках в течение 3−5 суток с последующим переходом на пероральный прием.

3. При выборе тактики лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо учитывать не только эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оцениваемую по классу Forrest, но и тяжесть состояния больных, оцениваемую по объективным шкалам (SAPS).

4. Показаниями к неотложному оперативному лечению являются: продолжающееся кровотечение Forrest-IA,-IB (в том числе рецидив) при невозможности эндоскопической остановки, при состоянии больных, соответствующем 1−21 баллам по шкале SAPS.

5. Показаниями к срочному оперативному вмешательству являются: состоявшееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза Forrest-IIA, -IIB, при удовлетворительном и средней тяжести состоянии больных (116 баллов по шкале SAPS), отрицательная динамика в язве.

6. Показаниями к консервативному (малоинвазивному) лечению являются: устойчивый гемостаз (Forrest-IIC), больные группы «риска операции» (при кровотечении Forrest-IB и состоянии, соответствующем 21 и более баллам- 'при состоявшемся кровотечении Forrest-IIA, IIB и состоянии, соответствующем 17 и более баллам по шкале SAPS) с обязательным динамическим эндоскопическим контролем в течение 6, 12, 24, 48, 72 часовотказ больных от оперативного вмешательства.