Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Социальные революции, еще не завершившиеся в. странах Восточной.

1 ¦ ¦

Европы и России, поставили большинство населения в условия постоянного действия^ стимулов отрицательного психо-эмоционального стресса, которыйi — ' •.

I представляет собой' произведение потребностив решении целей социальной i адаптации и дефицитаинформации, необходимой' для их достижения.

1 Прежние по направленности и содержанию воспитание и образование h ¦ i обусловливает значительный: дефицит информации. Все этоопределяет.

V, ' нахождение1 большинства? населения в состояниипатологического стресса,, ассоциированного с ростом уровней тревожности ж адренергической стимуляции? на периферии. В результате на организм: представителей I.

I преобладающей части популяции действует один из, мощных факторовгриска^. '.

1 что' приводит к росту возникновения^ сердечно-сосудистых: заболеваний: В этот связи становятся объяснимыми многочисленные свидетельстваростачастоты заболеваний*сердца1 и сосудов в России и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС), патогенез которой в настоящее время связывают не.

Г ¦ только с: атеросклерозом венечных артерий, как причиной* чисто i механической обструкции тока крови, но и к звеньям патогенеза ИБС относят | дизрегуляцию микроциркуляции в системе венечных артерий, котораяв.

I частности, связана с нарушениями влияний эндотелиальной клетки-, на функциимикрососудов [34].

Все это объясняет, почему ИБС и острый инфаркт миокарда (ОИМ), как проявление ИБС, продолжают сохранять, засобой печальное первенство в структуре инвалидизации населения [34, 89]. t ¦

За последнее десятилетие заболеваемость населения? нашей страны. У сердечно-сосудистыми: — заболеваниями: увеличилась в 1,66 раза (в 1992. г. отмечено 9415,8'случаев на 100 000 населения, а в 2002 г. — 15 615,0 случаев).

I Ежегодно1 растет количество людей, заболевших: острым инфарктом миокарда: Если в 2001 г. было отмечено 142,9 случая ОИМ на 100 000 населения, то в 2002: г. эта цифра: увеличилась до 146,5 случаев: [54]. В последние 20 — 25 лет отмечена более высокая, по сравнению с пр едыдущими годами, заболеваемость ОИМ мужчин молодого возраста (30 — 40 лет). По данным ВОЗ, смертность в связи с ОИМ увеличилась у лиц 35 -44-летнего возраста на 60% [89].

По мнению экспертов ВОЗ, приоритет в общейсистеме реабилитационных мероприятий при ИБС принадлежит физическим* упражнениям. Но вошзбежание возможностифазвития осложненишв’период тренировок, следует совершенствоватьгне только тренировочные программы, но и принципы отбора больных для тренировок, а так же принципы контроля их эффективности: •.

Большинствокардиологов1 единодушны? во. мнении, что: ранняя: активизация^ показана: только для, больных, у которых наблюдается полнаястабилизацияклиническойкартины, ЭКГ и ферментных показателей, отсутствует ранняяшостинфарктнаястенокардия, аритмия, аневризма: левого) желудочка (ЛЖ) и клинически: проявляющаясясердечная недостаточность (CI I) [21, 27,. 63]: Но в то же время клиницистыне учитывают функциональное1 состояние сердечно-сосудистой^ системы, т. е. практически: не принимают во? внимание1 результаты, функциональных исследованийкоторые могут быть отличными у разных больных: с одинаковымиморфологическими признаками: поражения: [48]. Остается* спорным? вопрос относительно сроков назначенияактивизации: и содержания двигательных режимов в самомраннем, постинфарктном периоде на стационарном-этапе: восстановительноголечениякак и когда наиболее быстро, и*, эффективно: подвергать больноговертикализации, как, оценивать реакцию пациента на вертикализацию— как превратить вертикализацию в: заранее контролируемый процесс.

Известно, 5 что для получения полной и объективной" - информации о работе сердцатребуетсяпроведение: комплекса: инструментальных методов^ исследования^ [35,. 95]. При динамическом1 наблюдении за состоянием больных Bi периоде реабилитации после ОИМ предпочтение отдается? бескровным методам обследования, технически наиболее простым и доступным [571.

Важное: место в этом плане занимает динамика. ЭКГ [229]. Сопоставления патологоанатомических нарушений в миокарде при развитии ОИМ'! с изменениями^ ЭКГ позволили выделить четыре основные стадииэлектрокардиографических изменений. Однакоанализ ЭКГ у больных ИБС в состоянии' покоя5 не позволяет объективно оценить, коронарный, и миокардиальный резервы, в связи с чемзн ачительно возрастает роль тестов ic физической-нагрузкой (ФН) [46-.63].

Целесообразность проведения тестов: с ФН у больных в раннем, периоде ОИМ аргументировананеобходимостью объективной оценки индивидуальной толерантности к ФН с целью составления индивидуализированных программ реабилитации: и внесениякоррекциив> фармакотерапию таких больных [29, 41, 64, 97, 118,234].

В настоящее время' имеются? возможности аппаратного исследованияортостатической: устойчивости с помощью компьютерной стабилометрии, получая при этом количественные характеристики реакции больного приего переводе из горизонтального в вертикальное положение. Такие исследованияпроводились у больных с неврологической патологией, патологией опорно-двигательного аппарата, травмой [79, 168, 173, 174, 203, 209). Но в доступной нам зарубежной' и отечественной литературе мы, не встретили подобных исследований у больных ОИМхотяизвестно, что вертикализациятаких больных характеризуется^ выраженнымивегетативно-сосудистыми I реакциями. Чувствительность метода компьютернойстабилометрии.

I позволяет осуществлять эффективный контроль за влиянием, которое.

I оказывают различные лечебные мероприятия: медикаментознаятерапия, г применение средстви форм ЛФК и т. д. Изучение ортостатической: j устойчивости, больных ОИМ с помощью инструментальных исследований позволит уточнить критерии расширения, двигательной активности с целью ь.

I v повышенияэффективности восстановительного? лечения средствами^ физической тренировки.

Всвязи с вышеизложенным изучение возможности использования ЭКГ, Эхо-КГ, малонагрузочных функциональных тестов и компьютерной, стабилометрии для определения функционального состояния больных О ИМ на стационарном этапе восстановительного лечения и применения в качестве критериеврасширениядвигательной? активностибольных: ОИМ позволит решить некоторые вопросы, сложной* проблемы—восстановления здоровья больного ОИМ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В> процессе выполнениям научного исследования, основываясь. Hat программе компьютерной стабилометриинамшвпервые предложено:

— обоснованное расширение двигательной активности? больных: ОИМ, базирующееся на совокупности* электрофизиологических-.биомеханических и-баллистографических данных;

— обоснов аны, и определены! критерии? вертикализациидля? бол ее четкого? определения* двигательного 4 режима больных ОИМ на стационарном^ этапе-восстановительных мероприятий.

— доказана? эффективность, использования* критериев вертикализации больных: ОИМ, способствующих оптимизации? двигательных, режимов? и физических нагрузок в комплексе восстановительного лечения на стационарном этапе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Управление процессом? восстановительных мероприятий: и гарантированность их безопасности-: основана' на использовании алгоритма, состоящего* из. данных ЭКГ, Эхо-КГ, малонагрузочных функциональных, тестов? и компьютерной? стабилометрии: с целыо оценки, функционального: состоянияа так же для оценки? эффективности проведенного лечения больных ОИМ на стационарном этапе, что: является? доступным: и информативным методом контроля.

I я J.

Цель исследования:

Разработать критерии вертикализации больных ОИМ на основе программы компьютерной стабилометрии для коррекции факторов риска при расширении двигательного режима. Задачи исследования:

1: Изучить характер вертикализации по данным компьютерной стабилометрии у больных ОИМ на стационарном: этапе восстановительного лечения.

2. Оценить функциональное состояние больных ОИМ с использованием компьютерной стабилометрии и малонагрузочных функциональных тестов на стационарном этапе восстановительного лечения.

3. На основе данных ЭКГ, Эхо-КГ, малонагрузочных функциональных тестов и компьютернойстабилометрии разработать, критерии вертикализации больных ИМ для расширения их двигательной активности.

4. Оценить эффективность разработанных критериев вертикализации больных ОИМ на стационарном этапе восстановительного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Компьютерная стабилометрия и стабилометрическая баллистография являются наиболее эффективными методамиконтроля для оптимизации дозирования физических нагрузок при расширении двигательного режима. 2- Разработанные, критерии вертикализации, являются доступными, и информативными методами оценкифункционального состояния сердечно-сосудистой системы, контроля адекватности физических нагрузок и эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе.

ВЫВОДЫ.

1. На основе данных компьютерной стабилометрии и стабилометрической баллистографии разработаны и обоснованы критерии вертикализации больных ОИМ для уточнения и оптимизации режима двигательной активности.

2. Основными критериями вертикализации больных ОИМ на стационарном этапе по данным компьютерной стабилометрии и стабилометрической баллистографии являются: снижение частоты и амплитуды 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей при отсутствии дыхательных вариаций баллистограммы.

3. По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость спектра по вертикальной составляющей, как параметра отражающего механическую функцию сердечной мышцы. К концу стационарного этапа восстановительного лечения механическая функция сердца снижается, что является положительным фактором в экономизации сердечной деятельности при вертикализации.

4. Разработанные критерии вертикализации являются высокоэффективными, что подтверждено основными клиническими исследованиями: ЭКГ, суточным кардиомониторированием ЭКГ, Эхо-КГ, малонагрузочными функциональными тестами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В настоящее время большую часть случаев ОИМ составляют обширные поражения миокарда (трансмуральные), протекающие в более чем половине случаев с осложнениями. В связи с этим проблема восстановления функциональных способностей и улучшения качества жизни пациентов должна предусматривать эффективные и простые в ежедневном исполнении средства контроля за изменением функционального состояния в дополнение к учитываемым клиническим параметрам для своевременной и эффективной коррекции состояния больного.

1. Физическую реабилитацию необходимо начинать с определения функционального состояния пациента и его двигательного режима с помощью малонагрузочных функциональных тестов. В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки функциональные тесты должны выполняться последовательно и только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу в следующем порядке: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостачический тест, ортостатический тест, 6-ти минутный тест-ходьба.

2. Начиная с полупостелыюго режима (II А) для более объективного определения двигательной активности необходимо добавить компьютерную стабилометрию.

3. На свободный двигательный режим (III А) больного можно переводить при соблюдении следующих условий: а) по результатам функционального. тестирования получена адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатический тестб) на контрольной ЭКГ сегмент ST приближается к изолиниив) по результатам контрольного эхокардиографического исследования получено снижение КДР и КСР, увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ, прироста степени укорочения переднезаднего размера в систолу, фракции выбросаг) по результатам контрольного исследования с помощью компьютерной стабилометрии колебания ОЦД в положении стоя с открытыми глазами во фронтальной плоскости не превышают 3,3 мм, в сагиттальной плоскости — 10,0 мм, с закрытыми глазами во фронтальной плоскости -2,5 мм, в сагиттальной плоскости — 20,0 мм, частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей в положении стоя с закрытыми глазами должна быть меньше, чем в положении с открытыми глазами, амплитуда 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей при закрытых глазах в положении стоя должна быть меньше, чем при открытых глазахд) на стабилометрической баллистограмме отсутствуют дыхательные вариации, можно выделить каждый баллистографический комплекс.

4. Разработанный алгоритм вертикализации больных острым инфарктом миокарда с помощью малонагрузочных функциональных тестов, ЭКГ, Эхо-КГ, компьютерной стабилометрии рекомендуется для широкого применения в кардиологических отделениях стационаров, санаториях и профилакториях кардиологического профиля.