Органосохраняющий закрытый малоинвазивный способ хирургического лечения маститов у детей

Актуальность темы

Проблема гнойных лактационных маститов у взрослых женщин хорошо • изучена и широко освещена в литературе (Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003; Стручков В.И.Д953- Волков H.A., 1996; Гостищев В. К., 1982; Гарант Л. Н., 1975; Дерябин Д. Г., 2000; Данилова М. Е., 1998; Марценюк С. Н., 1982). В тоже время у детей многие вопросы лечения, профилактики и отдаленных последствий гнойных маститов требуют разработки, а внедряемые методы — обоснования с позиций требований доказательной медицины.

За последние годы в мировой хирургической практике произошли существенные изменения, вызвавшие появление новых методов лечения заболеваний молочных желез (Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003). Все большее место занимают разработки и исследования, обеспечивающие не только сохранение структуры и функции органа, но и выполнение эстетических требований (Тумилович Л.Г., 1998; Бурмак Ю. Г., 1996; Fetherstone G., 2001; Kinlay J.R., 2002; Salomon C.W., 2000).

В связи с высокой частотой острого гнойного мастита у детей и нарушением структуры и функции молочной железы после хирургических вмешательств на ней проблеме лечения этих заболеваний в детском возрасте необходимо уделять большее внимание. (Гонопольская Т.Л., 1999; Волков H.A., 1996; Чадаев А. П., Зверев A.A., 2003).

Особенности клинических проявлений и методов лечения заключаются: а) незрелости молочной железы у детейб) активной гормональной перестройке у детей в определенные возрастные периодыв) особенностях общей и местной иммунологической реактивности детского организмаг) своеобразии реакции тканей, приводящей к отграничению патологического процесса, характерной для детейд) росте общего уровня аллергизации детей. (Paul W.E., 1999; Гонопольская Т. Л.,.

1999; Michie G: A.,, Linn W., 2000; Flores M., 2002; Чадаев А. П., Зверев A.A., 2003).

До настоящего времени в детской хирургической практике при мастите используется вариант хирургического лечения, перенесенный из «взрослой» хирургии, заключающийся во вскрытии гнойного очага одним или несколькими радиальными разрезами и дренированием раны марлево-резиновыми выпускниками. Заживление раны в этих условиях происходит вторичным натяжением с формированием грубой рубцовой ткани и развитием нарушений структуры и функции молочной железы. Результаты подобного лечения требуют дополнительной хирургической коррекции формы молочной железы, а ее функция значительно снижается (Gaitzsch G., 1987; Bodemer G., 1997; Яремчук А. Я., Романков И. Р., 1981; Чадаев А. П., Зверев A.A., 2003).

Поэтому весьма актуальным является дальнейшее совершенствование существующих и разработка новых способов лечения гнойных маститов с учетом возрастных особенностей, а также роста и созревания этого органа.

Целесообразно объективное обоснование отказа от традиционных методов лечения гнойного мастита у детей на основании данных о закономерностях онтогенетического морфо-функционального развития молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Несмотря на это, клинических исследований в рамках современных требований доказательной медицины в этом направлении практически нет.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний молочной железы у детей путём усовершенствования органосохраняющих малоинвазивных закрытых щадящих хирургических методов.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа провести функциональные и морфометрические исследования состояния молочных желез у женщин, оперированных в детском возрасте по поводу острого гнойного мастита.

2. На основании морфологического исследования амниоцентезного материала выявить закономерности закладки молочных желез у плода и изучить возможные механизмы повреждения при традиционных способах хирургического лечения гнойного мастита у детей.

3. Разработать и ' обосновать применение закрытого органосохраняющего малоинвазивного способа хирургического лечения острого гнойного мастита у детей различных возрастных групп.

4. Провести сравнительные исследования эффективности традиционных и органосохраняющих способов хирургического лечения детей с острым гнойным маститом.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов малоинвазивного хирургического лечения и открытого общепринятого способов лечения острого гнойного мастита у детей. Дана сравнительная оценка раневого процесса при использовании методов закрытого малоинвазивного и традиционного способов лечения острого гнойного мастита. Изучено влияние общепринятого способа открытого хирургического лечения острого гнойного мастита на функцию и форму молочных желез в отдалённые сроки. Изучена эффективность лечения детей с острым гнойным маститом при использовании пункционно-аспирационного способа (положительное решение по заявке на приоритет: № 2 004 109 170 от 26 марта 2004 г.). Проведено обоснование необходимости изменения тактики лечения гнойных маститов у детей на основании выявленных закономерностей онтогенетического морфо-функционального развития.

1 — молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей. Использование данного способа лечения, не сопровождается повреждением зоны закладки молочной железы и послеоперационной рубцовой деформацией органа, сокращает пребывание пациента в стационаре, обеспечивает нормальное развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения МУЗ Городская детская клиническая больница № 3 г. Омска и используются в учебном процессе на кафедрах Омской государственной медицинской академии при изучении разделов «Воспалительные заболевания молочной железы».

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологические особенности маммогенеза и анатомической структуры молочных желез в детском возрасте, заключающиеся в недоразвитии тубулярных структур, обедненности клетчаточных пространств и тесном спаянии железы с кожей, обусловливают повреждение зачатков молочных желез у детей при использовании стандартных разрезов при гнойном мастите.

2. Особенности строения молочных желез и клинико-морфологического течения мастита в детском возрасте позволяют эффективно использовать разработанный закрытый пункционно-аспирационный способ хирургического лечения острого гнойного мастита у детей.

3. Использование малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей не повреждает зону закладки молочной железы, не приводит к рубцовой деформации органа, обеспечивает физиологическое развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Апробация. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Гемостазиология и эндотелиология» в виде стендового доклада (Омск, 2003), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» (Омск, 2005), Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и заключения. Фактические данные иллюстрированы 16 рисунками и 16 таблицами.

Список литературы

включает 101 источник (73 отечественных и 28 иностранных авторов).

3. Результаты исследования амниоцентезного материала, а также клинико-морфологические и ультразвуковые исследования у детей в различные возрастные периоды свидетельствуют о том, что молочные железы до пубертатного возраста представляют собой зачаточные протоковые элементы, эктодермально тесно связанные с кожей, с маловыраженными клетчаточными пространствами, что способствует повреждению ткани молочной железы при использовании стандартных радиальных разрезов.

4. Использование предложенного пункционно-аспирационного способа лечения острого гнойного мастита не нарушает развитие молочной железы, не приводит к нарушению структуры и функции её в репродуктивном периоде. Предложенный способ лечения острых маститов у детей не вызывает развитие грубых рубцов, приводит к быстрому выздоровлению и сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При остром гнойном мастите у детей хирургам целесообразно использовать щадящий пункционно-аспирационный способ.

2. Особое внимание следует уделять больным острым гнойным маститом детям в раннем возрасте.

3. Пункционно-аспирационный способ необходимо использовать при абсцедирующей и инфильтративно-абсцедирующей форме острого гнойного мастита у детей.

4. Для создания вакуума в, гнойной полости при остром гнойном, мастите в качестве источника вакуума используется резиновый баллон диаметром 5−6 см со степенью разряжения 0,1−0,2 атм. На боковых поверхностях части трубки, расположенной в пределах гнойной полости, дренажные отверстия не должны превышать диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Дренаж следует удалять на 2-е сутки.

5. После удаления гнойного эксудата из полости абсцесса молочной железы рекомендуем отказаться от промывания гнойной полости, так как возникающее при этом напряжение может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса.

6. Контроль за течением раневого процесса следует проводить используя бактериоскопическое исследование отделяемого из гнойной полости.

7. Противопоказаниями к использованию пункционно-аспирационного способа лечения гнойных маститов являются: а) гангренозная форма острого, маститаб) некротическая флегмона новорождённыхв) присутствие анаэробного компонента инфекцииг) лактационные маститыд) мастит, являющийся осложнением септического процесса в организме с проявлением системного воспалительного ответа. .