Анемия при хронических заболеваниях

Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) — второй по частоте вид анемии после ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста. АХЗ развивается в течение 1—2 месяцев, чаще всего на фоне хронических воспалительных заболеваний инфекционного и иммунного характера, злокачественных новообразований. Причинами этого вида анемии чаще являются хронические обструктивные, нагноительные заболевания и туберкулез легких, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др., хронический пиелонефрит, рак желудка и кишечника, реже — язвенный колит, инфекционный эндокардит, лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, матки и др.

АХЗ в 30—50% случаев протекает с сопутствующим дефицитом железа (ЖДА). Верификация сочетания АХЗ и ЖДА сложна, но имеет определенную диагностическую ценность, так как лечение в этом случае препаратами железа способствует повышению концентрации гемоглобина — коррекции анемии.

Патогенетическая сущность АХЗ:

• • нарушения обмена железа;
• • уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
• • недостаточная (неадекватная) реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию на фоне сниженной или нормальной активности эритропоэтина.

При этом виде малокровия развивается железодефицитный эритропоэз, причиной которого является не истинное обеднение организма железом, а его задержка в макрофагальной системе внутренних органов, главным образом в печени, селезенке и костном мозге, с последующим нарушением — уменьшением поступления этого макроэлемента в плазму и костный мозг для нужд эритропоэза. Кроме того, недостаточная реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию при сниженном или нормальном образовании в почках гормона гликопротеиновой природы — эритропоэтина, являющегося основным регулятором эритропоэза, а также уменьшение продолжительности жизни эритроцитов способствуют развитию анемии.

Активация иммунной системы при остром и хроническом воспалительном процессе сопровождается повышением выработки макрофагами, лейкоцитами, эндотелиальными клетками и фибробластами цитокинов — интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, интерферонов. Под влиянием цитокинов и бактериальных липополисахаридов в гепатоцитах повышается синтез основного регулятора железа в организме — белка гепсидина. При повышении его концентрации в крови отмечаются следующие процессы:

• • снижение всасывания железа в кишечнике из пищи;
• • задержка железа в макрофагах и гепатоцитах;
• • снижение концентрации железа в плазме и его поступления в костный мозг.

В совокупности перечисленные механизмы (процессы) и определяют основную патогенетическую сущность АХЗ — неспособность костного мозга адекватно увеличить образование эритроцитов в ответ на эритропоэтическую стимуляцию. Изложенные пути развития малокровия являются общими — универсальными для многих заболеваний инфекционного, иммунного и онкологического происхождения.

Объем лабораторных исследований зависит от характера хронического заболевания и преимущественно базируется на изучении клинического анализа крови и биохимических показателей обмена железа. В клиническом анализе крови выявляют снижение концентрации гемоглобина до 90 г/л, реже до 80 г/л, количества эритроцитов, почти с одинаковой частотой микроцитоз (гипохромию) и нормоцитоз (нормохромию), нормальное содержание ретикулоцитов и тромбоцитов, увеличение СОЭ. Цветовой показатель, средние объем эритроцита, содержание и концентрация гемоглобина в эритроците умеренно снижены или в пределах нормальных величин.

Биохимические исследования при АХЗ выявляют характерный диагностический признак — снижение концентрации железа в сыворотке крови. Уровень трансферрина, как и общей железосвязывающей способности (ОЖСС) в плазме, уменьшается или не изменяется, отражая повышение катаболизма или уменьшение синтеза этого белка в печени при инфекционновоспалительных и онкологических заболеваниях.

Соответственно этому, доля насыщения ОЖСС железом не отличается от нормальной и значительно реже снижена.

Концентрация сывороточного ферритина, являющегося острофазовым белком, повышается при воспалительном процессе. Его содержание в сыворотке крови при АХЗ может быть нормальным или повышенным, не отражает истинные запасы железа в организме и нередко маскирует обеднение организма железом. Уровень сывороточного ферритина менее 50 мкг/л при АХЗ обычно свидетельствует о ее возможном сочетании с дефицитом железа, а менее 20 мкг/л — неопровержимое доказательство сосуществования этих двух видов малокровия.

Для диагностики собственно хронического заболевания, воспалительного процесса и степени его выраженности изучают активность «острофазовых» белков (С-реактивный белок, фибриноген, церулоплазмин и др.) и цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли). У большинства больных АХЗ концентрация этих веществ в крови повышена.

Тактику лечения АХЗ определяют степень ее тяжести, характер основного заболевания, способствующего развитию анемии, и сопутствующих заболеваний. Коррекция анемии легкой степени тяжести на фоне хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, хронический пиелонефрит, остеомиелит и др.) обычно достигается при адекватной (антибактериальной и др.) терапии основного заболевания. Аналогичного эффекта можно достичь при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и других средств лечения системных заболеваний соединительной ткани, осложненных АХЗ. Неэффективность или малая эффективность лечебных мероприятий свидетельствует, как правило, о сочетании АХЗ с какимлибо другим видом анемии (железодефицитная, В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная и др.). Отметим, что в пожилом и старческом возрасте, особенно у одиноких, бедных людей, наркоманов и вегетарианцев, повышен риск развития скрытого и явного (анемия) дефицита железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

С учетом патогенетических механизмов АХЗ — недостаточная выработка эритропоэтина или реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию — в стационарных условиях применяют заместительную терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином (рч-ЭПО). С этой целью используют препараты эпрекс, рекормон, эритростим и др., эффективность которых максимальна при раннем начале лечения, оптимальной дозе и парентеральном введении. Они безопасны — не вызывают побочных реакций, эффективны, их применение, как правило, исключает необходимость гемотрансфузий.

Необходимым условием успешного лечения АХЗ препаратами рч-ЭПО является определение концентрации сывороточного эритропоэтина (с-ЭПО) и констатация факта его недостаточной (неадекватной) продукции в организме больного. Дозы рч-ЭПО могут достаточно широко варьироваться: от 30 до 150 ЕД/кг, например при ревматоидном артрите; до 200—500 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю при злокачественных опухолях (солидный рак, лейкоз, лимфома, множественная миелома и др.).

Препараты рч-ЭПО стимулируют освобождение железа из запасного фонда внутренних органов, повышают его утилизацию эритроидными клетками костного мозга и, таким образом, способствуют развитию функционального дефицита железа или усугубляют истинное обеднение (как правило, на фоне кровопотерь) организма железом. В клинической практике в этих случаях дополнительно назначают внутривенные инфузии препаратов железа, причем предпочтение отдают железо-сахаратным комплексам (венофер).

Использование препаратов железа, особенно парэнтеральное, в качестве монотерапии АХЗ неэффективно и опасно, так как на фоне воспалительного процесса и повышенной активности макрофагальной системы внутренних органов оно может привести к перегрузке организма железом — развитию гемосидероза и инфекционным осложнениям. Только при сочетании АХЗ с железодефицитной анемией, особенно в случаях превалирования последней, показана терапия препаратами железа для парентерального введения. Чаще всего ее применяют при средней степени тяжести и тяжелом течении анемии, обусловленной системными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными опухолями.

Недостаточная эффективность лечения, включающего использование рч-ЭПО, препаратов железа и фолиевой кислоты, может быть показанием для трансфузий эритроцитарной массы больным, имеющим низкий уровень гемоглобина (ниже 80 г/л).