Морфологические и клинические критерии формирования групп беременных и рожениц для самопроизвольного родоразрешения после операции кесарево сечение

Актуальность темы

Рубец на матке — возрастание количества проблем в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике «Один раз разрез — всегда разрез» (Meehan F.P. et al., 1990; Kaplan В. et al., 1994; Paul R.H., Miller D.A., 1995).

Разрывы матки после предыдущих кесаревых сечений происходят довольно часто, в структуре всех разрывов этой причине отводится очень существенная роль (Zelop С.М. et al., 1999, 2000; Shipp T.D. et al., 1999; Al Sakka M. et al., 1999; D’ercole C. et al., 2000; Wang P.H. et al., 2000; Aboulfalah A. et al., 2000; Appleton B. et al., 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Esposito M.A. et al., 2000; Mozurkewich E.L., Hutton E.K., 2000; Bretelle F. et al., 2000; Castaneda S. et al., 2000; Webb J.C. et al., 2000; Mesleh R.A. et al., 2000; Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001).

И для родов и для повторного кесарева сечения при наличии кесарева сечения в анамнезе есть индивидуальные показания для каждой женщины (Chardon С., 1990; Gaucherand Р., 1990; Mor-Yosef S. et al., 1990; Picaud A. et al., 1990; Pridjian G., 1992; Zabransky F., 1994; Roberts R.G. et al., 1997; Tomialowicz M. et al., 2000). Причем, показания к кесареву сечению из-за рубца на матке постоянно сокращаются (Boisselier P. et al., 1987; Yilmazturk A., Schluter W., 1991; Kaplan В. et al., 1994; Haddad S., Maria В., 1996).

Показатели риска разрыва матки в беременности и родах после кесарева сечения: многоплодие, число предшествующих кесаревых сечений, давность последнего сечения, послеоперационная лихорадка, предлежание плаценты, юоретаж после последних родов (Delarue Т., Pele Р., 1981; Mejia R et al., 1989; Leung A.S. et al., 1993; Gardeil F. et al., 1994; Zabransky F., 1994), крупный плод (Aboulfalah A. et al., 2000), малый промежуток времени между беременностями (Esposito M.A. et al., 2000), дефекты рубца (Monteagudo A. et al., 2001) и др.

О родах естественным путем, в том числе и стимулированных, после предыдущего кесарева сечения имеется много сообщений (Meehan F.P. et al, 1972; Ledward R.S., 1974; Demianczuk N.N. et al., 1982; Kolle-Frick M et al., 1984; Canis M. et al., 1985; Schneider G., 1989; Picaud A. et al., 1990; Berger D. et al, 1991; Mor-Yosef S. et al, 1992; Blanco J.D. et al, 1992; Stone J.L. et al, 1994; Kaplan B. et al, 1994; Benifla J.L. et al, 1995; Zabransky F, 1995; Phelan J.P. et al, 1998; Vause S, Macintosh M, 1999; Rozenberg P. et al, 1996, 1997, 1999; Appleton B. et al, 2000; Shimonovitz S. et al, 2000), вагинальное родоразреше-ние у таких рожениц удается до 90% или даже более, частота разрывов матки при естественных родах у этой категории пациентов незначительно выше или не отличается от групп женщин без рубцов на матке (Yilmazturk A, Schluter W, 1991; Farmer R.M. et al, 1991; Bou Saba C. et al, 1992; Bautrant E. et al, 1993; Alves M.F. et al, 1993; Chattopadhyay S.K. et al, 1994; Sebhatu B, 1994; el Mansouri A, 1994; Cosson M. et al, 1995; Paul R. H, Miller D. A, 1995; Naef R.W. et al, 1995; Ling C, Xu L, 1995; Zorlu C.G. et al, 1996; Dubuisson J.B. et al, 1996; Martin J.N. et al, 1997; Abbassi H. et al, 1998; Bretelle F. et al, 2000; Yap O.W. et al, 2001), но есть данные, что частота разрывов в родах матки с рубцом в 5−40 раз больше (Mor-Yosef S. et al, 1990; Egwuatu V. E, Ezeh I. O, 1990; Dyack C. et al, 1997; Mesleh R.A. et al, 2000).

Для предупреждения разрывов матки при последующих беременностях и родах предлагают во время операции кесарева сечения ушивать орган однорядным швом, при этом рубец получается значительно уже и, следовательно, меньше вероятность ишемии краев раны, присоединения инфекции, образования гематомы и, впоследствии, разрыва по рубцу (Kleissl Н.Р. et al, 1975; Kiss D. et al, 1978; Tischendorf D, 1987; Lai K, Tsomo P, 1988; Muller R. et al, 1990), но есть и прямо противоположные данные о меньшем количестве разрывов матки в родах после ушивания разреза двухрядным швом (Pruett К.М. et al, 1988). Качество шва (continuous, evertedcontinuous, invertedinterrupted, evertedinterrupted, inverted) не влияет на формирование рубца (Dunnihoo D.R. et al, 1989).

Определенное значение для формирования качественного рубца имеет уровень травматизации краев разреза матки — чем меньше повреждение, тем более качественный рубец (Negura-Marderos A. et al., 1977; Negura A. et al., 1988). Рубец на толстом сегменте матки более прочен, чем на тонком, при толщине сшитого сегмента более 4,5 мм разрывы при последующих родах практически не происходят (Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Qureshi В. et al., 1997; Montanari L. et al., 1999; Twickler D.M. et al., 2000).

После кесарева сечения с поперечным разрезом матки при последующих самопроизвольных родах через естественные родовые пути вероятность разрыва матки меньше, чем после абдоминального родоразрешения с продольным разрезом (Neeser Е. et al., 1988; Halperin М.Е. et al., 1988; Lonky N.M. et al., 1989; Lazarov L., 1990; Лебедев B.A. и др., 1991; Tucker J.M. et al., 1993; Ranzinger M. et al., 1994), но полностью исключить это осложнение нельзя, необходима постоянная настороженность (Ranzinger М. et al., 1994; Daus К.М., 1995). R.W.Naef с соавт. (1995) и T.D.Shipp с соавт. (1999) сообщают об одинаковой частоте родовых осложнений после кесарева сечения с вертикальным или поперечным швом матки.

Изучали морфологическими, клиническими и другими методами формирование рубца матки у беременных женщин и экспериментальных животных (кролики) после выполнения операции кесарева сечения различными методами (Wojdecki J., Grynsztajn А., 1970; Prochorow М., Lazar W., 1971; Waniorek A., 1972a, 19 726- Goranov M., Popovich D., 1978a, 19 786- van Vugt P.J., 1979; Kanadys W., 1979; Макаров И. О. и др., 1989; Лебедев B.A. и др., 1991). Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% (Mejia R et al., 1989). По данным гистероскопии через 1 год после кесарева сечения полное восстановление мышечной ткани наблюдали в 18 случаях (из 32), частичное замещение тканей матки соединительной тканью — у 8 пациентов и полное — у 6 (Мареева Л.С. и др., 1989). О нескольких типах соединительной ткани рубца матки сообщают M. Fukuda с соавт. (1992).

В оценке состоятельности рубцов матки после кесарева сечения немалую роль играет изучение сосудов и нервов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Lazarov L., Stratiev S., 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке после кесарева сечения (Шехтер А.Б., Милованова З. П., 1975).

Преимущества, получаемые при родах через естественные родовые пути у пациенток после кесарева сечения в анамнезе, значительно превышают риски повторного кесарева сечения (Phelan J.P. et al., 1987; Nielsen T.F. et al., 1989; Berger D. et al., 1991; Mozurkewich E.L., Hutton E.K., 2000). Рубец на матке после кесарева сечения больше не является препятствием к родоразрешению через естественные родовые пути (Bou Saba С. et al., 1992), тем более что материнская и детская смертность при разрыве рубца матки в родах в специализированном учреждении с высококлассной анестезиологической помощью не больше или даже намного меньше, чем при разрыве неоперированной матки (Chen К.С., Hsieh Т.Т., 1992; Stone J. et al., 1992; Vedat A. et al., 1993; Appleton B. et al., 2000; Yap O.W. et al., 2001).

Таким образом, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, причем противоречивые, посвященные морфологии рубца матки после использования различных способов ее ушивания.

Цель исследования: Изучить структуру миометрия, рубца на матке и пограничных тканей, оценить клинические данные и результаты инструментальных обследований пациенток с рубцом на матке после предыдущего абдоминального родоразрешения. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние микроциркуляции и цитограмму тканевых лейкоцитов в миометрии, рубце матки и на их границе у рожениц после предшествующей операции кесарева сечения и ушивания органа двухрядным узловым кетгутовым или однорядным непрерывным викриловым швом.

2. Сравнить структуру рубца матки и окружающих тканей после кесарева сечения при очередном абдоминальном родоразрешении в плановом порядке или по экстренным показаниям.

3. Провести ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки в I периоде родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и у рожениц с интактной маткой и разработать клинические критерии состоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения.

4. Оценить возможность и целесообразность ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения при ушивании нижнего сегмента различными материалами.

Научная новизна исследования:

Впервые исследованы микроциркуляция и состав тканевых лейкоцитов в рубце матки и на его границе при беременности после кесарева сечения и ушивания органа двухрядным кетгутовым швом или однорядным викриловым швом. Обнаружено, что исследованные показатели не зависят от используемого шовного материала, но связаны с условиями проведения повторного кесарева сечения. При экстренном абдоминальном родоразрешении с преждевременным излитием околоплодных вод, по сравнению с плановым хирургическим вмешательством, значительно возрастает количество тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов, и клеток с признаками деструкции, увеличивается число и размер лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний, как в рубце, так и в самом миометрии. Кроме того, было найдено, что при операции кесарева сечения по экстренным показаниям происходит резкое расширение лимфатических сосудов и интерстициальных пространств во всех исследованных тканях.

Впервые установлено, что при беременности после кесарева сечения рубец матки подвергается травматизации, на что указывает меньшая численная плотность нейтрофилов, меньшее относительное и абсолютное количество тучных клеток, меньшее абсолютное число клеток с деструктивными изменениями в миометрии по сравнению с рубцом. Ткани на границе рубца и миометрия, по-видимому, травмируются при беременности после кесарева сечения сильнее, относительно рубца матки, так как в граничных структурах обнаружили большое число разных по размеру и сроку образования кровоизлияний.

Впервые проведено сравнительное ультразвуковое изучение интактной матки в I периоде родов и у пациенток с рубцом на матке в конце первого периода родов, показавшее отсутствие достоверных различий в группах сравнения Впервые установлены показания и противопоказания к проведению самопроизвольных родов естественным путем после кесарева сечения. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе, необходимо проведение повторного абдоминального род (c)разрешения по экстренным показаниям, независимо от течения послеоперационного периода и способов проведения предыдущей операции. При кратковременном безводном периоде и адекватной сократительной деятельности допустимо проведение самопроизвольных родов даже при наличии рубца на матке.

Научное и практическое значение работы:

У пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения возможно и целесообразно проведение родов через естественные родовые пути, что позволит значительно снизить материнскую смертность и уменьшить пребывание родильниц в акушерском стационаре. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе необходимо проведение повторного оперативного родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от течения послеоперационного периода и способов проведения предыдущей операции.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии и лечебной работы МУЗ НГПЦ и родильного отделения МУЗ ГКБ № 25 г. Новосибирска.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Выраженные нарушения микроциркуляции и изменения цитограммы тканевых лейкоцитов происходят при экстренном абдоминальном родоразреше-нии на фоне преждевременного излития околоплодных вод ввиду инфицирования тканей матки.

2. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе необходимо проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от техники ушивания нижнего сегмента матки и течения послеоперационного периода. При целом плодном пузыре и отсутствии аномалий родовой деятельности допустимо проведение самопроизвольного родоразрешения даже при наличии рубца на матке.

3. Отсутствие субъективных клинических жалоб роженицы при пальпации нижнего сегмента является основным моментом в оценке состоятельности рубца на матке после предшествующей операции кесарева сечения.

Апробация материалов диссертации: Материалы исследования были представлены и обсуждены на XIII и XIV научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 2003, 2004) — конференции, посвященной 65 — летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА (Новосибирск, 2003) — VI Международном научном симпозиуме и VII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2003) — V и VI Российских Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 41 рисунком.

Список литературы

включает 547 источников (155 отечественных и 392 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1.Ведение родов через естественные родовые пути возможно даже при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения. Рубец на матке является относительным показанием для повторного абдоминального родоразрешения. С целью определения способа родоразрешения у пациенток с рубцом на матке необходима оценка его состоятельности, что включает в себя данные анамнеза (показания к предыдущей операции, ее давность, продолжительность безводного промежутка на момент кесарева сечения, наличие интраи послеоперационных осложнений), а так же данные объективных методов исследований.

2.По данным динамического ультразвукового исследования в I периоде родов отсутствуют достоверные различия толщины нижнего сегмента матки у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и у рожениц с ин-тактной маткой.

3.В отдаленные сроки после кесарева сечения и отсутствия осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий в размере кровеносных и лимфатических сосудов и в цитограмме тканевых лейкоцитов в рубце и в пограничных с рубцом тканях матки после применения двухрядного кетгутового шва или однорядного викрилового шва.

4.Во время беременности у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения рубец подвергается травматизации за счет растяжения мышечными волокнами, на что указывает меньшая численная плотность нейтрофи-лов, меньшее относительное и абсолютное количество тучных клеток, меньшее абсолютное число деструктивных форм клеток в миометрии, чем в рубце и пограничной ткани.

5.При операции кесарева сечения по экстренным показаниям в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, по сравнению с абдоминальным родоразрешением при целом плодном пузыре, происходит выраженное нарушение микролимфотока, что выражается в резком расширении лимфатических сосудов и интерстициальных пространств во всех исследованных тканях. Кроме того, было отмечено значительное возрастание количества тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов, и клеток с деструктивными изменениями, увеличение числа и размера лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний как в рубцах, так и в самом миометрии.

6.В случае преждевременного излития околоплодных вод у женщин с рубцом матки после кесарева сечения необходимо проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от способов ушивания матки и течения послеоперационного периода. При целом плодном пузыре и адекватной сократительной деятельности матки допустимо проведение самопроизвольного родоразрешения даже при наличии рубца на матке.

7.Клинически обоснованным для обеспечения формирования в последующем полноценного рубца представляется использование однорядного непрерывного викрилового шва для восстановления целостности стенки матки во время операции кесарева сечения, риск разрыва матки при этом ниже, чем при ушивании нижнего сегмента двухрядным кетгутовым швом).

8.Решающим моментом в оценке состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения являются клинические данные (локальная болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, появление кровянистых выделений из половых путей и нарушение состояния плода).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ушивания нижнего сегмента во время операции кесарева сечения необходимо использование однорядного непрерывного шва с применением синтетических рассасывающихся материалов. При этом риск несостоятельности рубца на матке в последующих родах значительно снижается, также отмечено уменьшение частоты гнойно-септических осложнений в сравнении с группой пациенток, у которых матка ушивалась двухрядным кетгутовым швом.

2. С целью оценки состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения необходим постоянный пальпаторный контроль за состоянием нижнего сегмента, характером выделений из половых путей и состоянием внутриутробного плода. Для определения состоятельности рубца на матке ультразвуковое исследование не является решающим, так как достоверных различий толщины нижнего сегмента у пациенток, имеющих в анамнезе операцию кесарева сечения, и у рожениц с интактной маткой обнаружено не было.