Расстройства мочеиспускания при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов
Лечение альфаадреноблокаторами является патогенетически обоснованным средством в репродуктивном возрасте с НВЗ и наличии РМ как обструктивного, так и императивного характера. Наибольшая эффективность (72%) достигается при наличии обструктивного синдрома РМ. Фармакоуродинамические пробы перед лечением позволяют подобрать эффективные дозы альфаадреноблокаторов. Применение модифицированной шкалы ПВД… Читать ещё >
Содержание
Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза -основная причина временной нетрудоспособности женщин репродуктивного возраста, с которыми приходится сталкиваться врачу-гинекологу. Как известно, клиническая картина НВЗ проявляется не только классическими симптомами со стороны половых органов — боли, бели, бесплодие, нарушения менструального цикла, но в ряде случаев и нарушением функций со стороны смежных органов -уретры, мочевого пузыря, прямой кишки.
За последние десятилетия произошел существенный прогресс в этиотропной и патогенетической терапии НВЗ. Это связано с внедрением современных методов диагностики (ПЦР, прежде всего), появлением новых антибактериальных препаратов, средств коррекции гормональных и иммунных нарушений и т. д. Все это привело к более эффективной эрадикации возбудителей НВЗ, профилактике септических осложнений и тубоовариальных образований, коррекции осложнений, связанных с нарушениями менструального цикла. Между тем лечение расстройств функции мочевого пузыря и уретры как проявлений НВЗ часто остается вне внимания гинеколога. Этот факт объясняется несколькими обстоятельствами:
Коррекция таких клинических проявлений НВЗ, как расстройства мочеиспускания (РМ) у женщин репродуктивного возраста, до сих пор остается недостаточно изученной и потому неэффективной, в отличие от РМ в постменопаузальном периоде-
Клиническая картина РМ представлена многочисленными и различными по выраженности и характеру симптомами в диапазоне от недержания до острой задержки мочи, как с наличием болевого синдрома, так и без него-
Недостаточная осведомленность врачей о новых лекарственных средствах для лечения РМ (селективные альфаадреноблокаторы и селективные у' ' ' ч
— холинолитики). фМ ^ Таким образом, актуальность исследования обусловлена как частым ' /, сочетанием НВЗ с РМ, так и нерешенными вопросами дифференцированного * * «подхода к их лечению, что и требует разработки совместных подходов со
-ч стороны гинекологов и урологов.
Между тем, РМ достаточно часто сопутствуют воспалительным заболеваниям женских гениталий (в 20,6−73%) [26, 30, 32, 52, 112]. Следует отметить, что данных о состоянии нижних мочевых путей у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов в литературе явно недостаточно.
Предполагается, что в ряде случаев РМ и НВЗ имеют прямые причинно-следственные взаимоотношения между собой. При этом спектр РМ, как нарушений накопительной и эвакуаторной функций МП, весьма разнообразен.
Как известно, РМ, несмотря на скудные объективные проявления, тяжело оцениваются и переживаются больными. В ряде случаев именно РМ ответственны за существенное ухудшение качества жизни при хронических воспалительных рецидивирующих заболеваниях гениталий. Имеется определенная недооценка симптомов РМ гинекологами, и акценты терапии, как правило, смещены в сторону коррекции воспалительного процесса внутренних половых органов. Между тем, общая система вегетативной иннервации и трофики мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, и отчасти, придатков матки, позволяют предположить, что дополнительное лечение РМ может способствовать восстановлению нарушенных метаболических процессов и в половых органах. Таким образом, имеются определенные возможности для улучшения исходов лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. п $ г ?
Для решения этой проблемы имеются определенные предпосылки. Так, за последние годы в лечебную практику внедрены новые лекарственные препараты для лечения РМ (селективные альфаадреноблокаторы и селективные холинолитики). Лечение альфаблокаторами входит в стандарт лечения РМ у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и не входит в стандарт лечения РМ у женщин. Апьфаблокаторы по ряду своих характеристик могли бы быть перспективны для клинического применения и у женщин, особенно при наличии ирритативных нарушений. Безусловно, широкое применение новых препаратов у данного контингента пациенток должно проводиться только после апробации новых препаратов с учетом клинической, эндоскопической и уродинамической картины РМ и гинекологической патологии.
Таким образом, сочетание НВЗ с РМ отягощает клиническое течение и делает непростым выбор тактики ведения таких больных, как для гинеколога, так и уролога. Не вызывает сомнения то, что проблема сочетания гинекологических заболеваний с РМ имеет междисциплинарный характер и требует для своего решения разработки совместных подходов со стороны врачей обеих специальностей.
Одной из таких попыток является настоящее исследование, целью которого явилось: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и сопутствующими РМ, на основе разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и урологических дисфункций.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1) изучить особенности РМ у женщин репродуктивного возраста с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов-? х ' г! 2) изучить возможность количественной оценки выраженности ¦ а и характера жалоб на РМ и качество жизни у женщин с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских
3) изучить влияние альфаадреноблокаторов на выраженность РМ у
— половых органов на основании модифицированной международной шкалы 1 с 5 ^
ф- - женщин с НВЗ
3 *
4)обосновать применение и изучить влияние альфаадреноблокаторов на клиническое течение НВЗ и сопутствующие РМ-
На основании выполненной работы мы вынесли на «защиту следующие Положения:
1) РМ являются наиболее существенными причинами снижения качества жизни у больных с НВЗ. Особенностями РМ у женщин репродуктивного возраста с НВЗ являются более высокая частота функционального обструктивного синдрома при меньшей частоте императивных расстройств, частое сочетание двух или трех синдромов РМ одновременно-
2) В обследование больных НВЗ с РМ следует включать уродинамические исследования и фармакологические пробы и на основании полученных данных проводить лечение не только воспалительных заболеваний, но и коррекцию РМ.
3) Применение альфаадреноблокаторов является обоснованным методом патогенетической терапии РМ при НВЗ, позволяющим, с одной стороны, устранить РМ, а с другой — снизить частоту рецидивов НВЗ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основании изучения характера РМ при НВЗ, расширенного уродинамического исследования состояния мочевого пузыря, уретры расширены представления о патогенезе генитальных и урологических ь 5! 1, V*" г ' дисфункций и обоснована терапия альфаадреноблокаторами указанных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Для женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов и РМ предложена новая эффективная лечебно-диагностическая технология, применимая как в стационаре, так и амбулаторной практике. Единый диагностический и лечебный подход для этих больных (с минимальными инвазивными исследованиями) оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни.
В результате работы практическому здравоохранению предложена система объективизации клинической картины женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов и РМ, позволяющая более точно определить степень их тяжести и выбрать оптимальную фармакотерапию. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.
Работа выполнена в краевом центре Патология мочеиспускания (г.Владивосток). Система объективизации клинической картины женщин с НВЗ и РМ и лечебный подход внедрены в практику работы стационара и поликлиники Отделенческой больницы станции Владивосток. Материалы диссертации доложены на заседаниях краевого общества акушеров-гинекологов (г. Владивосток, 2002 год) и ассоциации гинекологов-эндокринологов (г. Владивосток, 2002 год). ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
ОБЪЕМ и
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав по результатам собственных наблюдений, обсуждения,
Расстройства мочеиспускания при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
выводы.
1 Особенностью РМ у женщин репродуктивного возраста с НВЗ, является высокая частота обструктивного синдрома (45,7%), при меньшей частоте императивного (35,5%) и болевого синдромов (18,69%). Сочетание двух или трех синдромов РМ наблюдается в половине (51,4%) случаев.
2 Применение модифицированной шкалы ПВД позволяет провести количественную оценку тяжести заболевания и характера жалоб на РМ, а также оценить качество жизни у больных НВЗ внутренних половых органов. Использование этой шкалы позволяет оценить как исходное состояние, так и проводить динамический контроль в процессе лечения, оценивая его эффективность.
3 Лечение альфаадреноблокаторами является патогенетически обоснованным средством в репродуктивном возрасте с НВЗ и наличии РМ как обструктивного, так и императивного характера. Наибольшая эффективность (72%) достигается при наличии обструктивного синдрома РМ. Фармакоуродинамические пробы перед лечением позволяют подобрать эффективные дозы альфаадреноблокаторов.
4 Частота рецидивов НВЗ в течение года после проведенного лечения уменьшается до 23,1% по сравнению с 69,1% без применения альфаадреноблокаторов, а длительность ремиссии возрастает до 12 месяцев по сравнению с 6 месяцами.
1 Оценку РМ у женщин с НВЗ следует проводить с помощью предлагаемой унифицированной таблицы, которая позволяет обойтись в ряде случаев без сложных комплексных исследований и определить наличие или отсутствие основных синдромов, снижающих качество жизни больных.
2 Объективизацию нарушений уродинамики наиболее целесообразно выполнять в сочетании урофлоуметрии и методов клинической оценки.
3 Дня лечения РМ у женщин с НВЗ следует применять альфаадреноблокаторы (альфузозин), улучшающие органное кровообращение и устраняющие патогенетические механизмы, приводящие к формированию обструктивного, императивного и болевого синдромов мочеиспускания.
4 Контроль за эффективностью проводимой терапией у женщин с НВЗ и РМ необходимо выполнять с применением методов неинвазивной диагностики (стационарная и домашняя урофлоуметрия).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Ведение больных женщин с РМ на фоне НВЗ представляет собой достаточно сложную задачу. Это обусловлено тем, что РМ, возникающие у таких больных, чаще всего имеют в качестве причины несколько патогенетических механизмов. С одной стороны, это сам по себе воспалительный процесс, который приводит к нарушению кровообращения органов малого таза и способствует формированию локальной ишемии, а с другой стороны, нельзя не рассматривать и нейровегетативные нарушения у таких больных как важный компонент патогенеза.
Кроме того, существует и проблема корректной оценки существующих РМ, так как имеет место вариабельность проявлений РМ и зависимость последних от множества факторов, а именно выраженности гинекологического анамнеза, длительности заболевания, готовности мириться с теми неудобствами, которые создают женщине РМ (субъективная оценка качества жизни). Помимо этого, объективно сложно фиксировать значение тех или иных симптомов, сопровождающих воспаление в малом тазу, а тем более когда эти симптомы находятся в ведении смежного специалиста.
Нами проведена работа, построенная на обработке данных у 107 больных женщин с НВЗ, имеющих РМ с достаточно длительным анамнезом, позволяющим говорить о хронических нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. Сбор анамнеза и предварительные исследования, выполненные у этих больных с учетом критериев исключения, позволил сформировать предположение о том, что все РМ, так и иначе связаны с основным заболеванием, но при этом ранее этим больным коррекции РМ не проводилось.
Для объективизации функциональных изменений, имеющих место в нижних мочевых путях, нами использовалась специализированная уродинамическая аппаратура, на которой выполнялись инвазивные (профилометрия, ретроградная цистометрия) и неинвазивные исследования (УФМ).
После получения данных о характере и выраженности нарушения мочеиспускания в группе женщин была проведена стандартная комплексная терапия воспалительного процесса, а также коррекция РМ с учетом характера и.
-" 'Г Л'. «-V. С, > '. степени их выраженности и предполагаемого механизма действия лекарства. При коррекции РМ оценивалась фармакодинамическая реакция (выраженность и длительность действия препарата по данным уродинамики).
Учитывая характер заболевания, связанный с нарушением кровообращения, нами применялись препараты класса альфа-адрено-блокаторов. Схемы применения и дозировка выбрана исходя из общепринятых предпосылок (механизм фармакологического действия, время существования препарата в крови, длительность всего курса для достижения нужного эффекта). Оценка проводилась в соответствии с разработанной нами таблице симптомов РМ у женщин, что позволило избежать большого количества инвазивных уродинамических исследований и достаточно обоснованно сделать выводы о целесообразности использования различных схем терапии.
На основании исходных данных, индивидуальной фармакодинамической реакции выработана оптимальная схема ведения таких пациенток. В последующем данные о характере действия различных лекарственных средств для коррекции РМ, а также результаты лечения систематизированы и обобщены.
В результате удалось снизить балл расстройств мочеиспускания (с 20 до 2 баллов), что нашло свое положительное отражение на качестве жизни.
1. Акушере&trade-, и гинекология: Пер. с англ. доп. //Под общ. ред. Савельевой Г. М. и др. М.: Гэотар Медицина.- 1997. С.411−418.
2. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И. В. Гиперакгивность детрузора и ургентное недержание мочи.//СПбГУ, — 2001, — с. 40.
3. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин ИВ. Метод биологической обратной связи в лечении больных недержанием мочи. ОТрология,-1999, — № 5. с 44- 47.
4. Аль-Шукри С.Х., Амднй Р. Э., Горбаче" А.Г. соавт. Оценка результат Урофлоуметрии.//Х Всероссийский съезд урологов.-1997. с. 324−325.
5. Ахуизянов A.A., Морозов В. И., Билялов М. Г., Байбиков P.C. Новые аспекты миологии гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции мочевогопузыря./ЛХ Всероссийский съезд урологов.4 Курск, 22−26.91 997) -М-1997с. 329.
6. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: (Клиника, диагностика, замест. гормонотерапия) // М. 1998, — с. 287. + ил табл.
7. Белоусов Д. Ю., Воробьев П. А., Дорожко И.0 Планирование'" проведение клинических исследований лекарственны средств.// М.-2000, с. 579.
8. Борисов В. В. Фармакоуродинамические исследования в диагностике заболеваний нижних мочевых путей.//Материалы Всерос. симпозиума".
9. Возможности уродинами, еских и уроэлектромиофафических исследований вклинике’У/ М.-1991. с.19- 35.
10. Берников А. Н., Пушкарь Д. Ю. Амбулаторный мониторинг уродинамики вдиашостике субклинических форм нарушения мочеиспускания у женщин «Урология.- 1997, — № 3, — с.31- 34.
11. Ю. Буянова С. Н., Петрова В. Д Эффективность различных методов леченияженщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи.// Вестник -1999,-№ 3, — с.87- 89.
12. П. Вейн АЛЯ. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика.// М., Мед.информ.агенство.- 1998. с. 752.
13. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая — оценка расстройств мочеиспускания. // М.ТЕРРА.- 2001. с. 96.
14. Вишневский Е. Л. Обоснование лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей. с миелодисплазией пикамилоном. Материалы 2 региональной конференции по уронефрологии, Владивосток. //Детская клиническая уронефрология.- 1998.-е. 102−108.
15. Герасимович Г. И., Сафина М. Р. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин. // Акуш. и гин.-1996. № 1. С.46−52.
16. Гуртовая Н. Б., Сметник В. П. Эпидемиологические аспекты острых воспалительных заболеваний матки и придатков. /Обзор литературы. //Медицинский реферативный журнал.- 1998. № 10. С. 26.29.
17. Гусева Н. Б. Дифференциальная диагностика дисфункций мочевого пузыря у детей с миелодисплазией и обоснование их лечения пикамилоном. Автореф. Канд. Дисс.// М.- 1998. с. 20.
18. Данилов В. В. Использование методов математического анализа в уродинамике. Вопросы клинической медицины. Сборник статей к 100-летию Приморской краевой клинической больницы. Часть 2. Стр. 86−89.
19. Данилов В. В., Данилова Т. И., Медведева И. А. Уродинамика в клинической практике. Пособие для врачей урологов, нефрологов, детских хирургов, педиатров. //Владивосток. БОЗ.- 1997 г.
20. Данилов В. В., Данилова Т. И., Медведева И. А. Организация кабинета уродинамических исследований. Пособие для врачей урологов, нефрологов, детских хирургов, педиатров.// Владивосток. БОЗ., 1997 г.
21. Данчо Д., Канишай Б., Кончвалд Л. Использование Климанорма для заместительной гормональной терапии при лечении урогенитальных расстройств.// Акуш.- 2001. № 1. с.42- 43.
22. Даренков А. Ф., Балчий-Оол Д.К., Цистальгия (этиология, патогенез, клиника, лечение).// Кызыл: Тувинское книжное изд.-1985. с. 107.
23. Державин В. М., Вишневский Е. Л., Гусев Б. С. Гидродинамика мочеиспускания при нарушениях проходимости пузырно-уретрального сегмента у детей.//Вопросы Охраны материнства и детства-1973;№ 5 .-с 19−23.
24. Джавад-Заде М.Д., Абдуллаев К. И., Гусейнов Э. Я. Применение м-холиномиметического теста в прогнозировании эффективности лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.// Урол. и нефрол.- 1990.-№ 2.-с.7−11.
25. Джерибальди O.A. Лечение гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методами электростимуляции.// Канд. Дисс. М-1991.
26. Зайцев В. И. Экспресс-диагностика функциональных нарушений уроди-намики нижних мочевых путей.// Урол.-1998. № 6. с.29−31.
27. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М. -1986. 488с.
28. Кира Е. Ф., Беженарь В. Ф., Макаренко В. Б. Дычкова Л.А., Шамарин Д. И., Безменко А. А. Этапы становления и перспективы развития урогинекологии в России.//Жур.Акуш. и гин. болезней.-2000.-т.4.-с.11−16.
29. Кириллов В. И., Киреева Н. Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. //РМЖ.- т.6. № 9. с. 587 593.
30. Корнеев A.A., Комисарова И. А. о механизме повреждающего действия гипоксии на дыхательную цепь и способах ее фармакологической коррекции // Эксперим. и клинич. фармакология. 1994. — Т. 57, № 1. — С. 45−47.
31. Краснопольский В. И. Актуальные вопросы урогинекологии. // Акуш. и гин.-2000.-№ 1. с. 17−18.
32. Краснопольский В. И., Титченко Л. И. Современные методы диагностики состояния мочевого пузыря и уретры при стрессовом недержании мочи.// Вестник.- 2000. № 3. с.54- 60.
33. Ломоносова Э. А., Линкевич В. Р., Ндайизейе Т. Микрофлора цервикального канала у женщин при неспецифических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. //Здравоохранение Белоруссии.-1989. № 10.-С.20−23.
34. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П. Применение дриптана (оксибутинина) у больных с императивными формами расстройств мочеиспускания.// Урол. и Нефрол.- 1998. № 6. с.24−26.
35. Лоран О. Б., Берников А. Н., Годунов Б. Н., Пушкарь Д. Ю. Амбулаторный мониторинг уродинамики в диагностике нарушений мочеиспускания у женщин.// Урол. и нефрол.- 1998, — № 4.-с.51−55.
36. Лоран О. Б., Дьяков В. В., Шарма Ш. К. Роль амбулаторного уродинамического мониторинга в дифференциальной диагностике дисфункции нижних мочевых путей у женщин. // Урол.- 1994. № 2. с.2- 5.
37. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Дьяков В. В. Колебания максимального внутриуретального давления и нарушения мочеиспускания у женщин. // Урол.-1997.-№ 3. с.44- 47.
38. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты альфаадреноблокаторами. // М.-1998. с. 123. г1. Н I *- А.