Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании населения

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых странах. В России в структуре общей смертности на долю ИБС приходится около 30% смертей, а причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приблизительно в 55% случаев является ИБС. Распространенность ИБС, по данным эпидемиологических исследований, различна даже в регионах одной страны и увеличивается с возрастом. [71,72] Аналогичные данные получены в 20-летнем Фремингемском исследовании. [76].

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ распространенность ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн человек. [114] Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или внезапной смерти. Часто ИБС сразу приобретает хроническую форму. Международное исследование ATP-Survey [angina treatment pattarns], проведенное в 9 странах Европы и 18 центрах России, выявило, что 1/3 страдающих ИБС — больные стенокардией. Смертность среди, них составляет 2% в год. Статистика о внезапной сердечной смерти в мире и Российской Федерации является ориентировочной. [70] При этом можно считать установленными некоторые положения: в работоспособном возрасте внезапная смерть и внезапная сердечная смерть нарастают с возрастом и чаще у мужчин, что связывают с недостатком антиатерогенного простагландина-простациклина. [8,9,23,33] Исходя из общих демографических данных (Демографический ежегодник России, 2001 г.), в РФ ежегодно регистрируется в среднем 1,3−2,2 случая ненасильственной внезапной смерти на 1000 населения, в том числе у мужчин 1,7−2,8 на 1000.

Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн человек, хотя, по данным официальной статистики, в 2000 году в стране зарегистрировано всего 7,2 млн таких больных, из них 4,6 млн больных имеют осложнения в виде тяжелых болезней сердца и сосудов головного мозга. [64].

Согласно Указу Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007 г. об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. в числе основных задач на первом месте стоит задача по сокращению уровня смертности граждан, прежде всего в трудоспособном возрасте. Сокращение уровня смертности от ССЗ должно осуществляться за счет создания комплексной системы профилактики факторов риска ФР, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития заболеваний.

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца — важная клиническая, социальная и экономическая проблема.

Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается, или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС. В этой связи проблема высокой смертности от кардиальной патологии, в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является особенно актуальной, так как в течение первого года после ИМ умирают около 6,5−11% больных, причем большинство из них внезапно. Поэтому исключительно актуальной остается необходимость борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной целью которой является их раннее выявление.

Одной из общепризнанных проблем профилактики ИБС является задача повышения эффективности скрининговых методов для оценки состояния сердца. Если основные трудности госпитальной диагностики сосредоточены преимущественно в области повышения детализации диагноза и улучшения прогностических оценок, то главной проблемой догоспитального этапа является своевременность и достоверность выявления самого факта наличия ишемических изменений, а также своевременность выявления догоспитальных состояний с высокой вероятностью летального исхода. Скрининговые технологии являются одним из эффективных инструментов разрешения этой проблемы догоспитального этапа. [4,62].

Неинвазивные клинико-функциональные методы, используемые для диагностики ишемии миокарда, базируются на клинических признаках и методе стандартного анализа ЭКГ (смещении сегмента БТ) в покое и при функциональных пробах. С прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. [95,112] Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ. [21,115,84,122,129].

Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных привели к появлению новых диагностических компьютерных электрокардиографических систем. Стало возможным получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода. Среди таких систем в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ДК-ЭКГ) и прибор «КардиоВизор-Обс», реализующий новую технологию анализа ЭКГ-сигнала. Метод базируется на оценке существующих в норме и патологии низкоамплитудных (10−30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всем протяжении предсердно-желудочкового комплекса (Р-С^ЯЗ-Т) и затем использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда. Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд деи реполяризации предсердий и желудочков отображаются на условном изображении сердца (поверхности квазиэпикарда) с использованием новой электродинамической модели миокарда (ЭДМ). [62] Характеристики низкоамплитудных колебаний можно использовать в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.

К настоящему времени изучено с помощью метода ДК функциональное состояние миокарда у больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией сахарным диабетом. [20,31,59,68] Проведены также первые скрининговые исследования у жителей Ростова-на-Дону. [13] Из каждой из этих работ следует, что метод оказался чрезвычайно информативным для выявления впервые возникших изменений функциональных состояний сердечно-сосудистой системы. Очень велика информативность метода в разделении «нормы и патологии». Однако многие вопросы остаются неясными. Как точно выявляет метод собственно ишемические изменения миокарда, связанные с коронарным атеросклерозом? [69] Почему появляются ложноотрицательные результаты при доказанной ИБС? [19] Близкие подходы к ДК применяются при исследовании альтернации Т зубца по принципу «Ьеа1> Ш-Ьеа!» анализа. Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании его в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков. [113,125,130] Феномен альтернации Т зубца, характеризуется наличием изменений «ЬеаМо-Ьеа1:» параметров — его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако все возможности метода ограничиваются обязательным наличием большой частоты сердечных сокращений, что оказывается неприемлемым у больных перенесших инфаркт миокарда. Последнее обстоятельство сдерживает внедрение метода оценки альтернации волны Т в практику. В отличие от него метод ДК позволяет обнаруживать отклонения функционирования миокарда в покое, располагая при этом возможностью оценки изменения самой скоростной фазы сердечного цикла — фазы деполяризации. Это значительно расширяет возможности метода, так как скорость распространения волны деполяризации по миокарду содержит в себе специфические ответы на наличие препятствий ходу волны возбуждения.

Диагностические возможности метода дисперсионного картирования активно изучаются. Возможно, данный метод, как новое средство точного и оперативного извлечения ранней диагностической информации найдет свое применение, как в клинике, так и в доклинический период при профилактических скрининг-обследованиях, при санаторно-курортном обслуживании, для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Цель исследования.

Оценить возможности метода дисперсионного картирования в выявлении сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании отдельных групп населения, а также при динамическом наблюдении за обследуемыми лицами.

Задачи исследования.

1.Определить информативность метода дисперсионного картирования при разделении нормы и патологии.

2. Оценить информативность метода для выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Сопоставить показатели дисперсионного картирования с клиническим статусом обследованных при скрининговом обследовании.

4. Сопоставить изменения показателей дисперсионного картирования с некоторыми факторами риска сердечно-сосудистой патологии: возрастом, полом обследованных, уровнями холестерина крови, систолического и диастолического АД, ЧСС.

5. Определить значение простой нагрузочной пробы в виде 20 приседаний для выявления электрофизиологических изменений миокарда с целью повышения чувствительности метода.

6. Оценить изменения показателей дисперсионного картирования при сопоставлении с результатами проводимой терапии.

7. Сравнить результаты скрининга методом дисперсионного картирования разных групп населения г. Урюпинска и района.

Научная новизна исследования.

1. Впервые показано, что показатель «миокард», отражающий интегральное состояние дисперсионных отклонений ЭКГ, не имеет тесных корреляционных связей с такими факторами риска ССЗ как возраст, пол обследованных, уровень холестерина крови, систолическое и диастолическое АД, ЧСС. По-видимому, ДК является независимым предиктором СС и другой патологии.

2. Впервые определена граница разделения нормы и патологии метода ДК. По показателю «миокард» граница разделения нормы и патологии лежит в пределах до 15%, с чувствительностью разделения 75,6% и специфичностью 81,4%.

3. Впервые установлена пограничная, «серая» зона, со значением показателя «миокард» от 16 до 20%, лица с такими значениями показателя «миокард» входят в группу риска возможной патологии, что указывает на необходимость их специального клинико-инструментального обследования и дальнейшего динамического наблюдения.

4. Отработана методика проведения простой нагрузочной пробы, в виде 20 приседаний, удобной для проведения в любых условиях, для определения электрофизиологических изменений миокарда методом ДК у людей с нормальными или пограничными значениями показателя «миокард».

Практическая значимость.

1. Продемонстрирована диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для определения группы пациентов, которым необходимо проведение комплексного дифференциально-диагностического обследования с целью уточнения диагноза и разработки тактики дальнейшего лечения.

2. Метод ДК можно использовать для динамического наблюдения за больными в процессе лечения и при выполнении нагрузочных тестов, в качестве метода неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда.

3. На основе полученных данных разработан алгоритм скринингового обследования населения методом ДК, показана целесообразность использования метода ДК как дополнительного метода обследования для проведения диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения.

Выводы.

1. Границей нормы и патологии можно считать показатель «миокард» равный 15% при чувствительности 75,6% и специфичности 81,4%.

2. Группы общей и сердечно-сосудистой патологии не имеют специфических различий по данным ДК.

3. Среди 537 лиц, считавшихся ранее здоровыми, в 39 случаях (7,3%) дополнительное обследование, проведенное из-за превышения порога нормы по показателю «миокард», позволило впервые выявить сердечнососудистую патологию.

4. Отмечено отсутствие корреляционной зависимости изменений показателя «миокард» от возраста, пола, уровня холестерина, АД и ЧСС, что указывает на самостоятельное значение показателя «миокард» для выявления патологии миокарда.

5. Использование нагрузочной пробы (20 приседаний) в сочетании с методом ДК позволяет увеличить чувствительность метода. В 18 (44%) из 41 случая патологии, не распознанной по показателю «миокард» в покое, было выявлено патологическое ухудшение этого показателя при нагрузке.

6. Ухудшение показателей ДК после нагрузки не является прямым признаком ишемии, а отражает сдвиги электрофизиологических свойств миокарда, что может быть следствием как его функциональных, так и ' органических изменений.

7. При лечении больных ИБС и АГ улучшение электрофизиологического состояния миокарда по показателям ДК во всех случаях подтверждалось субъективным улучшением самочувствия пациентов, а именно уменьшением количества приступов стенокардии у больных ИБС, достоверным снижением АД у больных АГ.

8. По данным метода дисперсионного картирования нет различий в выраженности изменений показателя «миокард» у городских и сельских жителей, а также служащих ЦРБ и рабочих промышленного предприятия.

Практические рекомендации.

В поликлинических отделениях, сельских амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах на селе, ФАП на производстве рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ, как дополнительного метода обследования для проведения диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения.

В начале обследования при использовании скринингового метода ДК проводится сбор анамнеза, который включает расспрос основных и дополнительных жалоб. При наличии какой либо патологии уточняется анамнез заболевания, а также анамнез жизни больного. После сбора анамнеза проводится физикальное обследование, которое включает общий осмотр обследуемого, проведение пальпации, перкуссии, аускультации, измерение пульса и артериального давления.

Затем производится съем ДК в покое. У лиц с нормальным (до 15%) и пограничным (16−20%) показателем «миокард» проводится съем ДК после физической нагрузки. В данном случае, в произвольном для обследуемых темпе при наложенных электродах прибора «Кардиовизор-ОбС», проводилась нагрузочная проба в виде 20 приседаний. Сразу после пробы трижды регистрируется ДК с интервалом в 30 секунд, и в результате получаются дисперсионные карты: 1 карта исходная и 3 карты после нагрузки. После нагрузки оцениваются измерения ДК по основным показателям («миокард», пульс", «ритм») и по кодам детализации (01−09). Помимо этого до и после нагрузки оценивается общее состояние пациента, измеряется артериальное давление и пульс.

В нашем обследовании из 20 здоровых лиц с отрицательной динамикой ДК после нагрузки (т.е. положительной пробой) выявлена патология у двух человек с нормальным показателем «миокард» в покое. У 17 лиц с положительной пробой и с исходно патологическими показателями «миокард» после нагрузки показатели ДК значительно возрастали. При этом в 1,5 раза больше становился показатель «миокард», в 2 раза возрастал в9 и 05+в6, в 4 раза увеличивался индекс 07, и появлялись отклонения в показателе в8. Когда не было значимых отклонений средних амплитуд микроколебаний ЭКГ-сигнала от нормы, интегральный индекс «миокард» был меньше 15%, градации в9= 3.9 до нагрузки и 6.4 -после нагрузки. При выраженной патологии в нашем материале этот показатель был в покое 6,4, а после нагрузки 11.2. В отдельных наблюдениях показатель в9 достигал 21, т. е. достигал предельного значения. В нашем материале у больных с ИБС тесты были отрицательными. Отклонения ДК наблюдались и при АГ, гипотиреозе, ХОБЛ, а также при пролапсе митрального клапана.

Лицам, у которых отмечается положительная проба на нагрузку и ухудшение общего состояния проводится дальнейшее лабораторно-инструментальное обследование в зависимости от имеющейся или подозреваемой патологии. Больные направляются на консультацию к специалистам узкого профиля (кардиологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, пульмонологу и др.) с целью уточнения диагноза и коррекции лечения.

В последующем, в ходе проводимого лечения в стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделениях возможно применение метода дисперсионного картирования ЭКГ для динамического наблюдения за больными на различных этапах лечения в качестве метода неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда.

В нашей работе проанализированные отклонения дисперсионных характеристик до лечения и через месяц на фоне проводимой терапии указывали на улучшение электрофизиологического состояния миокарда, что подтверждалось данными контрольного дисперсионного картирования, контрольными данными физикального, инструментальных, лабораторных методов исследования, а также субъективным улучшением самочувствия лиц из группы патологии. Улучшение ДК отмечалось при лечении как больной с железодефицитной анемией, так и при адекватном лечении больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Алгоритм обследования методом ДК в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания.

Общий и физикальный осмотр

Съем ДК в покое 4.

Нагрузочная проба в виде 20 приседаний.

Показатель «миокард» до 15%.

Трехкратная регистрация ДК после приседаний. Измерение АД.

Обследование.

Показатель «миокард» более 15%.

Общеклиническое Инструментальное обследование.

Лабораторное обследование.

Обследование.

Общеклиническое, Инструментальное обследование.

Лабораторное обследование.

Консультация узких специалистов (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог и др.).

Амбулаторное или стационарное лечение Я.

Оценка проводимой терапии методом ДК.