Комплексная лучевая диагностика вторичного опухолевого поражения головного мозга

В 1889 году Педжет предположил, что метастазирование не является произвольным процессом, а происходит только когда имеется специфическое взаимодействие между опухолевыми клетками и органом-реципиентом — теория «семя и почвы» (Paget S. 1889).

С каждым годом число онкологических больных неуклонно увеличивается, при этом во всем мире уровень смертности от злокачественных новообразований прочно занимает второе место, уступая лишь показателю смертности от сердечнососудистых заболеваний [2,3,5]. Только в России от опухолевой патологии ежегодно умирают около 600 000 больных. Опухолевые поражения центральной нервной системы составляют не менее 8% от общего числа опухолей. На долю метастатических новообразований приходится 2030% от всех интракраниальных новообразований мозга (Caimcross J.G.1983, Walker A.E.I985, Posner J.B. 1992), а по данным (Sawaya R, Bindal RK 1995) не менее 50% и эта цифра продолжает увеличиваться [68,109, 110, 111, 126]. Складывающаяся в нейроонкологии ситуация объясняется неуклонным ростом заболеваемости злокачественными опухолями, увеличением продолжительности жизни онкологических больных и, как следствие, увеличением вероятности метастазирования (Andre F, Slimane К 2004, Clayton AJ, Danson S 2004, Smith IE 2004) [127 -133].

Статистические исследования, проведенные в Европе и США, показали, что прижизненная диагностика метастазов в общей популяции онкологических больных составляет 13−20%. По данным (Sawaya R, Bindal RK, 2000) ежегодно в США диагностируется около 100 000 случаев метастазов головного мозга [112]. Количество летальных исходов от вторичного опухолевого поражения ЦНС достигает 70 000 в год [1,7]. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга составляет 5 — 9.5 мес., количество больных переживших год после обнаружения метастазов в головном мозге не превышает 40%, 5-летняя выживаемость — 10%, полное излечение отмечается в единичных случаях (Takeshima Н, Kuratsu J 3.

2002) [192, 193]. Средняя выживаемость не леченных больных МТС рака легкого составляет от 6 до 12 недель (Carney DN 1999) [124]. Тем более, что метастазы чаще выявляются у пожилых пациентов, а 70% смертей от рака в США отмечается у больных старше 65 лет (Yancik R, Ries LA. 2004) [122, 123].

Выживаемость больных злокачественными новообразованиями и качество их жизни находятся в прямой зависимости от своевременности и качества диагностики. Не исключено, что именно доступность для широких слоев населения современных высокоэффективных методов диагностики сыграет ключевую роль в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Постоянное развитие и совершенствование методов лучевой визуализации заставляет нас — рентгенологов, постоянно пересматривать и дополнять сложившиеся стереотипные представления о возможностях лучевой диагностики опухолевых поражений головного мозга.

КТ и МРТ, пополнившие арсенал высокотехнологичных диагностических методик в 70 — 80-х годах XX века, позволили по-новому взглянуть на актуальные проблемы нейроонкологии. Появилась возможность изучать расположение и строение опухолей мозга, закономерности их роста и кровоснабжения, взаимоотношение с окружающими тканями, динамику их развития, оценивать эффективность проводимого противоопухолевого лечения, осуществлять послеоперационный мониторинг. Однако, по прошествии лет, КТ и МРТ, успевшие стать в специализированных лечебных учреждениях рутинными методиками, оказались явно недостаточными для решения все усложняющихся задач, которые ставила перед диагностическими службами непрерывно и прогрессивно развивающаяся онкология. Основным недостатком этих методик (КТ, МРТ), как и ряда других, применяемых в «нативном» виде, был ограниченный объем полезной диагностической информации: оценка анатомических характеристик и топографии нормальных и патологически измененных тканей.

Широкое применение контрастных препаратов в ходе выполнения различных диагностических процедур обеспечило методу лучевой диагностики 4 переход на более высокую ступень развития, открыло новые диагностические возможности, значительно расширило круг решаемых задач и увеличило объем получаемой полезной информации. Постепенно происходило слияние различных способов лучевой диагностики в рационально упорядоченные комплексы диагностических методик, разрабатывались и внедрялись новые методики: все это способствовало достижению методом лучевой диагностики более высокого качественного уровня.

В НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН — лидирующем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией головного мозга клиническом отечественном учреждении, постоянно осваиваются и внедряются в практическую деятельность новейшие диагностические методики, среди которых MP-спектроскопия, ДВИ MPT, MP и КТ-перфузионное исследование, что позволяет предпринять комплексный диагностический подход у больных с метастазами в головном мозге. Однако, ограничение диагностических задач исключительно изучением особенностей опухолевого поражения головного мозга представляется ошибочным (Sophie Tallibert, Jean-Yves 2005), т.к. подобный подход противоречит как классическим представлениям о единстве всех органов и систем, так и основополагающим принципам клинической медицины: а) лечить больного, а не болезнь, б) лечение должно быть патогенетическим, а куративные усилия должны быть направлены на устранение всех патологических проявлений заболевания, либо предприняты с учетом исчерпывающей диагностической информированности врача. Метастатическое поражение головного мозга является «отдаленным эхо» другой (первичной) опухоли, которая может локализоваться в любом другом органе. Несмотря на адекватное лечение интракраниальной патологии, включая стереоскопическую радиохирургию, 56% пациентов умирает от прогрессировать системного заболевания (Jason Sheehan, Douglas Kondziolka, 2005) [125]. Особые сложности дифференциальной диагностики возникают при солитар-ном поражении, когда метастаз следует дифференцировать с внутримозговой опухолью (чаще глиобластомой) и абсцессом [147]. Рациональность избираемой лечебной тактики напрямую зависит от полноты качественной диаг5 ностической информации, и у подобных больных (в зависимости от особенностей опухолевого поражения), обеспечивается:

— идентификацией первичной опухоли (локализация, местная распространенность, гистоструктура и др.);

— идентификацией манифестировавшихся очагов метастатического поражения (локализация, множественность, пораженные органы и анатомические структуры);

— идентификацией манифестировавшихся метастазов в головном мозге (уточненная локализация, местная распространенность, множественность и ДР-).

В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики больных с вторичным опухолевым поражением головного мозга за счет внедрения рациональной комплексной высокотехнологичной методики. Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа;

2. Изучить влияние контрастного усиления и различных дозировок контрастного вещества на результаты MP-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга;

3. Изучить семиотику метастазов в головном мозге по данным одново-ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ;

4. Изучить возможности ПЭТ (18ФДГ) в визуализации первичного опухолевого очага и в оценке распространенности опухолевого поражения в целом;

5. Оценить значимость комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработать рациональный диагностический алгоритм. ¦

Научная новизна работы:

Впервые на основе анализа обширного клинического материала проведена оценка результатов комплексного применения современных, высокотехнологичных методик в уточняющей диагностике вторичных опухолей головного мозга. Изучены возможности разрешения дифференциально-диагностических затруднений между первичными и вторичными опухолевыми поражениями мозга. Дана оценка диагностической эффективности современных лучевых методик при метастатических поражениях и первичных опухолях мозга (характеристики стромы, зоны опухолевой инфильтрации и перитуморального отека, границы их взаимного перехода). Оптимизирована диагностическая тактика, ориентированная на обнаружение первичного источника опухолевого поражения. Выработан оптимальный алгоритм комплексной диагностики с использованием современных лучевых методик у больных с опухолевым поражением головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определены КТ-характеристики метастатических опухолевых поражений ЦНС при локализации вторичных новообразований в головном мозге;

2. Определены МРТ-характеристики метастатических опухолей головного мозгаа. Стандартные режимы (Tl, Т2, FLAIR) не дают возможности дифференцировать метастазы по этиологическому принципу, за исключением метастазов меланомы и аденокарциномы кишечникаb. Одновоксельная МР-спектроскопия не позволяет выявить достоверных различий между метастатическим поражением головного мозга и глиобластомой, однако обеспечивает безошибочную (100%) дифференциацию первичных и вторичных опухолей от абсцессов головного мозгаc. ДВ-МРТ позволяет проводить качественный и количественный анализ структуры вещества головного мозга в зоне его опухолевого поражения (строма, кисты, области некроза, пе-ритуморальный отек, дополнительные включения), однако, лишь изменения диффузии в области перифокального отека позволяет (в 85% случаев) различать очаг метастатического поражения от глиобластомы головного мозга;

1. Применение увеличенных объемов контрастного вещества при МР исследовании головного мозга позволяет выявить небольшие, не обнаруживаемые при применении стандартной дозировки, дополнительные опухолевые очаги: на тактику лечения больных эти дополнительные диагностические данные не повлиялие. Определены характеристики накопления контрастного вещества тканью метастатических новообразований головного мозга: различия, которые позволили бы судить о гистогенезе первичной опухоли, не обнаружены;

3. Использование ПЭТ всего тела на дооперационном этапе позволило выявить первичный источник метастатического поражения головного мозга в 74,1% случаевв 9,7% случаев результаты ПЭТ-исследования были ложно-отрицательными;

4. Разработан и опробован на практике рациональный алгоритм, позволивший достоверно повысить эффективность комплекса диагностических методик, сократив число не выявленных источников метастазирования с 51% до 9,1%.

Практическая значимость:

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность базовой клиники привело к значительному улучшению качества диагностики при опухолевых поражениях головного мозга, позволило с высокой точностью отличать метастатические новообразования от первичных опухолей и от очаговых поражений неопухолевой природы (абсцессов). Эффективная уточняющая диагностика на основе современных лучевых методик, объединенных в рациональный диагностический комплекс, обеспечила возможность осуществления дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от первичности или вторичности поражения мозга, от количества и особенностей локализации патологических очагов, от гистогенеза и общей распространенности опухоли. Информативность изученных новых методик на основе KT позволяет хирургам планировать объем хирургического вмешательства при костном поражении, особенности и способы пластической коррекции костного дефекта не в ходе операции, а заблаговременно. В практическую деятельность НИИ внедрены МР-спектроскопия, ДВИ, что особенно важно в случаях возникновения дифференциально-диагностических затруднений при оценке первичности или вторичности опухолевого поражения головного мозга (именно эти методики позволяют разрешить дифференциально-диагностические затруднения). Изученные диагностические возможности ДВИ позволяют обнаружить особенности, свойственные росту метастатической опухоли. Внедрение в повседневную практику ПЭТ выводит нейрорадиологов на качественно более высокий уровень диагностики, способствует недопущению тактических ошибок при планировании и осуществлении противоопухолевого лечения, обеспечивает соблюдение принципиально важного принципа: лечить не образование в головном мозге, а больного с новообразованием головного мозга.

Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики у больных с опухолевыми поражениями головного мозга показал свою высокую эффективность, внедрен и широко используется в практике работы отделения нейрорентгенологии НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. 9.

выводы.

1. КТ, включая мультиспиральную технологию с контрастированием, позволяет лишь предположить метастатическую природу поражения головного мозга только при множественности опухолевых узловэффективность в уточняющей диагностике поражений костей свода черепа наибольшая среди лучевых методикКТ-признаки органоспецифичности метастатических поражений головного мозга не обнаружены;

2. МРТ в разных режимах и с контрастным усилением — наиболее информативная методика оценки анатомических особенностей и распространенности опухолей головного мозга, структурных изменений в ткани опухоли и окружающем ее мозговом веществеMP-признаки органоспецифичности метастатических поражений головного мозга не обнаружены, за исключением рака кишечника в 83%.

3. Одновоксельная ПМРС не позволяет дифференцировать метастазы от первичных опухолевых поражений головного мозга, но достоверно различает метастатические опухоли от абсцессов по характерным для последних и специфичным для метаболизма микроорганизмов пикам Ас, АА и Succ, не наблюдаемым при опухолевом характере патологических очагов. В двух случаях был подтвержден воспалительный генез очагов.

4. МР-ДВИ в дифференциальном диагнозе глиобластом от метастазов с признаками «корона-эффекта» (при схожести характера накопления ими контрастного вещества) позволяет различать их по разным коэффициентам диффузии в области отечной ткани мозга прилежащей к солитарной опухоли в 85%.

5. ПЭТ всего тела у больных с опухолевым поражением головного мозга не уточненной природы позволила по факту обнаружения, локализации и распространенности очагов патологического накопления РФП идентифицировать первичную внемозговую опухоль в 74,1%, по отсутствию очагов патологического накопления РФП вне головного мозга подтвер

131 дить принадлежность опухолевого узла первичной опухоли головного мозга (глиобластоме) в 9,7%, продемонстрировав диагностическую эффективность 90,3%;

6. Разработанный комплекс диагностических мероприятий (КТ, МРТ, ПЭТ, биопсия), каждый из компонентов которого применялся в рациональных режимах и последовательности, позволил повысить точность оценки различных очаговых внутримозговых поражений до 90,3% и обнаружить впервые проявившую себя метастазами в головной мозг первичную опухоль в 74,1% случаев против 49% в контролелишь в 9,7% образований доказанной метастатической природы (против 51% в контроле) первичная опухоль не была обнаружена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Т.о., в результате проведенного исследования последовательно решены следующие актуальные задачи:

1. Изучена диагностическая эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа.

При нативном КТисследовании (до контрастного усиления) опухолевые узлы выглядели как округлые очаги изоденсной или пониженной плотности, в связи с чем. четкая границу между пределами опухоли мозга и окружающим отеком дифференцировалась с трудом. При размерах опухоли, не превышавших 1 см., особенно в случаях ее расположения в конвекситальных отделах головного мозга, заподозрить наличие опухоли можно было лишь по косвенному признаку — отеку мозгового вещества. Умеренно повышенная плотность метастазов встречалась гораздо режередко обнаруживались небольшие гиперинтенсивные, имеющие гетерогенную плотность, включения в строме опухоли в случаях кровоизлияния в опухолевую ткань. Плотностные характеристики опухолевой ткани сильно варьировали в зависимости от наличия кровоизлияния, некротического распадазначения плотности в зоне, непосредственно прилежащей к границам опухоли, всегда незначительно (на 2−3 Единицы Хаунсфильда) превышали таковые в зоне вазогенного отека. Плотность же патологических очагов в наших наблюдениях была представлена всеми известными вариантами ее интерпретации: изоденсная — в 46%-, гиподенсная — в 35%-, гиперденсная — в 14%, гетерогенная — в 5% случаев.

При КТ с контрастным усилением определялось накопление КВ в ткани опухолей, «подчеркивающее» границы патологического очага и позволяющее дифференцировать их от зоны перитуморального отека, оценить реальные размеры образования. Обнаруживаемый в 65% случаев «корона-эффект» обусловливался усиленным контрастированием периферической зоны опухоли относительно отечного мозгового вещества и центрального отдела. Особенностью КТ-проявления метастазов рака поджелудочной и щитовидной желез (реже — легкого и матки) был их кистозный характер, отсутствие или наличие слабого перифокального отека, тонкое, кольцевидное накопление контраста по краю опухоли, множественность (не менее 3) метастатических узлов. И все же, измерения денсиметрических особенностей опухоли и окружающей ткани, не позволяют выявить статистически достоверные отличия, как для метастазов различной этиологии, так и между МТС и глиаль-ной опухолью. При локализации метастазов в костях черепа КТ позволяет отчетливо визуализировать распространенность очага, наличие и выраженность деструкции костной ткани, а 3−0 — реконструкция позволяет планировать объем нейрохирургического вмешательства и детали пластического этапа последнего.

2. Изучено влияние контрастного усиления и различных дозировок контрастного вещества на результаты МР-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга.

МР-исследование начиналось в режиме Т2, позволяющем обнаружить область отека мозгового вещества. Опухолевые очаги имели повышенный сигнал, снижающийся по интенсивности в направлении к центру (61,5%). Гипоинтенсивный сигнал встретился в 21,5% случаев. При кровоизлияниях в строме метастаза отмечались небольшие гипоинтенсивные участки, и ткань опухоли имела гетерогенный сигнал (3%). В 14% случаев сигнал от опухолевой ткани был схожим с таковым от вещества мозга (изоинтенсивный).

При множественной форме метастатического поражения мозга и значительной выраженности отека мозгового вещества дифференцировать небольшие, тесно расположенные очаги в отведении Т2 сложно из-за подавления сигнала от опухоли сигналом от отечной мозговой ткани. Этот эффект способствует ошибочной интерпретации количественных и качественных параметров оценки опухоли. Метастазы рака толстой кишки имели гипоинтенсивный сигнал (83%) — метастазы меланомы с признаками центрального некроза имели гиперинтенсивный сигнал в центре и гипо-изоинтенсивный по периферии и «бахромчатый вариант» накопления контрастного вещества.

Интенсивность сигнала от метастатических опухолей на Т2 ВИ была представлена всеми известными ее вариантами: гипоинтенсивный — в 21,5%-, изоинтенсивный — в 14%-, гетерогенный — в 3% случаях, но чаще всего выявлялся гиперинтенсивный сигнал — в 61,5%.

Исследование продолжалось в режиме Т1, позволяющем определить проявления, характерные для активного роста опухоли, и лучше, чем другие режимы оценивать наличие кровоизлияний в опухолевую ткань. Из-за более низкого сигнала (чем сигнал от неизмененного мозгового вещества) и гипо-интенсивности отечной мозговой ткани, оценка реальных границ, формы и размеров метастатических образований — достаточно затруднительна, особенно если отек слабо выражен, а размеры опухоли небольшие. Метастазы в 90% случаев имели гипоинтенсивный и изоинтенсивный сигнал по отношению к мозговому веществу. Гиперинтенсивный и гетерогенный сигнал встречался редко (5,5% и 4,5% случаев, соответственно). Гетерогенный сигнал был связан, обычно, с наличием кровоизлияний в ткани опухоли. Поэтому для визуализации МТС режим Т1 наименее информативен.

Исследование в режиме FLAIR позволило уточнить диагностические возможности МРТ в выявлении опухолевых очагов небольшого размера без применения контрастного вещества и определить изменения сигнала от метастатической ткани в данном отведении. Сигнал от ткани опухоли в 88,5% случаев был гиперинтенсивным и свидетельствовал о высоком содержании воды в опухолях. Гипоинтенсивный сигнал был отмечен в 4,5% случаев, наблюдался от очагов с достаточно гомогенной структурой и не был характерен только для наблюдения опухолей со «свежими» кровоизлияниями. Гетерогенный сигнал наблюдался в 3% случаев и всегда при наличии кровоизлияния в ткань опухоли. Изоинтенсивный сигнал получен в 4% случаев, и обнаружение метастатических очагов представлялось затруднительным, особенно при небольших размерах опухоли, и слабом перифокальном отеке мозгового веществалишь дальнейшее введение контрастного вещества позволяло отчетливо визуализировать патологические очаги.

Режим FLAIR высокочувствителен в определении отека мозгового вещества. При отсутствии отека в случаях изоинтенсивного сигнала от опухолевого узла выявить очаг очень сложно. Т.к. сочетание отсутствия отека мозгового вещества с гипоинтенсивным сигналом от опухоли встречается редко, использование режима FLAIR в уточняющей диагностике вполне оправдано.

МРТ исследование при подозрении на объемное поражение головного мозга обязательно выполнялось в условиях контрастного усиления. Именно по характеру патологического накопления KB возможно проведение дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым заболеванием головного мозга. Были выделены следующие основные типы накопления KB в ткани опухолевых узлов: «нечеткий контур» — в 9,2%, в виде «четкого контур» — в 17,7%, гетерогенный — в 13,9%, «кольцевидный» — в 15,3%, «кольцевидный с солидным участком» — в 13,1%, наиболее часто отмечался гомогенный вариант накопления контрастного вещества — в 30,8% наблюдений.

Пациентам с множественным очаговым поражением головного мозга дополнительно проводилось исследование с введением утроенной дозировки контрастного вещества, что позволило выявить мелкие (1−2 мм в диаметре), невидимые в других режимах и при стандартном контрастном усилении (0.1 ммоль/кг) опухолевые очаги в головном мозге. Однако на тактику проводимого лечения данная информация не повлияла. Применение повышенной дозировки контрастного вещества при единичных МТС не обнаруживало дополнительных опухолевых очагов.

Таким образом, стандартные методики МРТ исследования при опухолевом поражении головного мозга (Tl, Т2, Т1+контраст, FLAIR), в случае метастатического поражения дают в основном количественную информацию, позволяют определить синтопические особенности опухолевого очага (-ов), их количество и структуру. Различия МРТ изображений (ни до-, ни после введения контрастного вещества), зависящие от особенностей гистогенеза метастазов, не выявлены за исключении МТС рака кишечника, имеющие характерные изменения в режиме Т2.

3. Изучена семиотика метастазов в головном мозге по данным одново-ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ.

Анализ результатов одновоксельной ПМРС показал, что в отсутствии солидного компонента опухоли соотношение метаболитов в зоне распада схожее с таковым при злокачественных глиомах и других опухолях с некротическим распадом: на фоне умеренно выраженного снижения пиков NAA, ml (Мио-инозитол), отмечается резкий подъем пиков липид-лактатного комплекса (100%) и умеренное увеличение пика холина (10%).

Таким образом, применение ПМРС не позволяет дифференцировать МТС от злокачественных глиальных и других первичных опухолей мозга, так как характеристики ПМР-спектров и изображений в стандартных МР-отведениях у тех и у других схожи.

В то же время ПМРС позволяет дифференцировать МТС от абсцессов головного мозга (2 наблюдения): спектр от абсцессов четко отличается от спектра опухолевых образований и выражается относительно невысоким пиком Lac в сочетании с высокими специфическими пиками Ас, АА и Succ, характерными для метаболизма микроорганизмов (100%).

ПМРС-семиотика, специфичная для различного гистогенеза метастатических очаговых поражений головного мозга не обнаружена.

ДВИ позволяют изучать более мелкие структуры, чем это возможно при ПМРС. Возможность выбора нескольких «зон интереса» в пределах объема опухолевого образования и за его пределами дает более точную информацию о возможной природе заболевания/Анализ данных ДВИ, полученных из нескольких, избранных в пределах конкретного наблюдения опухолевого поражения головного мозга, «зон интереса», позволил нам обнаружить разные варианты влияния опухоли на окружающее вещество головного мозга (диффузный инвазивный рост при глиобластоме и преимущественно механическое воздействие на мозговое вещество при метастазах). В зоне, прилегающей к глиобластоме, диффузия выше (85%) последовательно, указанная область содержит большее количество воды, чем зоны, окружающие метаста.

127 тические опухолевыеочаги. В случаях обнаружения более низкого коэффициента диффузии вероятнее всего следует думать о метастатическом поражении. При более высоких значениях диффузии в указанной области вероятнее всего имеет глиобластома.

I о.

4. Изучены возможности ПЭТ (ФДГ) в визуализации первичного опухолевого очага и в оценке распространенности опухолевого пораженияв, целом-:. /¦" .

При проведении ПЭТвсего тела, направленного на выявление первичного очага опухолевого роста у больных с подозрением на метастатический характер очагового поражения головного мозга, патологическое экстракраниальное накопление РФП обнаружено в 74,1% наблюдений: в 55% от этого числа случаев ПЭТ-картина соответствовала многоочаговому опухолевому поражению внутренних органов и лимфатических узлов, в 45% - обнаруживались одиночные очаги патологического накопления. Дальнейшее гистологическое исследование полученного биопсийного материала позволило доказать наличие первичных злокачественных поражений: легкого 14 (22,6%), кожи (меланома) 11 (17,7%), молочной железы 6 (9,7%), кишечника 5 (8%), почки 4 (6,5%), матки 3 (4,8%), желудка 2 (3,2%), поджелудочной железы 1 (1,6%). Материал для морфологического исследования получали путем пунк-ционной биопсии поверхностных лимфатических узлов у 26 (42%) и внутренних органов у 36 (58%) из 46 больных (с наличием патологического накопления РФП).

У 12 (19,4%) из 62 больных с подозрением на метастатическую природу патологического внемозгового накопления 18ФДГ не выявлено, оценка совокупной диагностической информации, включающей данные ПЭТ, давала основание думать о поражении головного мозга у этих больных первичной опухолью, что подтвердилось только в 9,7% случаев. У 9,7% от общего числа больных, исследованных с помощью ПЭТ, ткань опухолей головного мозга представляла собой метастазы рака и эти случаи были в итоге интерпретированы как метастатическое поражение головного мозга из не выявленного первичного очага и ложно-отрицательные результаты ПЭТ исследования. В 4 ' 128 • из 16 (6,5%) из 62 пациентов, единичными случаями были предположены менингиома и медуллобластома, в 2 случаях были абсцессы, диагнозы подтверждены после проведенного оперативно вмешательства на головном мозге.

Ложно-отрицательный вывод ПЭТ об отсутствии первичной внемозго-вой опухоли у больных с подозрением на метастатическую природу очаговых изменений головного мозга имел место в 9,7% случаев. Такой результат свидетельствует и о том, что в результате комплексной дооперационной диагностики, включающей ПЭТ всего тела больных с метастатическим поражением головного мозга, возможна гипердиагностика (ложно-положительный вывод) первичности опухолевого поражения мозга глиобластомой с такой же (9,7%) частотой. Основанием для такого вывода служит расхождение с морфологическими данными в той части наблюдений, когда отсутствие по данным ПЭТ внемозговых проявлений опухоли ошибочно интерпретировалось в пользу первичной опухоли мозга.

В 9,7% случаев из числа тех, в которых при ПЭТ не обнаружены вне-мозговые проявления злокачественной опухоли, морфологическим исследованием операционного материала была доказана принадлежность внутримоз-говых патологических очагов глиобластоме.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном и значительном улучшении результатов диагностики, направленной на распознавание первичности или вторичности мозговых проявлений опухолевого поражения, при использовании ПЭТ всего тела. Широкое внедрение ПЭТ диагностики в диагностический алгоритм учреждений общего онкологического и нейроон-кологического профиля позволяет ожидать значительного улучшения качества диагностики и лечения больных с принципиально различающимися по механизмам возникновения, клиническому течению, степени угрозы для жизни, рациональным способам лечения, но схожими между собой по манифе-стантным проявлениям и трудно-дифференцируемыми по этой причине с помощью других диагностических методов опухолевыми поражениями головного мозга.

5. Оценка значимости комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработан рациональный диагностический алгоритм.

Комплексное использование современных, высокотехнологичных методик и программ лучевой диагностики позволило в значительной мере повысить качество уточняющей диагностики у больных с подозрением на метастатическую природу очаговых поражений головного мозга.

Применение рационального сочетания КТ в разных режимах и с контрастным усилением, МРТ в разных режимах и с контрастным усилением, ПМРС, ДВИ, ПЭТ всего тела, позволило довести точность доопераиионной диагностики первичности/вторичности поражения мозга и установить происхождение очагов в головном мозге (обнаружить первичную опухоль установить гистологию поражения) в 90,3% (против 49% случаев в наблюдениях контрольной группы анализа), а именно:

— в 74,1% случаев установлен метастатический характер опухолевых очагов головного мозга и уточнена локализация первичной опухоли;

— в 9,7% случаев установлена принадлежность опухолевого образования головного мозга глиобластоме;

— в 6,5% подтвержден воспалительный генез очагов (2), медуллобла-стомы (1) и менингиомы (1).

Нераспознанным первичный источник метастазирования в головной мозг остался в 9,7% случаев, против 51% случаев в наблюдениях контрольной группы анализа.

Различия показателей диагностической эффективности в сравниваемых группах анализа (сформированных по признаку состава диагностических методик, примененных для обследования больных с подозрением на метастатическое поражение головного мозга) — статистически достоверны и обнаруженное различие свидетельствует о реальной возможности качественного прорыва в лечении тяжелых больных нейроонкологического профиля.