Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких

Актуальность исследования.

В настоящее ^ время туберкулез остается одной из самых распространенных инфекцийЛржегодно в мире регистрируют 10 млн. новых. случаев заболеваний и 2−3 млнГслучаев смерти от туберкулеза. По прогнозам / экспертов ВОЗ к 2020 году в мире заболеют туберкулезом 200 млн. человек и i.

70 млн. умрут от этой инфекции. (Вартанян Ф.Е., Шаховский К. П., 2002, Чучалин А. Г., 2004, Барри Р. Блума, 2002, Guidtlines, 2000).

В России так же, как и в большинстве стран мира, заболеваемость возросла с 30,5 на 100 тыс. населения в 1991 году до 86,1 на 100 тыс. населения в 2002 году, а показатель смертности за указанный период вырос почти в 3 раза и в 2002 году составил 21,5 на 100 тыс. населения. Отмечен рост числа быстротекущих форм и идентификация полирезистентных микобактерий туберкулеза, лечение которых не всегда эффективно и более дорого (Онищенко Г. Г., 2002, Покровский В. И., 2003, Хрулева Т. С., 2001, Шилова М. В., 2003).

Такое же глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту приобрели и вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи. По данным ВОЗ в мире до 2 миллиардов человек имеют следы текущей или перенесенной инфекции. Ежегодно заболевает острым вирусным гепатитом около 1 миллиона, умирают от всех форм 2 миллиона, вновь инфицируются около 50 миллионов человекрастет число хронических форм.

Несмотря на значительные успехи в изучении вирусных гепатитов В и С, они по прежнему остаются недостаточно контролируемыми инфекциями. По прогнозам ВОЗ в последующие 10 лет ожидается увеличение количества больных циррозом печени на 60%, гепатокарциномой — на 68% и в 2 раза вырастет смертность от заболеваний печени.

Экономический кризис в России конца 80-х — начала 90-х годов привел к социальному кризису в обществе и способствовал развитию неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и гемоконтактным вирусным гепатитам (Асратян А.А. с соавт., 2002, Краснов В. А. с соавт., 2003, Соломай Т. В., 2004, Фоменкова Н. В., 2004). Общепризнано, что больные туберкулезом являются социально и эпидемиологически неблагополучной группой населения. Они при определенных социальных предпосылках и эпидемиологических условиях I подвергаются риску возникновения гепатопатий различной этиологии. /J.

Вместе с тем, ряд авторов считает, что основной причиной поражения печени является токсическое, обусловленое приемом изониазида, рифамипицина, и других противотуберкулезных препаратов.

Тяжелые поражения печени могут возникнуть в результате действия алкоголя, наркотических препаратов, промышленных ядов, грибов.

О значительной частоте поражения печени у больных туберкулезом, обусловленной разнообразными факторами, свидетельствуют исследования прошедших лет (П. Д. Агравал, 1979, Г. В. Игнатьева и соавт., 1977, A.M. Вильдерман и соавт., 1981, А. Ф. Блюгер, 1988) и настоящего времени (С.Д. Подымова, 1999, Шерлок Ш., 1999, В. Т. Ивашкин, 2002, Т. В. Соломай, 2003, Н. В. Фоменкова, 2004), но единое мнение о наиболее распространенной причине возникновения гепатопатий не сформировано до сих пор.

В литературе недостаточно полно отражена медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких с различными поражениями печени, слабо изучена частота встречаемости гепатопатий у больных различными формами туберкулеза легких, этиологическая структура гепатопатий. Данные о частоте токсических поражений печени у разных авторов колеблются от 7 до 32%. Кроме того, нет единой тактики ведения данной категории больных, не разработаны рекомендации по профилактике поражений печени. Все это определяет актуальность и перспективность избранной нами темы в теоретическом и практическом аспекте.

Цель и задачи исследования

.

На основании эпидемиологического анализа заболеваемости туберкулезом и вирусными гепатитами в Волгограде и клинико-лабораторных данных изучить закономерности и особенности развития эпидемических процессов туберкулеза и вирусных гепатитов В и С в Волгограде, установить распространенность и этиологическую природу гепатопатий у больных туберкулезом, разработать комплекс противоэпидемических мероприятий и эффективный метод поддерживающей терапии для этой категории больных.

Для решения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести углубленный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости туберкулезом и гемоконтактными гепатитами в Волгограде по основным эпидемиологическим параметрам за 1991; 2002гг. и изучить в сравнительном аспекте особенности проявления эпидемических процессов;

2. Изучить частоту гепатопатий у больных туберкулезом, состоящих на учете в городском противотуберкулезном диспансере Волгограда за 19 962 002гг.

3. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование выборочных групп больных туберкулезом с признаками гепатопатии и без поражений печени с целью их этиологической расшифровки;

4. Установить степень выраженности гепатопатий у больных^ с сопутствующими вирусными гепатитами и без таковых;

5. Разработать дополнительный комплекс лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий, направленных на уменьшение риска заражения больных туберкулезом вирусами гемоконтактных гепатитов, развития гепатопатий другой этиологии.

Научная новизна.

Впервые проведен углубленный раздельный и сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом и вирусными гепатитами в Волгограде, выявлены причины неблагоприятных тенденций, связанные с ростом социально-дезадаптированных групп населения. Общими чертами и факторами риска туберкулеза и вирусных гепатитов явился синхронный подъем заболеваемости, вовлечение в процесс преимущественно мужчин за счет таких факторов риска как наркотизация и алкоголизация, рост интенсивности микст-патологии, многократно превышающей таковую среди совокупного населения.

Впервые показано, что рост пораженности больных туберкулезом гепатопатиями произошел за счет гепатопатий вирусной этиологии, которые в структуре составили 50,4%. Полиэтиологичная структура гепатопатий подтверждена выборочными исследованиями, в которых доля гепатопатий вирусной этиологии увеличилась до 83,5% за счет перераспределения и увеличения удельного веса микст-патологии.

Гепатопатии любой этиологии оказывают существенное влияние на течение туберкулезного процесса в сторону его утяжеления. На их фоне отмечается более частое и более длительное бактериовыделение в среднем на 19% и возрастает число рецидивов, особенно у больных фиброзно-кавернозной формой (у 86,9% против 50% у больных фиброзно-кавернозной формой, без поражений печени).

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований были получены данные и определена этиологическая структура гепатопатий у больных туберкулезом, что может оказаться полезным в понимании патогенеза гепатопатий, их профилактики и лечения.

Практическая значимость работы заключается в том, что разработанные противоэпидемические и лечебные мероприятия будут способствовать снижению частоты гепатопатий у туберкулезных больных. По результатам работы подготовлено учебно-методическое пособие «Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика туберкулеза в сочетании с вирусными гепатитами В и С». — СПб, 2005 и используется в лекционном курсе и на практических занятиях для студентов кафедры инфекционных болезней и тропической медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гепатопатии у больных туберкулезом представляют собой социально значимое явление (по частоте встречаемости, по поражаемым контингентам, факторам риска, влиянию на организм) представленное острыми и хроническими формами, носительством вирусов ГВ и ГС, а так же^{верифицированными} поражениями печени.

2. В структуре неверифицированных поражений печени у больных туберкулезом ведущее место принадлежит заболеваниям вирусной этиологии.

3. Вирусные гепатиты и туберкулез оказывают взаимоотягощающее влияние. У абсолютного большинства больных хронические формы вирусных гепатитов В и С манифестируются как клинически, так и лабораторно.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням 5−6 декабря 2002., первой Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины — реформе здравоохранения» 18−19 июня 2004. Новые технологии в медицине: материалы конференции, посвященной 65 — летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета 1517 мая 2004. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 таблицами, 62 рисунками и одной схемой. Она состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 193 отечественных и 111 иностранных источников, а так же приложения.

141 Выводы.

1. Проявления эпидемических процессов туберкулеза и вирусных гепатитов в Волгограде характеризовались синхронным подъемом заболеваемости и выраженной тенденцией к росту за счет накопления в популяции людей инфицированных микобактериями, носителей вирусов, больных хроническими формами ГВ и ГС и увеличением контингентов микст-патологией. Заболеваемость туберкулезом увеличилась с 35,7 до 88,5 на 100 000 населения, вирусными гепатитами с 155,7 до 244,6 на 100 000 населения, носительство вирусов В и С возросло в 18−35 раз.

2. Преимущественное вовлечение в эпидемические процессы мужчин и реже женщин обусловлено увеличением численности на 50,7% социально-дезадаптированных групп населения, проживающих в условиях социально-экономической нестабильности и криминализации общества.

3. Поражение лиц молодого и среднего возраста (при ВГ 15−19, 20−29летпри туберкулезе 20−29, 30−39 лет), связано с действием общих факторов социального риска (дезадаптация, наркотизация, алкоголизация), и внешних специфических факторов риска пенитенциарных учреждений;

4. Причинами активизации эпидемического процесса ВГВ и ВГС, как в совокупном населении, так и в выборочной группе больных туберкулезом явились изменения структуры путей передачи вследствие увеличения на 49,5% доли заражений при введении наркотиков, половым путем, опосредованное влияние наркотизации и алкоголизации населения. Формирование микст-патологии у мужчин 20−29 лет, вернувшихся из заключения, было связано с отягощающим эпидемиологическим анамнезом.

5. Частота выявления гепатопатий у больных туберкулезом Волгограда за последние 7 лет выросла в 4,7 раза. Она синхронно коррелировала с заболеваемостью туберкулезом и вирусными гепатитами В и С и явилась следствием не только внедрения обязательного обследования пациентов на маркеры ВГС, но и истинным увеличением распространенности поражений печени. Превалентность гепатопатий среди больных туберкулезом превышала таковую совокупного населения города в 38−54 раза. Наиболее часто гепатопатии встречались у больных фиброзно-кавернозными формами туберкулеза (85,2%), казеозной пневмонией (61,7%), реже — при диссеминированных формах (32,5%) инфекции.

6. После углубленной этиологической расшифровки в этиологической структуре гепатопатий в 83,5% преобладали вирусные поражения. Доля больных туберкулезом, инфицированных двумя вирусами, увеличилась с 6,3% до 30,0%, ВГВ с 9,5% до 22%, а ВГС незначительно уменьшилась за счет перехода части из них в подгруппу микст В + С. Удельный вес неверифицированных гепатитов снизилась в 5,2 раза с 24,4% до 4,7%.

7. Гепатопатии любой этиологии оказывают существенное влияние на течение туберкулезного процесса. У больных туберкулезом в сочетании с гепатопатиями в сравнении с контрольной группой наблюдались: большая доля лиц с бактериовыделением, значительная частота рецидивов (39%) и 26% соответственно, Р < 0,05), замедление клинического излечения.

8. Применение индуктора ИНФ «Циклоферон» в сочетании с этиотропными средствами позволило на 1 месяц быстрее нормализовать клинико-биохимические показатели в основной группе. Прекращение репликации вируса и уменьшение туберкулезной интоксикации наблюдалось в 1,5 раза чаще у больных в основной группе, по сравнению с контрольной. Препарат существенно улучшает клинико-рентгенологическую картину и не вызывает побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его в раннем периоде иммунофармокоррекции у пациентов данной патологии.

Практические рекомендации.

Поражения печени у больных туберкулезом легких является статистически значительным явлением, нередко приводящим к утяжелению клинического течения туберкулеза. Они свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения дополнительных противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий (медико-профилактические).

1. В противотуберкулезных учреждениях:

• с целью раннего выявления ВГВ и ВГС проводить обследования больных туберкулезом на маркеры гемоконтактных ВГ при постановке на учет, один раз в 3 месяца, при госпитализации, далее не реже одного раза в 6 месяцев в период диспансеризации;

• с целью обнаружения токсического действия АБТ проводить контроль биохимических показателей функции печени перед началом этиотропной терапии и в последующем — ежемесячно;

• закрепить за каждым противотуберкулезным учреждением или ввести в штат постоянных сотрудников врача-инфекциониста и нарколога, для медицинского обследования всех пациентов с поражениями печени и дифференциальной диагностики гепатопатий;

• с целью более полной этиологической расшифровки гепатопатий проводить углубленные исследования на дополнительные маркеры вирусных гепатитов;

• проводить комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на прерывание путей передачи, как туберкулеза, так и вирусного гепатита в ЛПУ и очагах по месту жительства;

• с целью лечения вирусных гепатитов, а также для коррекции нарушения иммунного статуса у больных туберкулезом легких можно применять индуктор интерферона «Циклоферон».

2. В учреждениях санитарно-эпидемиологической службы:

• осуществлять регистрацию гепатопатий различной этиологии с проведением эпидемиологического обследования очагов гепатопатий вирусной этиологии в противотуберкулезных учреждениях;

• проводить эпидемиологическую диагностику (анализ) поражений печени и факторов риска гепатопатий у больных туберкулезом. л.