Миниинвазивные полостные операции в ветеринарной хирургии

Цель работы — на основании собственных данных изучить возможность использования миниинвазивных оперативных доступов и универсального ранорасширителя оригинальной конструкции в ветеринарной хирургии.

Актуальность вопроса. Всем известно крылатое изречение выдающегося российского хирурга СП. Федорова: «Большой хирург узнается по большому разрезу». Мы считаем, что целесообразнее перефразировать слова мэтра: «Большой хирург узнается по оптимальному разрезу» .

Материалы и методы. В ветеринарной клинике «Друг», г. Самара, отработаны методики следующих миниинвазивных операций на органах брюшной полости (ОБП):

• 1) миниинвазивная спленэктомия (МИСЭ);
• 2) миниинвазивная нефротомия (МИНТ);
• 3) миниинвазивная нефрэктомия (МИНЭ);
• 4) миниинвазивная цистотомия (МИЦТ);
• 5) миниинвазивная стерилизация (МИС);
• 6) миниинвазивная биовариумэктомия — кастрация (МИК).

Показаниями к данным операциям служат:

• 1) Для МИСЭ — перекрут, разрыв, опухоль селезенки.
• 2) Для МИНТ — уролитиаз.
• 3) Для МИНЭ — разрыв почки, гидронефроз, поликистоз, опухоль.
• 4) Для МИЦТ — уролитиаз, опухоль мочевого пузыря.
• 5) Для МИС и МИК — гиперсексуальность, предупреждение нежелательной беременности.

Основные противопоказания для выполнения вышеуказанных оперативных вмешательств сформулированы нами ранее (см. материалы XV Московского международного ветеринарного конгресса по болезням мелких домашних животных, 2007 г.).

Предоперационня подготовка включает:

1. Сбор анамнеза. Особое внимание обращается на: породу и возраст животного; анарексию; характер принимаемой пищи; жажду; рвоту и характер рвотных масс; диарею; цвет мочи; частоту и болезненность мочеиспускания (в т.ч. на вынужденную позу); наличие отеков и травм; склонность к кровотечениям; динамику появления симптомов; данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также проводимое ранее лечение (если таковое было в прошлом).

Следует помнить, что целый ряд животных имеет породную предрасположенность к заболеваниям.

К уролитиазу склонны английские бульдоги, бульмастифы (в возрасте от 1-го до 8-ми лет), далматины, золотистые ретриверы, йоркширские терьеры (в возрасте от 3-х до 11-ти пет), мастифы (самцы от 1-го года до 8-ми лет).

Поликистоз почек встречается у бультерьеров в возрасте 6−15 месяцев, а почечная дисплазия — у золотистых ретриверов.

Лимфосаркома поражает чаще боксеров, бульмастифов, золотистых ретриверов, немецких овчарок. Возрастная предрасположенность у собак варьирует от 3-х до 9-ти лет, пик заболевания приходится на 6 лет.

• 2) Клинический осмотр, пальпация, перкуссия животного, позволяющие дать оценку:
  • — общему состоянию и упитанности (наличие кахексии);
  • — цвету видимых слизистых оболочек;
  • — наличию кровоизлияний и отеков конечностей;
  • — характеру и локализации возможных нанесенных травм (ранений);
  • — увеличению размеров живота.
  • — состоянию шерстного покрова (его тусклости);
  • — наличию увеличенных и болезненных печени, селезенки, почек, периферических лимфатических узлов;
  • — наличию свободной жидкости в полости брюшины.
• 3) Термометрия (наличие гипертермии).
• 4) Рентгенография органов грудной полости и рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря (при операциях на нем). Все остальные элементы предоперационной подготовки животного подробно изложены в статьях, посвященных биопсии печени под лапароскопическим контролем, миниинвазивным гастропексии и гастростомии (см. материалы XV Московского международного ветеринарного конгресса по болезням мелких домашних животных, 2007 г.).

При проведении миниинвазивных операций на органах брюшной полости мы применяем универсальный ранорасширитель собственной оригинальной конструкции, оснащенный сменными пластинчатыми раневыми крючками и световодом. Он позволяет оптимизировать процесс операционной интервенции, т.к. дает возможность ассистенту хирурга принять более активное участие в проведении оперативного вмешательства и облегчает его труд. Рабочий диаметр и размеры ранорасширителя способны изменяться (заменяться). Универсальный ранорасширитель обеспечивает также изменение формы и размеров операционной раны.

Данный инструмент может использоваться и для проведения операций на органах грудной полости, в частности при перикардэк-томии по поводу дилатационной кардиомиопатии.

Несомненным достоинством инструмента является его низкая себестоимость по сравнению с аналогичными моделями, выпускаемыми серийно медицинской промышленностью.

Техника проведения МИСЭ.

Положение пациента на операционном столе — на правом боку с валиком на уровне каудальных грудных позвонков.

• 1 этап. Оперативный доступ — краниально-боковая папаротомия с переменным направлением.
• 1.1. Косой линейный разрез кожи длиной 3,0 см проводят по биссектрисе угла, образованного каудальным краем 13-го ребра и наружным краем мышц латерального тракта.
• 1.2. Мобилизация подкожной жировой клетчатки в стороны от линии кожного разреза на 1,5−2,0 см.
• 1.3. Рассечение собственной фасции левой наружной косой мышцы живота (ЛНКМЖ) и разъединение тупым путем данной мышцы по ходу ее волокон по линии кожного разреза. Разведение краев ЛНКМЖ крючками Фарабефа.
• 1.4. Рассечение собственной фасции левой внутренней косой мышцы живота (ЛВКМЖ) и разъединение тупым путем данной мышцы и левой поперечной мышцы живота (ЛПМЖ) по ходу их волокон. Разведение краев данных мышц крючками Фарабефа.
• 1.5. Вскрытие париетальной брюшины, установка ранорасширителя.
• 1.6.

  Введение

  в полость брюшины осветительных устройств, осмотр органов брюшной полости, визуализация селезенки.

• 2 этап. Оперативный прием.
• 2.1. Поэтапное выведение селезенки в лапаротомную рану, лигирование и пересечение селезеночных сосудов вблизи ворот селезенки.
• 2.2. Контроль гемостаза с помощью осветительных устройств.
• 3 этап. Завершение оперативного вмешательства.
• 3.1. Послойное ушивание операционной раны (с раздельным ушиванием ЛВКМЖ с ЛПМЖ и ЛНКМЖ узловыми швами из медленно рассасывающегося материала).

Техника проведения миниинвазивной нефротомии (МИНТ).

Положение пациента на операционном столе — см. МИСЭ, только с учетом стороны операции.

• 1 этап. Оперативный доступ — краниально-боковая лапаротомия с переменным направлением.
• 1.1. Косой линейный разрез кожи длиной 3,0−5,0 см производят так же, как и при МИСЭ, только с учетом стороны операции.
• 1.2. Мобилизация подкожной жировой клетчатки в стороны от линии кожного разреза на 3,0−3,5 см.
• 1.3. — 1.5. См. этапы МИСЭ с поправкой в зависимости от стороны операции.
• 1.6.

  Введение

  в полость брюшины осветительных устройств, осмотр органов брюшной полости, визуализация почки.

• 1.7. Гидропрепаровка почки (введение 0,5% раствора новокаина под париетальную брюшину и фасциальную капсулу почки).
• 1.8. Рассечение париетальной брюшины и фасциальной капсулы почки, отступя от ее наружного края 1,0 см. Выделение из жировой капсулы и выведение почки в лапаротомную рану.
• 2 этап. Оперативный прием.
• 2.1. Сдавление пальцами или сосудистыми клеммами (зажимами типа «бульдог») сосудистой ножки почки.
• 2.2. Рассечение линейным разрезом Цондека по наружному краю фиброзной капсулы и паренхимы почки со вскрытием полости чашечно-лоханочной системы.
• 2.3. Удаление нефропитов.
• 2.4. Наложение П-образных швов по В. Н. Петрову из рассасывающегося шовного атравматического материала на фиброзную капсулу и паренхиму почки.
• 2.5. Снятие сосудистых клемм (зажимов) с сосудистой ножки почки. Контроль гемостаза.
• 3 этап. Завершение оперативного вмешательства.
• 3.1. Зашивание фасциальной капсулы почки и париетальной брюшины.
• 3.2. Послойное ушивание лапаротомной раны (см. МИСЭ). Техника проведения миниинвазивной нефрэктомии (МИНЭ). Положение пациента — см. МИНТ.
• 1 этап. Оперативный доступ — краниально-боковая лапаротомия с переменным направлением.
• 1.1., 1.2.— см. МИНТ.
• 1.3. Рассечение собственной фасции НКМЖ, разъединение тупым путем данной мышцы по ходу ее волокон.
• 1.4. Отсечение острым путем каудального лоскута НКМЖ от наружной стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении 3,0−4,0 см. Разведение краев НКМЖ крючками Фарабефа.
• 1.5. Рассечение собственной фасции ВКМЖ и разъединение тупым путем ВКМЖ и ПМЖ по ходу их волокон.
• 1.6. Отсечение острым путем каудальных лоскутов ВКМЖ ПМЖ от наружной стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении 3,0−4,0 см. Разведение краев вышеуказанных мышц крючками Фарабефа.
• 1.7. Вскрытие париетальной брюшины, установка ранорасширителя.
• 1.8.

  Введение

  в полость брюшины осветительных устройств, осмотр органов брюшной полости, визуализация почки.

• 1.9. Гидропрепаровка почки и мочеточника (введение 0,5% раствора новокаина под париетальную брюшину и фасциальную капсулу почки и мочеточника). «
• 1.10. Рассечение париетальной брюшины и фасциальной капсулы почки и краниального отдела мочеточника, отступя от их наружных краев 1,0 см. Выделение из жировой капсулы и выведение почки с ее сосудистой ножкой, лоханкой и краниальными отдела

ми мочеточника в лапаротбмную рану.

• 2 этап. Оперативный прием.
• 2.1. Отделение сосудистой ножки почки от лоханки и краниального отдела мочеточника.
• 2.2. Поэтапное изолированное лигирование (с помощью иглы Дешана) и пересечение сосудистой ножки и краниального отдела мочеточника. Удаление почки.
• 2.3. Элевация ПБС.
• 2.4. Выделение культи мочеточника из забрюшинной жировой клетчатки до места его впадения в мочевой пузырь (с возможным лигированием и пересечением яичковых или яичниковых сосудов на уровне середины большой поясничной мышцы).
• 2.5. Лигирование и отсечение культи мочеточника вблизи стенки мочевого пузыря. Контроль гемостаза.
• 3 этап. Завершение оперативного вмешательства.
• 3.1. Зашивание париетальной брюшины.
• 3.2. Послойное ушивание лапаротомной раны (с подшиванием медиальных краев каудальных лоскутов боковых мышц живота к наружной стенке влагалища прямой мышцы живота).

Техника проведения миниинвазивной цистотомии (высокого сечения мочевого пузыря) (МИЦТ). Положение пациента на операционном столе — на спине с валиком под тазом.

Перед операцией осуществляется катетеризация мочевого пузыря, эвакуация мочи, промывание полости мочевого пузыря водными растворами антисептиков.

Содержание 1-го этапа отличается у кобелей и сук.

• 1 этап. Оперативный доступ у кобелей — каудально-боковая лапаротомия с переменным направлением.
• 1.1. Косой разрез кожи длиной 1,5−2,0 см в лобковой области, отступя 3,0−4,0 см влево от полового члена и на 2,0−3,0 см крани-ально от лобкового симфиза.
• 1.2. Мобилизация подкожной жировой клетчатки, обнажение ЛНКМЖ с обеих сторон кожного разреза на 1,5−2,0 см.
• 1.3. Рассечение собственной фасции ЛНКМЖ и разъединение тупым путем данной мышцы по ходу ее волокон. Разведение краев ЛНКМЖ крючками Фарабефа.
• 1.4. Рассечение собственной фасции ЛВКМЖ и разъединение тупым путем данной мышцы и ЛПМЖ по ходу их волокон. Разведение краев данных мышц крючками Фарабефа.
• 1.5. Вскрытие париетальной брюшины, установка ранорасширителя.
• 1.6.

  Введение

  в полость брюшины осветительных устройств, осмотр органов брюшной полости, визуализация мочевого пузыря.

• 1.7. Захват мягким окончатым пинцетом вентральной стенки мочевого пузыря и извлечение его в лапаротомную рану.

Оперативный доступ у сук — нижнее-срединная продольная лапаротомия.

• 2 этап. Оперативный прием.
• 2.1. Наложение 2-х швов-держалок на вентральную стенку мочевого пузыря.
• 2.2. * Наложение кисетного шва между держалками.
• 2.3. Пункция мочевого пузыря в центре наложенного кисетного шва, введение эндоскопа, затягивание кисетного шва.
• 2.4.

  Введение

  по катетеру в мочевой пузырь раствора глюкозы и промывание его полости.

• 2.5. Эндоскопия полости мочевого пузыря.
• 2.6. Наложение Z-образного шва на вентральную стенку мочевого пузыря, извлечение эндоскопа, завязывание Z-образного шва.

NB* В случае, если опухоль мочевого пузыря или мочевой камень уже были диагносцированы во время предшествующих ультра звуковых и (или) рентгенологических исследований, дальнейший ход 2-го этапа изменяется.

• 2.2. * Вентральная стенка опорожненного мочевого пузыря рассекается вдоль оси. Полость мочевого пузыря исследуется глазом или эндоскопом.
• 2.3. * Мочевой камень или опухоль удаляются.
• 2.4. * На вентральную стенку мочевого пузыря накладываются узловые однорядные швы.
• 2.5. * Линия швов на вентральной стенке мочевого пузыря перитонизируется путем подшивания пряди большого сальника на питающей ножке или подшивания к ПБС.
• 3 этап. Завершение оперативного вмешательства.
• 3.1. Послойное ушивание лапаротомной раны.
• 3.2. Подшивание на ближайшие 2-е суток мочевого катетера.

Техника проведения миниинвазивной стерилизации (МИС) и миниинвазивной биовариумэктомии (кастрации) (МИК).

• 1 этап. Оперативный доступ — средне-боковая лапаротомия с переменным направлением.
• 1.1. Косой линейный разрез кожи длиной 3,0 см проводят параллельно 13-му ребру на середине расстояния от каудального края 13-го ребра справа до гребня крыла правой подвздошной кости, отступя на 1,0 см вентральнее наружного края мышц латерального тракта.
• 1.2. — 1.5. См. МИСЭ с учетом стороны операции.
• 1.6.

  Введение

  в полость брюшины осветительных устройств, осмотр ОБП, визуализация правого яичника и правого рога матки.

• 2 этап. Оперативный прием.

Проводится по классическим методикам (см. руководство по оперативной хирургии).

• 3 этап. Завершение оперативного вмешательства.
• 3.1. — 3.2. См. МИСЭ.

Возможные осложнения миниинвазивных операций на органах брюшной полости:

• 1) Кровотечение в полость брюшины при ранениях или соскальзывании лигатур с селезеночных, яичниковых, маточных, почечных сосудов; сосудов, кровоснабжающих стенки живота и мочевой пузырь.
• 2) Мочевой перитонит, обусловленный возможным истечением мочи из почки и мочевого пузыря.
• 3) Нагноение послеоперационных ран (в т.ч. с образованием лигатурных свищей).
• 4) Формирование вентральных послеоперационных грыж.

Ведение послеоперационного периода осуществляется в соответствии с принципами, изложенными в материалах XV Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных, 2007 г., посвященных биопсии печени под лапароскопическим контролем.

При выборе оперативного доступа в абдоминальной хирургии следует учитывать несколько важных параметров:

• 1) срочность проведения операции (экстренной или плановой);
• 2) общее состояние пациента, степень компенсации функций основных систем организма;
• 3) наличие диагносцированной сопутствующей патологии органов брюшной полости (ОБП).

Оценив эти показатели, мы полагаем, что миниинвазивные оперативные доступы показаны при плановых операциях у животных в удовлетворительном состоянии с компенсированными функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем при условии отсутствия сопутствующей патологии других ОБП в областях топографических проекций органов на вентрально-боковую стенку брюшной полости.

стерилизация кастрация ранорасширитель цистотомия Выводы.

• 1) Краниально-боковая, каудально-боковая, средне-боковая лапаротомии с переменными направлениями разрезов, проведенные по показаниям либо справа, либо слева, являются наиболее оптимальными операционными доступами к ОБП, расположенными как интра-, так и ретроперитонеально, а именно: к почкам, селезенке, яичникам, а также, по нашему мнению, к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке, надпочечникам и поджелудочной железе.
• 2) Герметизацию послеоперационных ран после лапаротомии с переменными направлениями необходимо проводить с послойным наложением одиночных узловых швов вначале на ВКМЖ и ПМЖ, а затем на НКМЖ.
• 3) К достоинствам лапаротомии с переменным направлением разрезов следует отнести сведение к минимуму возможности образования послеоперационных вентральных грыж, т.к. при этом не нарушается кровоснабжение и иннервация вентрально-боковой стенки брюшной полости.
• 4) Использование универсального ранорасширителя при проведении лапаротомии с переменным направлением разрезов значительно облегчает работу хирурга и его ассистентов, а также целесообразно и с точки зрения экономии.
• 5) Считаем возможным использование универсального ранорасширителя при проведении торакальных операций, в частности пе-рикардэктомии.
• 6) В вопросах выбора оперативного доступа к ОБП хирург должен подходить дифференцированно и комплексно, дабы не дискредитировать положительные качества как миниинвазивных, так и широких лапаротомных разрезов.