Особенности системы гемостаза и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска на фоне гирудотерапии

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) остается актуальной проблемой здравоохранения в связи с высокой распространенностью (39,2% - среди мужчин и 41,1% - среди женщин) и значительным числом осложнений, определяющих временную и стойкую нетрудоспособность населения (Константинов А.А., 2000; ДАГ 1, 2000; Ощепкова Е. В., 2002). По данным исследований Р. Г. Оганова (1999), S. MacMahon (1996), WHO-MONICA Project (1997), PROGRESS (2001) повышенный уровень артериального давления (АД) является причиной более 50% летальных случаев от мозгового инсульта и около 25%-от ИБС.

Большое внимание при изучении механизмов прогрессирования АГ уделяется нарушениям в системе гемостаза, нередко ведущим к развитию тромбозов и тромбогеморрагий (Сорокин Е.В., 1996; Щепотин Б. М., 1998). Исследования Т. Е. Цимбаловой (2003), A. Trifilatti, N. Barbera (1995), M.E.C.Dockrcll (1999) свидетельствуют о значительных и многообразных изменениях тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных АГ. Установлено, что наличие гиперфибриногенемии, усиление адгезивно-агрегационных свойств клеточных элементов и депрессия фибринолиза увеличивают степень тяжести заболевания за счет сосудистых катастроф и повышают риск внезапной смерти (Ена Я.М., 1994; Арабидзе Г. Г., 1997; Makamura М., 1996; Strown W.B., 1999).

В этой связи представляется актуальным изучение ангиопротекторных методов, способных препятствовать внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и развитию тромботических осложнений у лиц с АГ (Задионченко B.C., 1996; Баринов В. Г., 2003). Указанное является одной из причин изменения тактики к ведению пациентов с АГ, когда наличие факторов риска и поражение органов — мишеней рассматриваются как значимые прогностические пункты, а уровень АД утрачивает главенствующую роль при выборе подходов к лечению (ДАГ 1, 2000).

В целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2001) подчеркивается необходимость разработки и внедрения, наряду с лекарственной терапией — немедикаментозных методов лечения (Ощепкова Е.В., 2002), что обусловлено побочными эффектами антигипертензивных препаратов при многолетнем применении (Метелица В.И., Оганов Р. Г., 1997), значительными экономическими затратами, снижением качества жизни больных. Изменение образа жизни, борьба с факторами риска, физиои рефлексотерапия направлены не только на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах, но и профилактику ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (Какорин С.В., 1993; Подзолков В. И., 1995; Stimpel М., 1996). Научный и практический интерес представляет гирудотерапия, поскольку биологически активные вещества секрета слюнных желез медицинских пиявок (гирудин, бделлины, эгли-ны, ингибитор калликреина, ингибиторы факторов Ха и ХПа, дестабилаза, гиалуронидаза, холестерин-эстераза и др.) обеспечивают дезагрегантный, тромболитический, антигипертензивный, антиатеросклеротический, анти-тромбический и другие эффекты (Баскова И.П., 1995; Никонов Г. И., 1998; Афанасьева Г. В., Габбасов 3: А., 1999; Завалова Л. Л., 2001; Levanon A., Weber М., 1998; Rigbi М., 1998). Несмотря на имеющиеся теоретические и экспериментальные данные, гирудотерапия в лечении АГ применяется ограничено, что связано с недостаточным представлением о нарушениях в системе гемостаза и их влиянии на прогноз у больных с артериальной гипертонией. В доступной литературе встречаются лишь единичные публикации по использованию медицинских пиявок в лечении больных АГ высокой стратификации риска (Ена Я.М., 1994), хотя именно эта категория пациентов нуждается в профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Вышеперечисленные положения определили цель и задачи работы.

Цель работы Выявить особенности системы гемостаза и церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска при использовании гирудотерапии и оценить влияние метода на клиническое течение заболевания при трехлетнем проспективном наблюдении.

Задачи исследования.

1.Изучить состояние системы гемостаза и функции эндотелия у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска на фоне стандартной антигипертензивной терапии и оптимизированной применением гирудотерапии.

2.Провести исследование церебрального кровообращения у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска на фоне стандартной антигипертензивной терапии и оптимизированной применением гирудотерапии.

3.Оценить эффективность гирудотерапии у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска в зависимости от типа гемодинамики и длительности заболевания.

4.Изучить особенности клинического течения в группах больных с применением гирудотерапии и стандартного медикаментозного лечения при трехлетнем наблюдении.

Научная новизна Расширены представления о состоянии системы гемостаза при артериальной гипертонии: установлено, что у больных артериальной гипертонией II стадии высокой стратификации риска при гипокинетическом типе гемодинамики и длительности заболевания свыше 10 лет, гиперфибриногенемия, повышенный уровень тромбина в крови и снижение антитромбина III в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов сохраняются на фоне антигипертензивной терапии, что увеличивает вероятность развития тромботических осложнений и прогрессирования заболевания.

Впервые показано корригирующее воздействие гирудотерапии на уровень тромбинемии и антитромбина III у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска с гипокинетическим типом кровообращения, что позволяет избежать тромбининдуцированных реакций.

Дополнение медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска методом гирудотерапии приводит к приросту уровня нитрооксида (N0) и снижению концентрации фактора Вил-лебранда, способствуя коррекции антиагрегационного и коагуляционного потенциалов сосудистого эндотелия.

Установлено, что введение в схемы лечения больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска метода гирудотерапии способствует снижению числа случаев нетрудоспособности, госпитализаций, развития осложнений в виде транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда и мозговых инсультов на протяжении трех лет наблюдения!

Научно-практическая значимость Выявленные тромбоцитарно-сосудистые и коагуляционные изменения у больных течения артериальной гипертонии высокой стратификации риска на фоне антигипертензивной терапии, а также различная степень их выраженности в зависимости от типа гемодинамики и длительности заболевания, позволяют использовать полученные данные для дифференциации и прогнозирования заболевания, а также выбора программы лечения. Патогенетически обосновано применение метода гирудотерапии в комплексном лечении больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска, особенно при гипокинетическом типе гемодинамики и длительности заболевания свыше 10 лет, характеризующиеся повышенной прокоагулянтной и сниженной антикоагулянтной активностью. Установлено положительное влияние метода гирудотерапии на уровень N0 в крови и концентрацию фактора Виллебранда, что дает возможность рассматривать его как метод коррекции эндотели-альной дисфункции. Показано, что для поддержания целевых уровней АД и уменьшения вероятности развития сосудистых осложнений больным артериальной гипертонией высокой стратификации риска необходимо проведение курсов гирудотерапии не менее 2 раз в год под контролем состояния системы гемостаза. Полученные данные о влиянии гирудотерапии на отдельные звенья гемостаза, функцию эндотелия, липидный обмен и церебральную гемодинамику позволяют оптимизировать ее применение при других заболеваниях, протекающих с нарушениями указанных параметров.

Результаты исследования внедрены в практику работы ГУ НЦКЭМ СО РАМН, МУЗ ГКБ № 2, МУЗ ЦПСиР им. Гумилевского, МУЗ ГП № 5, а также в учебный процесс на лечебном, педиатрическом факультетах и факультете усовершенствования врачей НГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Тромбоцитарные и коагуляционные нарушения у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска сохраняются при гипокинетическом типе гемодинамики и длительности заболевания свыше 10 лет на фоне антигипертензивной терапии.

2.Повышение уровня нитрооксида и снижение концентрации фактора Виллебранда на фоне гирудотерапии способствуют коррекции антиагрегаци-онного и коагуляционного потенциалов сосудистого эндотелия у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска.

3. В ведение гирудотерапии в схемы лечения больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска приводит к оптимизации состояния тромбоцитарно-сосудистогб и коагуляционного гемостаза, улучшению показателей мозгового кровообращения, что позволяет избежать тромбининдуци-рованных реакций, а также способствует снижению числа случаев нетрудоспособности по основному заболеванию, госпитализаций, развития осложнений.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на 11-й и 12-й научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска (2001, 2002), на научно-практической конференции гирудологов «Практическая и экспериментальная гирудология» (Москва, 2001), на международном семинаре «Новые технологии в медицине и экологии» (Словакия, 2002).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ.

1. У больных артериальной гипертонией II стадии высокой стратификации риска повышенный уровень тромбинемии, гиперфибриногенемия в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов сохраняются на фоне антигипертензивной терапии. Тромбоцитарные и коагуляционные нарушения выражены в большей степени у лиц с гипокинетическим типом гемоциркуляции и длительностью заболевания свыше 10 лет.

2. Повышение индекса резистентности и пульсационного индекса у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска на фоне стандартного медикаментозного лечения, свидетельствует об уменьшении цереброваскулярного резерва и может быть обусловлено ухудшением капиллярного кровотока вследствие гиперкоагуляции, повышением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, лежащих в основе формирования системных микрои макроангиопатий.

3. Включение гирудотерапии в схемы лечения больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска позволяет уменьшить агрегационную способность тромбоцитов, снизить концентрацию фибриногена и уровень тромбинемии, ведет к приросту содержания N0 и снижению концентрации фактора Виллебранда в крови, что свидетельствует о коррекции антиагрегационного и коагуляционного потенциалов сосудистого эндотелия.

4. Дополнение медикаментозного лечения методом гирудотерапии, у больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска, позволяет значимо улучшить показатели церебрального кровотока, что способствует предотвращению развитию хронических форм цереброваскулярной недостаточности.

5. Проведение гирудотерапии больным артериальной гипертонией высокой стратификации риска способствует снижению числа случаев нетрудоспособности по основному заболеванию, госпитализаций, развития осложнений в виде транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда и мозговых инсультов. 106.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больных артериальной гипертонией II стадии высокой стратификации риска гипокинетический тип гемодинамики и длительность заболевания свыше 10 лет является основанием для облигатного исследования состояния системы гемостаза.

2.Для коррекции тромбоцитарно-сосудистых и коагуляционных нарушений больным артериальной гипертонией II стадии высокой стратификации риска рекомендовано проведение не менее двух динамических курсов гирудотерапии в год под контролем свертывающей системы крови.

3.Больным артериальной гипертонией II стадии высокой стратификации риска, для улучшения гемоциркуляции в краниальных сосудах, уменьшения частоты и выраженности цефалгий и вестибулярных расстройств, целесообразна постановка медицинских пиявок на воротниковую зону, височную, теменную и затылочную области.

4.Применение гирудотерапии является эффективным дополнением комплексного лечения пациентов с артериальной гипертонией высокой стратификации риска, позволяя уменьшить частоту временной нетрудоспособности больных по основному заболеванию, госпитализаций и осложнений.