Заключение. 
Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

По мнению Баранова А. А. (2015) организация качественной медицинской помощи детскому населению является одной из приоритетных задач современной медицины. По данным Крестьяшина В. М. (2014), Гераськина А. В. (2011) и Баирова Г. А. (2000) хирургические заболевания коленного сустава являются одной из самых распространенных патологий опорно-двигательной системы. Повышенная двигательная активность на фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г. А., 2000). Несвоевременное лечение заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава у детей в несколько раз снижают вероятность развития у ребенка нарушения движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).

До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах, в условиях катастроф и природных катаклизмов риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Недостаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения клинико-морфологических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.

В связи с вышеизложенным целью научного исследования явилась разработка объективных диагностических критериев для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

• 1. На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.
• 2. Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
• 3. Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.
• 4. Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.

Исследования проводились на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии. Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области «Детская областная клиническая больница» г. Тверь. В период с 2004 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 217 детей с патологией коленного сустава. Нами было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией коленного сустава, 34 ребенка были исключены из обследования в связи с наличием сопутствующей патологии, влияющей на чистоту эксперимента. Основную группу составили 98 детей, у которых было выявлено осложненное течение хирургической патологии коленного сустава. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. Катамнестические обследование 41 пациента через 9−10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской области.

В ходе исследования были использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестический, инструментальный, функциональный, морфологический, статистический, методы эксперимента и моделирования, метод выкопировки данных и метод экспертных оценок.

Нами было проведено построение вероятностной модели диагностического процесса, основанной на использовании процедуры A. Wald'a (1947, 1960) в модификации А. А. Генкина (1962) и Гублера (1964). Для каждого признака была рассчитана его информативность (J (xi), усл.ед.) и диагностическая ценность (ДК, усл.ед.), а также коэффициент корреляции для относительных значений по А. А. Чупрову ®, дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи. Учитывая,…

Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Деформации конечностей у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 5,2 раза чаще, чем в группе контроля (p<0,001). Доля детей с деформацией грудной клетки в основной группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (p<0,05). Для детей основной группы характерно астеническое телосложение, которое встречалось в 4,94 раза чаще чем в группе контроля (p<0,001). Более половины детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля.

По нашим данным для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны патологические изменения свода стопы: приведение переднего отдела стопы; продольное плоскостопие и поперечное плоскостопие. У детей основной группы в 4,39 раза чаще было выявлено комбинированное плоскостопие. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины детей основной группы имели вальгусную деформацию 1 пальцев. Полая стопа была выявлена у каждого десятого ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

Все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями либо проявлениями этого состояния. А значит, при локальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, мы сможем выявить и другие признаки этого синдрома. У большинства детей основной группы имелись 2−3 признака, свидетельствующие о соединительно-тканной дисплазии. Частота клинодактилии в группе детей осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 15,38 раза больше, чем в контрольной группе (p<0,001). Гипертелоризм глаз был выявлен у 12,24% пациентов, что 10,37 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно увеличение частоты других вторичных фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии: оттопыренные уши встречались 2,47 раза чаще, «санделивидная щель» в 4,05 раза чаще, нарушение прикуса в 2,79 раза чаще, а низкая линия роста волос на лбу и шее в 2,72 раза чаще, чем в группе контроля. Кожные проявления соединительно-тканной дисплазии так же преобладали у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава — пигментные пятна или очаги депигментации встречались в 4,02 раза чаще, а, стрии на коже в 3,25 раза чаще, гемм в контрольной группе.

Изменения, характерные для соединительно-тканной дисплазии, у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава были выявлены и на биохимическом уровне. Для детей с признаками осложненного течения хирургической патологии было характерно увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижение уровня металлопротеиназы I, увеличение диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширение диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа О наличии признаков соединительно-тканной дисплазии свидетельствуют и результаты рентгенологического обследования позвоночного столба. У каждого третьего ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава был выявлен подвывих С1, обусловленный родовой травмой, что в 4,77 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Нестабильность С2-С4 у детей основной группы встречалась в 6,36 раза чаще, чем в контрольной (p<0,001). В основной группе было выявлено увеличение числа детей, имевших кифозирование шейного отдела позвоночника, увеличение частоты остеохондропатии и сколиоза.

Полученные данные позволили на втором этапе исследования разработать стандартизированную экспертную систему для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка, поступающего в стационар или на амбулаторный прием.

В основе создания экспертной системы была положена вероятностная модель диагностического процесса, основанной на использовании процедуры A. Wald'a (1947, 1960) в модификации А. А. Генкина (1962) и Гублера (1964) — неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания. Для каждого признака была рассчитана его информативность и диагностическая ценность, а также коэффициент корреляции для относительных значений по А. А. Чупрову, дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи.

Среди анамнестических данных наибольшую диагностическую ценность представляет отягощение по биологическому и генеалогическому анамнезу и отягощение по социально-средовому анамнезу. К диагностически значимым факторам, следует отнести наличие антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям, выявление у ребенка наследственной отягощенности по линии отца, отягощенного акушерского анамнеза или раннего искусственного вскармливания. Высокую информативность имеет наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка.

Среди антропометрических показателей высокой информативностью обладает наличие у ребенка низкого уровня физического развития и гармоничное физическое развитие. На втором месте по значимости стоят признаки, свидетельствующие о неравномерности роста и развития ребенка: дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, макросоматический соматотип.

Отклонения нервно-психическом имеют низкую диагностическую ценность. Среди всех изученных нами заболеваний и функциональных отклонений для диагностики риска возникновения осложненного течения хирургической патологии коленного сустава наибольшее значение имеет наличие у ребенка ПМК I — II степени, нарушение осанки и патология ЦНС стоят на втором месте. Обращает на себя внимание высокая диагностическая значимость таких признаков, как наличие нарушение зрения в целом, МАРС (хорда) и миопия — являющиеся частыми проявлениями синдрома соединительно-тканной дисплазии.

По нашим данным диагностическая ценность данных объективного осмотра в разы выше, чем данных анамнеза. Наибольшую диагностическую ценность имеет наличие у ребенка клинодактилии. Почти все признаки, полученные в ходе объективного обследования ребенка имеют высокую и очень высокую информативность: продольное плоскостопие, деформация конечностей, гипермобильность суставов, поперечное плоскостопие, астеническое телосложение, комбинированное плоскостопие, наличие пигментных пятен или очагов депигментации на коже, приведение переднего отдела, патология позвоночника. Меньшая информативность характерна для локальных проявлений соединительно-тканной дисплазии, а именно для вальгусной деформация 1 пальцев и наличия «санделивидной щели» .

Остальные признаки, выявленные в ходе объективного обследования ребенка могут быть использованы только в составе общей прогностической таблицы. К ним относятся гипертелоризм глаз, наличие оттопыренных ушей, нарушение прикуса, аномалии зубов, наличие полой стопы, низкая линия роста волос на лбу и шее, стрии на коже и деформация грудной клетки.

Анализ корреляционных связей и диагностической ценности данных клинико-анамнестического и объективного обследования позволили выделить три группы диагностических факторов:

определяющие факторы — позволяют с высокой вероятностью заподозрить наличие или отсутствие риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава — критерии отнесения в данную группу — p 0,3 усл. ед, J (xi)>90 усл.ед.;

характеризующие факторы — позволяют выявить у ребенка изменения состояния здоровья, способствующие реализации определяющих факторов развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава — критерии отнесения в данную группу — 0,001.

уточняющие факторы — позволяют выявить фоновые состояния или условия окружающей среды, способные при наличии объективной предрасположенности повысить риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава — критерии отнесения в данную группу p>0,05, | r | < 0,15 усл. ед, J (xi)<25 усл.ед.

На основании предложенной группировки диагностических признаков были сформированы три диагностические таблицы и разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

В ходе дихотомической классификации были определены четыре класса пациентов: класс, А — дети с низким баллом по диагностической таблице А; класс B — дети с низким баллом по диагностической таблице В; класс C — дети с высоким баллом по диагностической таблице С; класс D — дети с низким баллом по диагностической таблице С.

Учитывая, что для первого этапа диагностического процесса важно исключить детей с не имеющих риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава мы приняли левую границу (ДЧ=0) за дискриминатор. Таким образом мы ограничили круг лиц для дальнейшего обследования классами B + C + D и детьми из класса, А с пограничными значениями.

На следующем этапе диагностической процедуры нам необходимо исключить детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс В). Для этого мы используем диагностическую таблицу с характеризующими факторами и исключаем детей с достоверно низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Следовательно, за дискриминатор нам необходимо взять левую границу ДЧ=0. В результате мы отсекаем детей с низким риском (класс В), а детей с высоким и средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, вместе с детьми, имеющими пограничные значения, оставляем для дальнейшей диагностики.

На заключительном этапе диагностической процедуры нам необходимо выделить детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Для этого мы используем диагностическую таблицу, основанную на анализе наличия/отсутствия уточняющих факторов.

Исходя из принципа гипердиагностики при построении диагностических моделей следует выделить две области — область значений, соответствующих только среднему риску осложненного течения хирургической патологии коленного сустава и область значений в которую попадают все случаи высокого риска и частично среднего риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава — это позволит не пропустить детей, нуждающихся в особом внимании. Следовательно дискриминатор должен быть смещен к левой границе, а именно к значению ДЧ = -2.

На основании разработанной нами схемы построения диагностического процесса и результатов построения дискриминаторов по каждой диагностической таблице нами был разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

При поступлении ребенка проводится клинико-анамнестические и объективное обследование ребенка с заполнением анкеты. Далее анкета обрабатывается по диагностической таблице А. Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице А, меньше 0 баллов, то ребенок исключается из дальнейшего обследования. В ином случае процесс диагностики продолжается и мы используем диагностическую таблицу В. Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице В, меньше 0 баллов, то ребенок должен быть отнесен в группу детей наблюдения — низкая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок набирает больше 0 баллов, то используется диагностическая таблица С. Если сумма баллов, набранная ребенком превышает -2 балла, то у данного ребенка диагностируется высокая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава — группа коррекции. В противном случае ребенок должен быть отнесен в группу профилактики — средняя вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

На заключительном этапе исследования нами была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей. В ее основе лежит принцип превентивной диагностики и преемственности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам.

В детской поликлинике по месту жительства, в рамках профилактических медицинских осмотров, участковый педиатр определяет наличие у ребенка риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью диагностической таблицы или с помощью разработанной нами и компьютерной программы. При выявлении риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава ребенок должен быть отнесен в диспансерную группу по осложненному течению хирургической и ортопедической патологии, ему должен быть назначен лечебно-профилактический комплекс № 1.

Лечебно-профилактический комплекс № 1 включает в себя следующие компоненты: консультация кардиолога, ультразвуковое исследование сердца, консультация невролога (по показаниям), препараты стимулирующие коллагенообразование, препараты для коррекции биоэнергетического состояния организма, препараты минеральной поддержки консультация ортопеда-травматолога с целью выявления нарушения осанки и нарушение биоархитектуры свода стопы, комплексы лечебной физкультуры общеукрепляющего действия, комплексы лечебной физкультуры, направленные на исправление осанки и походки.

При поступлении ребенка в стационар с признаками хирургической патологии коленного сустава проводится оценка риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, с помощью разработанной и зарегистрированной компьютерной программы. В зависимости от оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка нами предложены три схемы ведения больного. Для детей группы высокого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс № 2, включающий в себя следующие мероприятия: МРТ коленного сустава в I сутки, консультация кардиолога, невролога, эндокриолога и генетика (по необходимости), в день поступления (исключая острый период) фиксация свода стопы стелькой с коррекцией вальгусной деформации, ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений, ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением, назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов, электрофорез с ионами кальция и магния на 3−4 сутки с момента поступления, магнитотерапия на 2−3 неделю с момента выписки, щадящие лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.

Детям из группа среднего риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс № 3, включающий в себя следующие мероприятия: традиционная схема ведения больного (ультразвуковое исследование и рентгенографическое исследование коленного сустава), консультация кардиолога, невролога (по необходимости), назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов, магнитотерапия на 2−3 неделю с момента выписки, амбулаторное наблюдение, лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.

Для детей из группа низкого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс № 4, который предполагает традиционную схему ведения больного в том — клиническое обследование, покой и физиолечение.

Учитывая, что осложненное течение хирургической патологии коленного сустава имеет прямую корреляционную связь с признаками соединительно-тканной дисплазии у ребенка мы положили в основу медикаментозной поддерживающей терапии принципы лечения детей с соединительно-тканной дисплазией.

Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов: стимуляция коллагенообразования, минеральная поддержка проводится путем назначения органических солей магния в комбинации с магнезиофиксатором, коррекция метаболизма гликозоаминогликанов, стабилизация фосфорно-кальциевый обмена, коррекция биоэнергетического состояния организма. Все вышеперечисленные назначения проводятся только после консультации детского кардиолога и невролога.

Особое значение для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяшину В. М. (2007). Данный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего специального оборудования. Сущность метода заключается в постепенном придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической деформации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию.

Для профилактики осложненного течением хирургической патологии коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотерапевтическим отделением ГБУЗ ДОКБ г. Твери Н. А. Соловьевой разработана методика сочетанного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией. Сущность метода заключается в сочетании трех физиотерапевтических процедур: КВЧ-терапия на болевые зоны 10 дней, магнитотерапия с использованием носимого источника, электрофорез с ионами Са и Мg.

Одним из основных методов диагностики и лечения детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава является раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии коленного сустава было проведено у 40 детей. Все дети относились к основной группе обследования. Наиболее частой находкой при артроскопии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев. На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на третьем хондромаляция, причем хондромаляция 1−2 степени встречалась в 2,5 раза чаще, чем хондромаляция 3−4 степени. Раннее проведение артроскопии позволило своевременно обнаружить и устранить нарушения биомеханики и биоархитектуры коленного сустава и исключить дальнейшее повреждение суставных поверхностей.

Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведено экспериментальное сравнение эффективности разработанной нами комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей и традиционной схемы лечения. Основная группа детей была разделена на две подгруппы — экспериментальную — использовалась авторская схема лечения, и эталонную — использовалась традиционная схема лечения. Оценивалась динамика субъективных ощущений ребенка в течение всего периода лечения, и динамика восстановления двигательной функции конечности. При лечении детей по предложенной схеме наблюдалось уменьшение доли детей с выраженным болевым синдромом уже на третьи сутки. На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в эталонной подгруппе (p<0,001). В два раза быстрее, чем в эталонной подгруппе появились дети, не жалующиеся на боль. Следует отметить, что на 10 сутки с момента поступления более половины детей из экспериментальной подгруппы отмечали или отсутствие болевого синдрома или его слабую выраженность.

Восстановление объема движения в коленном суставе у детей из экспериментальной подгруппы происходило значительно быстрее. На третьи сутки в 1,5 раза уменьшилась доля детей с жалобами на значительное ограничение движения в коленном суставе. На 7 сутки доля таких была в 2,5 раза меньше, чем в эталонной группе, появились дети, не предъявляющие жалоб на нарушение движений в коленном суставе. В дальнейшем наблюдалась положительная динамика с ускоренным восстановлением двигательной функции коленного сустава. Полное восстановление двигательной функции коленного сустава у большинства больных было зафиксировано на 28 день. Для детей экспериментальной подгруппы было характерно снижение доли пациентов с жалобами на дискомфорт в области пораженного колена, как в покое, так и в движении, начал снижаться, начиная с 3-го дня с момента поступления; в то время как, в эталонной группе этот процесс начался только на 7 -10 сутки.

Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и реабилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилитации ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и амбулаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по общепринятой схеме.

Подтвердить эффективность предложенной нами методики удалось и в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Была проведена оценка качества жизни 41 пациента в возрасте 21 — 28 лет, наблюдавшихся нами 9−10 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии коленного сустава; из них 26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме. По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к среднепопуляционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам.

Таким образом, дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава достоверно отличаются от своих сверстников по клинико-анамнестическим, антропометрическим и клинико-функциональным признакам. На основании корреляционного анализа нами были выделены клинико-анамнестические, анатомо-физиологические и клинико-функциональные признаки связанные с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. На основании полученных данных были разработаны три диагностические таблицы и алгоритм их применения. Была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей является эффективной. В ходе ее реализации значительно снижается длительность и выраженность болевого синдрома в пораженном суставе, .ускоряется процесс восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка и снижается доля негативных субъективных ощущений в коленном суставе в покое и при движении. Эффективность предложенной методики подтверждается снижением усредненной месячной стоимости лечения и реабилитации ребенка по совокупности стационарного и амбулаторного компонентов.

Выводы:

• 1. Для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического анамнеза, низкий уровень физического развития, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, крайние варианты соматотипы, отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития, снижение уровня резистентности организма.
• 2. Установлено, что для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны фенотипические (клинодактилия, гипертелоризм глаз, оттопыренные уши, «санделивидная щель», изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации), стрии на коже, нарушение осанки, деформация или грудной клетки, различные варианты плоскостопия), кардиальные (пороки развития сердца, пролапс митрального клапана I степени, малые аномалии развития сердца) и висцеральные (низкий уровень резистентности организма, нарушение зрения, миопия, патология ЦНС) признаки дисплазии соединительной ткани, а так же увеличение увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижение уровня металлопротеиназы I, увеличение диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширение диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа.
• 3. Критериями диагностики высокого риска являются развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей являются: пролапс митрального клапана I — II степени (k=0,42 усл.ед.), клинодактилия (k=0,40 усл.ед.), продольное плоскостопие (k=0,40 усл.ед.), гипермобильность суставов (k=0,38 усл.ед.), поперечное плоскостопие (k=0,32 усл.ед.), астеническое телосложение (k=0,32 усл.ед.), комбинированное плоскостопие (k=0,3 усл.ед.), изменения кожи (k=0,29 усл.ед.), приведение переднего отдела (k=0,29 усл.ед.), вальгусная деформация 1 пальцев (k=0,27 усл.ед.), «санделивидная щель» (k=0,25 усл.ед.). Их информативность превышает 100 условных единиц, а диагностическая ценность составляет и более 5 единиц, что свидетельствует об их высокой значимости для диагностического процесса.
• 4. Комплексная оценка медико-социальных, клинико-анамнестических, биохимических и инструментальных данных, основанная на расчете информативности и диагностической ценности всех признаков позволяет создать формализованную экспертную систему выявления больных с риском развития осложнений при хирургическом лечении коленного сустава.
• 5. Разработанный комплекс лечения больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава позволил улучшить результаты лечения данной группы пациентов, что подтверждено улучшением их качества жизни.

Практические рекомендации

• 1. Врачам — детским хирургам и хирургам лечебно-профилактических учреждений рекомендовать использовать «Программу для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей «(заявка на выдачу свидетельства государственной регистрации программы для ЭВМ № 2 015 617 451 от 12.08.2015 авторы Иванов Ю. Н., Румянцева Г. Г., Карташев В.Н.) при поступлении детей с хирургической патологией коленного сустава. При проведении лечебно-диагностических мероприятий необходимо обратить особое внимание на детей с высоким риском развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава.
• 2. При выявлении высокого риска возникновения осложнений необходимо провести в первые сутки МРТ коленного сустава. Назначается консультация кардиолога и невролога для исключения висцеральных проявлений соединительно-тканной дисплазии, по показаниям рекомендуется провести консультацию эндокриолога и генетика. После купирования острой симптоматики проводится фиксация свода стопы стелькой с коррекцией вальгусной деформации. Таким детям показана ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений, а в дальнейшем ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением. С первых дней в стационаре ребенку назначаются органические соли магния, препараты нормализующих фосфорно-кальциевый обмен и хондропротекторы. На 3−4 сутки с момента поступления рекомендуется электрофорез с ионами Са и Мg. Начиная со второй-третьей недели с момента выписки амбулаторно назначается магнитотерапия. Рекомендуется щадящая ЛФК на нижние конечности.
• 3. При выявлении среднего риска возникновения осложнений традиционная схема ведения больного дополняется назначением органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен и хондропротекторов. По показаниями проводится консультация кардиолога, невролога. Рекомендуется провести амбулаторное физиолечение после выписки. Желательно назначить комплекс ЛФК, направленный на укрепления мышц нижних конечностей.
• 4. При лечении детей с хирургической патологией коленного сустава рекомендовать способ сочетанного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией заключается в том, что при больному в первые сутки с момента поступления проводят МРТ и при наличии признаков повреждения элементов коленного сустава накладывают тутор, а при отсутствии повреждения ортез, на которых имеются окна для проведения раннего физиолечения, в том числе с возможностью установки аппарата с автономным источником питания.