Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения)

Актуальность проблемы. В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания (Рим, 1988) (т.н. «Римскими критериями») синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием. СРК является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре гастроэнтерологической патологии и встречается, по разным данным, в 4070% от общего числа обращающихся за врачебной помощью [73, 101, 145, 156]. Существенно подчеркнуть, что этим заболеванием страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста. Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют особую клиническую и социальную значимость обсуждаемого синдрома. Проблема усугубляется тем, что на сегодняшний день отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе СРК.

Механизмы возникновения расстройств у больных СРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. В возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК ведущую роль играет изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Тем не менее, в проблеме патогенеза СРК важным аспектом остается исследование серотониновых рецепторов (5-гидроокситрипамино-вых-НТ), которые локализованы в центральной нервной системе и считаются болевыми рецепторами. Возможные причины этих нарушений многообразны: психосоматические расстройства, эндокринопатия (климакс, дисменорея, сахарный диабет), избыточная микробная обсемененность тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки [34, 44, 53, 54, 118, 210]. По мнению ряда авторов [106, 125], в патогенезе функциональных расстройств кишечника решающую роль играют, прежде всего, психоэмоциональные нарушения (у 72%), связанные с патологическим развитием личности по типу тревожно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Неадекватная реакция этих людей на стрессы и другие взаимодействия часто приводят к расстройствам регуляции функции кишечника, так как она становится органом психической дезадаптации. Однако клинические проявления психических расстройств и их взаимосвязь с функциональными нарушениями кишечного тракта еще остаются неизученными [21, 26, 27, 28, 75, 88,95,188].

Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микрофлоры толстой кишки. Способность кишечной микрофлоры вырабатывать нейротрансмиттеры, влияющие на энте-риновую систему и изменяющие тем самым секрецию и моторику кишечника, а также порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений в патогенезе СРК [81, 190]. Имеются единичные исследования, доказывающие роль микроорганизмов в развитии нарушения моторной функции кишечника при СРК [180, 181, 196, 217, 219]. Положительный терапевтический эффект препаратов-пробиотиков при СРК также подтверждает подобную точку зрения. Высказываются и достаточно обоснованные предположения о развитии у части пациентов с СРК осложнения в виде рецидивирующего бактериального сегментарного колита [117, 129, 137, 147, 167]. Тем не менее, роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме развития и прогрессирования СРК все еще не выяснена. Следовательно, разработка основных вопросов СРК остается крайне актуальной задачей и все они (начиная от этиологии, диагностики и кончая лечением) ждут решения.

В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника.

Задачи исследования:

• изучить особенности клиники и диагностики синдрома раздраженного кишечника;

• изучить особенности психосоматических расстройств при СРК;

• уточнить роль нарушения микрофлоры кишечника в механизме развития синдрома раздраженного кишечника;

• изучить особенности иммунологических и морфологических сдвигов у больных СРК;

• исследование динамики клинических, лабораторных и эндоскопических проявлений под влиянием терапии и оценка эффективности различных видов терапии.

Научная новизна. Впервые показано, что при СРК психосоматическая патология занимает важное место. У 30% больных преобладают депрессивные расстройства, у 11,9% - личностные изменения ипохондрического и у 16,4% - тревожно-фобического характера. Установлена тесная взаимосвязь между функциональными нарушениями толстой кишки и психосоматическими расстройствами.

Впервые установлено, что у больных СРК с преобладанием запоров наблюдается снижение уровня серотонина в крови, а при преобладании диареи — напротив, его повышение по сравнению со здоровыми лицами.

У больных СРК с диареей имеет место заметное нарушение иммунной системы: уменьшение Т-лимфоцитов, активизация В-системы иммунитета, что проявляется увеличением их количества и повышением содержания IgG в крови.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач синдрома раздраженного кишечника связанных функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Республиканской клинической больнице им. A.M. Дьякова. Материалы исследования включены в программу практических занятий по внутренним болезням для студентов Таджикского государственного медицинского универститета им. Абуали ибн Сино, в программу практических и лекционных занятий Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы и научные публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию акад. Х. Х. Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 8-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2002). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения выносимые на защиту:

1. Установлены особенности клинических проявлений СРК в зависимости от психосоматических нарушений. У больных СРК депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискенезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. У больных СРК с ипохондрическим развитием обнаруживаются преимущественно болевой синдром с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

2. Визуально эндоскопическое исследование слизистой оболочки толстой кишки не всегда достоверно устанавливает воспалительные изменения со стороны кишечника.

3. СРК с проявлением гипомоторной дискенезии с развитием упорных запоров сопровождается значительным снижением уровня серотонина, а при гиперкинетических процессах с диареей, напротив достоверное повышение его концентрации в крови.

4. Установлено снижение активности клеточного звена иммунитета у больных СРК в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.

5. Обосновано использование диеты, обогащенной пищевыми волокнами в сочетании с антидепрессантами и прокинетиками у больных с преобладанием запоров и депрессии.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выбраны цель и задачи исследований. Он принимал непосредственное участие в проведении исследований, сборе материала.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 128 стр. компьютерного набора (шрифт — 14, интервал — 1,5), состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 рисунками и 40 таблицами. Библиография включает 227 работ, из которых 98 на русском языке и 129 на иностранных языках.

выводы.

1. В спектре психосоматической патологии больных СРК преобладают депрессивные расстройства (30%), на втором месте — личностные расстройства ипохондрического и тревожно-фобического характера (11,9% и 16,4%) соответственно). Депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторной дискенезии, с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. Транзиторные нарушения стула, протекающие иногда с запорами, а иногда с диареей больше характерны для лиц с выраженной ипохондрией.

2. При СРК визуальные эндоскопические характеристики слизистой оболочки толстой кишки значительно расходятся с результатами гистологического исследования. Воспалительные изменения со стороны кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27%) пациентов, а при гистологическом исследовании биоптатов слизистой толстой кишки они обнаруживаются у 73%о больных.

3. У больных СРК с преобладанием запоров имеет место одновременное снижение Ти В-клеток на 24% и 34% соответственно, что указывает на снижение активности клеточного звена иммунитета. При СРК, протекающего с упорной диареей, имеет место угнетение Т-системы иммунитета (уменьшение Т-х — 24%), Т-с — 27% и активизация В-системы иммунитета), что сопровождалось увеличением количества В-клеток (30%>) и содержания IgG (46%о) в крови. Степень выраженности этих изменений зависела от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.

4. У больных СРК с преобладанием запоров дисбиотические изменения микрофлоры кишечника устанавливались в 20%, а при СРК с диареей отмечен выраженный дисбактериоз кишечника в 54% случаев, что было связано с длительным применением антибиотиков.

5. Для больных СРК с преобладанием запоров характерным оказалось снижение уровня серотонина в крови (в среднем на 43%), при доминировании диареи, напротив, повышение концентрации серотонина в крови (в среднем на 53%) по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома.

6. Терапевтическое воздействие при СРК зависит от характера клинических проявлений и особенностей психосоматических нарушений. При преобладании запоров и депрессии назначение диеты, обогащенной пищевыми волокнами, важно сочетать с антидепрессантами и прокинетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Препарат дицетел эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.

2. Установленные изменения в иммунном статусе больных СРК, играющие важную патогенетическую роль в развитии заболевания и его течения, диктуют необходимость использования иммунокорригирующих препаратов.

3. У 68% больных СРК выявлен избыточный бактериальный рост (Clebciella и стафилококк) в тонком кишечнике, при этом лечение антибиотиками значительно уменьшает симптоматику заболевания. При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке эффективно применение одного из следующих препаратов: тетрациклина гидрохлорид (200 мг х 4 раза после еды) или фуразолидона (0,1 г х 3 раза в день).

4. Выбор терапевтического воздействия зависит от характера и тяжести клинических проявлений СРК и психосоматических нарушений. Больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно назначение на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, антидепресантов в сочетании прокинетиками.