Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы, к которым относится и ревматоидный артрит (РА), составляют 14−15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в Российской Федерации (73, 109). Особенно большое социальное и медицинское значение имеет РА, распространенность которого составляет до 2% численности населения. Причем, болеют РА люди преимущественно трудоспособного возраста, и около 50% больных теряют трудоспособность в течение первых пяти лет болезни. Продолжительность жизни больных РА сокращается на 8−10 лет, а экономические потери, связанные с затратами на лечение, приближаются к таковым при ишемической болезни сердца (10, 74).

Борьба с РА значительно осложняется неясностью многих ее аспектов. Весьма сложна первичная диагностика РА, так как дебют болезни нередко напоминает другие менее грозные заболевания суставов. И даже при правильной и своевременной диагностике возникают сложности в распознавании активного ревматоидного процесса, часто приобретающего хроническое субклиническое течение с нормальными параклиническими показателями, что приводит к неадекватной терапии. В то же время известно, что примерно у 10% больных РА возникают стойкие спонтанные ремиссии (48). Неизвестны этиология РА и методы профилактики. Много неясностей и в патогенезе РА, в связи с чем эффективность лечения больных РА относительно низкая и излечение больных считается весьма проблематичным. Патогенез РА представляется весьма сложным, включающим в себя разнообразные звенья: воспалительные, дистрофические, аллергические, генетические, возможно, инфекционные, иммунологические, из которых наиболее изучены последние, и на их нормализацию направлено основное лечение больных.

Участие иммунных механизмов в патогенезе РА несомненно, но в то же время используемые в лечении больных различные иммунномодули-рующие средства не достигают желаемого эффекта. Вероятно, это может быть связано с тем, что иммунологические нарушения являются не единственным патогенетическим механизмом, или иммунные нарушения являются не первопричиной, а следствием каких-то других процессов, инициирующих иммунную дисрегуляцию. Вследствие этого и иммуномодуляторы оказываются малоэффективными, так как действие их направлено не на первопричину, а на следствие. В основе нарушений координации иммунологических процессов лежат функциональные расстройства иммунокомпе-тентных клеток — лимфоцитов, метаболизм которых при РА изучен недостаточно. В то же время известно, что пуриновые метаболиты (гуанозин, инозин, аденозин и др.) принимают непосредственное участие в метаболизме лимфоцитов, их созревании, пролиферации и дифференциации и, следовательно, имеют прямое отношение к иммунорегуляторным процессам (25, 26, 47, 82, 101, 206).

Концентрации пуриновых метаболитов в лимфоцитах регулируются соответствующими ферментами пуринового цикла и по их активности представляется возможность суждения о содержании тех или иных пуриновых метаболитов в клетках крови. Поэтому изучение активности энзимов, участвующих в метаболизме пуриновых соединений и влияющих на функции лимфоцитов, их созревание, пролиферацию и дифференциацию, нам представляется довольно актуальным и перспективным направлением, способствующим выяснению еще непознанных звеньев патогенеза РА с иммунно-биохимических позиций. Исходя из этого, нами в работе были изучены у больных РА активности четырех энзимов пуринового метаболизма (ПМ): пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), 5'-нуклеотидазы (5'-НТ), ксантиноксидазы (КО) и ксантиндегидрогеназы (КДГ) в трех средах: лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови. Выбор этих ферментов был обусловлен их важной ролью в метаболизме пуринов.

Цель исследования.

Повышение качества диагностики активности патологического процесса, выявление особенностей ПМ в плазме, лимфоцитах и эритроцитах больных РА и объективизации оценки эффективности лечения больных РА с использованием показателей активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ.

Задачи исследования.

1. Изучить активность КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить активность КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в плазме, лимфоцитах и эритроцитах больных РА при поступлении на стационарное лечение, через 10−12 дней лечения и по окончании курса лечения.

3. Изучить активность КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в плазме, лимфоцитах и эритроцитах у больных РА в зависимости от степени активности ревматоидного процесса, клинико-анатомических форм, характера течения, стадии поражения суставов и степени функциональной недостаточности суставов (ФНС).

4. Оценить возможность использования энзимных показателей в диагностике минимальной активности ревматоидного процесса в сравнении с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, альфа-2-глобулины, гамма-глобулины) и иммунологическими (иммуноглобулины, ЦИК, РФ).

5. Изучить возможность использования энзимных показателей в объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

6. Изучить корреляционные связи между активностями энзимов в плазме, лимфоцитах и эритроцитах у здоровых и больных РА.

Новизна научных исследований.

Впервые у больных РА в трех средах: плазме, лизатах лимфоцитов и эритроцитов были проведены исследования активности комплекса ферментов ПМ: КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ и проведен анализ зависимости активности энзимов от степени активности ревматоидного процесса, характера течения заболевания, клинико-анатомических форм, стадии поражения суставов и степени ФНС. Доказано, что наибольшее влияние на энзимные показатели, особенно в лимфоцитах, оказывает выраженность активного ревматоидного процесса и, в меньшей степени — другие клинические особенности болезни. Показана более высокая информативность энзимных показателей в отражении минимальной активности ревматоидного процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты и др.).

Выявлены особенности энзимного профиля крови больных РА в зависимости от клинических особенностей заболевания. Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность.

Исследования активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в плазме, лизатах лимфоцитов и эритроцитов в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса и назначению адекватной терапии. В процессе лечения энзимные показатели способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии и прогнозированию ее длительности.

Внедрение в практику.

Методы определения активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в плазме, лимфоцитах и эритроцитах с целью уточнения степени активности патологического процесса у больных РА внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда и государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн». С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания, объективизации контроля эффективности проводимой терапии, выявлению минимальной активности ревматоидного процесса.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 4 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2004;2005 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета и юбилейной научной конференции ГУ НИИ КиЭР РАМН в 2005 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 242 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологическом значении ПМ и отдельных его ферментов, части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Имеется приложение на 8 страницах. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 22 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 461 источник, из которых 122 отечественных и 339 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных РА в фазе клинического обострения в плазме крови, лиза-тах лимфоцитов и эритроцитов выявлены существенные изменения активности энзимов ПМ: КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ, зависящие от клинических особенностей заболевания.

2. У больных РА с I степенью активности патологического процесса при поступлении на лечение выявлено повышение активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в плазме, ПНФ и 5'-НТ в эритроцитах, ПНФ в лимфоцитах и снижение активности КО, КДГ и 5'-НТ в лимфоцитах. Чем выше была степень активности процесса, тем ниже активность всех изученных ферментов в лимфоцитах и выше активность КО, ПНФ, 5'-НТ в плазме и эритроцитах. Между всеми степенями активности ревматоидного процесса выявлены существенные энзимные различия, способствующие их дифференциации.

3. Наиболее информативными в отражении минимальной активности ревматоидного процесса оказались энзимные показатели в лимфоцитах, где активности КДГ в 86,7%, КО — в 60% были ниже, а ПНФ — в 73,3% случаев выше уровня здоровых. У этих же больных за границы нормы показатели СОЭ и альфа-2-глобулинов выходили в 40% случаев, ЦИК, гамма-глобулины и иммуноглобулины в — в 26,7%, СРБ и сиаловые кислоты — в 33,3% случаев.

4. Выявлены существенные энзимные различия в плазме, лимфоцитах и эритроцитах между формой РА с системными поражениями и суставной формой, быстрои медленно прогрессирующими вариантами течения, некоторыми стадиями поражения суставов, но влияние этих факторов на энзимные показатели было менее выраженным, чем степени активности ревматоидного процесса. При системных поражениях и быстропрогрессирующем течении РА активность всех энзимов в лимфоцитах была ниже, а КО, ПНФ и 5'-НТ в плазме и эритроцитах выше, чем при суставной форме и медленно прогрессирующем течении.

5. В процессе лечения больных РА с I степенью в ранние сроки наиболее чувствительными к изменениям клинического состояния больных были показатели активности КДГ в лимфоцитах, а при IT-III степени через 10 дней лечения наблюдалась положительная (в случае клинического улучшения) динамика всех энзимных показателей. По окончании курса стационарного лечения отмечалась положительная динамика всех энзимных показателей. При I степени нормализация в эритроцитах наблюдалась для всех энзимов, в плазме — для КДГ и ПНФ, в лимфоцитах — для КО и КДГпри II степени нормализовалась только активность КДГ в плазмепри III — активность 5'-НТ в лимфоцитах. Индекс DAS28 также оказался информативным в контроле эффективности терапии.

6. У больных РА с I степенью в плазме выявлены прямые корреляционные связи между всеми энзимамив лимфоцитах — прямые для КО/КДГ, обратные для КДГ/ПНФв эритроцитах — прямые для КДГ/5'-НТ, ПНФ/5'-НТ, обратные для КДГ/ПНФ.

При II степени в плазме — прямые для КО/ПНФ, КО/5'-НТ, ПНФ/5'-НТв лимфоцитах — прямые между всеми энзимамив эритроцитах — прямые для КО/ПНФ, КО/5'-НТ, ПНФ/5'-НТ и обратные для КДГ/ПНФ и КДГ/5'-НТ.

При III степени — в плазме прямые для КО/ПНФ, КО/5'-НТ, ПНФ/5'-НТ, обратные для КО/КДГ, КДГ/ПНФ, КДГ/5'-НТв лимфоцитах — прямые между всеми энзимамив эритроцитах — прямые для КО/ПНФ, КО/5'-НТ, ПНФ/5'-НТ и обратные для КДГ/5'-НТ, КДГ/ПНФ, КО/КДГ.

7. Результаты корреляционного анализа между активностью ПНФ в лимфоцитах и содержанием иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК свидетельствуют о наличии между ними высокопрочных обратных связей: чем ниже активность ПНФ, тем выше содержание иммуноглобулинов и ЦИК, а также о возможности участия данного энзима в генезе иммунологических нарушений при РА.

8. Исследования активности КО, КДГ, ПНФ и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению и уточнению степени активности патологического процесса, фазы клинической ремиссии, формы, характера течения заболевания, объективизации оценки эффективности лечения, что ориентирует врача на выбор своевременной и адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Следует ориентироваться на следующие границы нормы (М±2сг) активности энзимов:

— в плазме крови (нмоль/мл/мин): КО — 2,60−3,96- КДГ — 4,49−5,93- ПНФ — 0,42−1,02- 5'-НТ — 3,36−5,80;

— в лизатах лимфоцитов (нмоль/мл/мин: 1×107 кл): КО — 14,2−27,8- КДГ — 22,5−40,7- ПНФ — 22,8−42,8- 5'-НТ —.

29.0−43,2;

— в лизатах эритроцитов (нмоль/мл/мин: 1×109 кл): КО —.

19.1−27,3- КДГ — 43,8−54,6- ПНФ — 118,5−248,9- 5'-НТ — 24,7−54,7.

2. Для выявления минимальной активности ревматоидного процесса наиболее целесообразно определять в лизатах лимфоцитов активность КО и КДГ, которые при I степени активности процесса ниже, чем у здоровых в 60% и 86,7% случаев, соответственно, а также активность ПНФ, которая в 73,3% выше уровня здоровых. Несколько менее информативно определение активности КО и ПНФ в плазме крови, уровень активности которых выше, чем у здоровых в 53,3% случаев. Определенное значение имеет и определение активности КО и 5'-НТ в лизатах эритроцитов: при I степени активность этих энзимов не выходит за границы нормы, а если имеется превышение верхних границ нормы, то это уже характерно для II-III степени активности процесса.

3. Для разграничения I и II степени активности процесса целесообразно ориентироваться на показатели активности ПНФ в лимфоцитах, которая при I степени повышена в 73,3% случаев, а при II, практически, не выходит за границы нормы или ниже ее. Если активность 5'-НТ в лимфоцитах и КО в эритроцитах при I степени всегда в пределах нормы, то при II степени активность КО в 81,6% случаев выше нормы, а 5'-НТ в 50% — ниже, чем у здоровых.

4. III степень активности процесса при РА характеризуется 100% превышением верхней границы нормы для активности КО и ПНФ в плазме, ПНФ и 5'-НТ в эритроцитах и 100% снижением активности всех энзимов в лимфоцитах и КО, КДГ в эритроцитах.

5. Для контроля эффективности терапии в ранние сроки у больных РА с I степенью активности целесообразно ориентироваться на динамику активности КДГ в лимфоцитах, а при II-III степенях все энзимные показатели во всех трех средах достаточно адекватно отражают меняющееся клиническое состояние больных.